Манипуляция Подсчет числа дыхательных движений (чдд)

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться.	Установление контакта с пациентом.
2. Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса.	Исключается возможность управ­ления дыханием.
3. Получить согласие пациента на проведение процедуры.	Обеспечиваются права пациента на информацию.
4. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности
5. Попросить пациента или помочь ему удобно лечь (сесть) в постели, чтобы видеть верхнюю часть его грудной клетки и живота (эпигастральную область).	Для уточнения (определения) типа и ритма дыхания.
6. Определить тип и ритм дыхания.	Обеспечивается точность (достоверность) подсчета ЧДД.
II. Выполнение процедуры: 7. Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, наблюдать за экскурсией грудной клетки или за движениями эпигастральной области живота пациента. Считать дыхательные движения за 1 минуту. Примечание: если не удается наблюдать экскурсию грудной клетки, то положить руки (пациента и свою) на грудную клетку (у женщин) или на эпигастральную область (у мужчин), имитируя исследование пульса (продолжая держать руку за запястье)	Определение ЧДД
8. Зафиксировать результат на бумаге и перенести данные в лист сестринского наблюдения или температурный лист.	Обеспечение контроля за состоянием органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
III. Окончание процедуры: 9. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.

Манипуляция Заполнение температурного листа

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к манипуляции. 1. Приготовить стандартный температурный лист. 2. Приготовить синий или черный карандаш (или пасту), красный карандаш (или пасту). II. Выполнение манипуляции. 3. Утреннюю температуру отметить точкой в графе «У», вечернюю – в графе «В». 4. Отметить верхнюю границу (систолического) и нижнюю границу (диастолического) артериального давления красным карандашом (или пастой). 5. В графе «У» отметить точкой результаты подсчета пульса утром, а в графе «В» результаты подсчета пульса вечером. 6. В графе «Дыхание» записать подсчет числа дыхательных движений в 1 мин.. 7. В графе «Вес» сделать отметку о данных массы тела пациента. 8. В графе «Выпито жидкости» отметить количество жидкости, поступившей в организм пациента. 9. В графе «Суточное количество мочи» отметить количество мочи, выделенное пациентом за сутки. 10. В графе «Стул» отметить знаком + данные о дефекации. 11. В графе «Ванна» отметить знаком + о проведении санитарной обработки пациенту. III. Окончание манипуляции. 4. Соединить точки утренней и вечерней температуры. 5. Соединить точки результатов подсчета пульса. 6. Красным карандашом обозначить в виде столбика АД.

Правила заполнения медицинской документации. Эффективное прочтение результатов обследования пациента. Достоверность результата. Достоверность результата. Достоверность результата. Информация для лечащего врача. Обеспечение преемственности в сестринском уходе. Информация для лечащего врача. Обеспечение преемственности в сестринском уходе. Информация для лечащего врача. Обеспечение преемственности в сестринском уходе. Информация для лечащего врача. Обеспечение преемственности в сестринском уходе. Информация для лечащего врача. Обеспечение преемственности в сестринском уходе. Получение температурной кривой. Графическое отображение результатов пульса. Эффективность заполнения медицинской документации.

КОНКРЕТНЫЙ ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В МАНИПУЛЯЦИОННОЙ ТЕХНИКЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ.

Сестринский диагноз (проблемы): кашель сухой.

Цели:

а) краткосрочная – у пациента уменьшится частота и длительность кашля к концу недели;

б) долгосрочная – отсутствие кашля к моменту выписки.

Характер сестринского вмешательства:

1. Обеспечить теплое питье, не раздражающее слизистые.

2. Обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур по назначению врача (банки, горчичники, компрессы, ножные горчичные ванны).

3. Обеспечить пациенту проведение ингаляций (масляные, эвкалиптовые, медовые и др.).

4. Обеспечить проветривание палат 3-4 раза в день.

5. Обеспечить прием противокашлевых средств по назначению врача.

Сестринский диагноз (проблемы): кашель влажный.

Цели:

а) краткосрочная – пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели;

б) долгосрочная – пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля, о способах профилактики застоя мокроты к моменту выписки.

Характер сестринского вмешательства:

1. Обеспечить прием обильного щелочного питья.

2. Обеспечить пациенту позиционный дренаж (по 20 минут 2 раза в день).

3. Обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур по назначению врача.

4. Обучить пациента дисциплине кашля, обеспечить индивидуальной плевателеьницей.

5. Обеспечить проветривание палат 4 раза в день по 20 минут, при необходимости оксигенотерапия

6. Обеспечить прием отхаркивающих средств и бронхолитиков по назначению врача.

7. Проводить визуальный осмотр мокроты ежедневно.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Назовите, когда АД достигает максимального уровня.

2. Назовите, когда АД достигает минимальной величины.

3. Назовите, какие еще факторы, кроме основных, оказывает влияние на величину АД.

4. Назовите, что такое внешнее дыхание.

5. Назовите, что такое внутреннее дыхание.

6. Назовите критерии внутреннего дыхания.

7. Назовите, какие типы дыхания различают.

8. Как правильно заносится температура в температурный лист.

9. Как правильно отмечается артериальный пульс в температурный лист.

10. Как правильно артериальное давление в температурный лист.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Максимального уровня АД достигает во время сокращения

(систолы) левого желудочка сердца.

2. Минимальной величины АД достигает во время паузы между сокращениями желудочков сердца (то есть диастолы).

3. На величину АД, кроме основных, оказывает влияние также количество циркулирующей крови, ее вязкость, колебания в брюшной и грудной полостях и многие другие факторы.

4. Внешнее дыхание – это доставка кислорода в кровь.

5. Внутреннее дыхание – перенос кислорода из крови к органам и тканям организма.

6. Критериями обеспечения внутреннего дыхания являются показатели пульса, артериального давления, а также цвет кожных покровов и слизистых (бледность, гиперемия, цианоз, желтушность).

7. Различают три типа дыхания:

1). Грудной тип - дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц.

2). Брюшной тип - дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения мышц диафрагмы и мышц брюшной стенки.

3). Смешанный тип - дыхательные движения совершаются одновременно при помощи сокращения межреберных мышц и диафрагмы.

8. Чтобы правильно нанести измерения температуры, следует помнить, что «цена» одного деления по шкале «Т⁰» температурного листа 0,2⁰С. Температура регистрируется точкой /синей или черной пастой/ утренняя - в графе «У», вечерняя – в графе «В». При последовательном соединении точек получается температурная кривая.

9. Цена деления по шкале «П» соответствует 2 колебаниям артерии в 1 мин. и отмечают графически красным карандашом.

10. Цена деления по шкале АД соответствует 5 мм рт.ст. и отмечают в температурном листе в виде столбика /верхняя граница обозначает систолическое АД, а нижняя – диастолическое АД/.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Пациент бледен, кожные покровы влажные. АД 80/40 мм рт. ст.

Дайте оценку АД.

2. Палатной медицинской сестре рекомендовано, для оценки состояния пациента, определить ему пульс и АД. При исследовании пульс 65 в 1 минуту, ритмичный, АД 145/95 мм рт. ст.

Дайте возможную характеристику пульса и АД.

3. Лицо пациента гиперемировано, кожные покровы влажные.

АД 200/120мм рт. ст., пульс 90 ударов в 1 минуту.

4. Медсестра измерила АД пациенту 1 раз и сообщила результат пациенту

Правильно ли она поступила.

5. Лицо пациента гиперемировано. Кожные покровы влажные, АД 180/100 мм рт. ст., пульс 80 в 1 минуту, ритмичный.

Дополните возможную характеристику пульса и АД.

6. При измерении АД у одного и того же пациента утром и вечером медсестра заметила разницу в показателях – утром ниже, вечером выше.

Чем это объясняется?

7. Пациент бледен, лицо с синюшным оттенком. Дыхание шумное, клокочущее, ЧДД 28 в 1 минуту, АД 210/120 мм РТ. ст., пульс 108 в 1 минуту, ритмичный.

8. Дополните возможную характеристику дыхания, пульса.

У студента, пробежавшего 100м., лицо гиперемировано, пульс и дыхание учащены.

Как называется такое дыхание?

Что послужило одышке и как она называется?

9. При заполнении температурного листа медсестра пульс отметила черной пастой.

Оцените действие медсестры.

10. Медсестра предупредила пациента, что ему необходимо произвести подсчет дыхательных движений.

Оцените действие медсестры.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Артериальная гипотензия.

2. Пульс в норме. Артериальная гипертензия.

3. Гипертензия. Тахисфигмия.

4. Нет. Необходимо измерять 3раза, за достоверный результат брать средний.

5. Артериальная гипертензия, пульс нитевидный, твердый, полный, большой.

6. Физической и психоэмоциональной нагрузкой.

7. Тахипоэ, пульс твердый, полный, большой.

8. Тахипоэ. Физическая нагрузка. Физиологическая.

9. В температурном листе пульс отмечается красным цветом.

10. Медсестра поступила неправильно. Определяя частоту дыхательных движений следует отвлечь пациента от подсчета дыхательных движений, так как пациент будет стараться дышать при этом глубже, а значит изменится качество дыхания.