Вопросы для самоконтроля

1. Охарактеризуйте механизмы теплообразования

2. Охарактеризуйте пути теплоотдачи.

3. Колебания температуры тела в течение дня.

4. Термометрия.

5. Виды термометров.

6. Основные способы измерения температуры тела.

7. Обработка, правила хранения термометров.

8. Регистрация данных измерения температуры тела.

9. Понятие о лихорадке.

10. Виды лихорадки.

11. Периоды лихорадки.

12. Возрастные особенности температуры тела.

13. Сестринская помощь в I периоде лихорадки.

14. Сестринская помощь во II периоде лихорадки.

15. Сестринская помощь в III периоде лихорадки.

16. Что такое суточный диурез.

17. Назовите цифры колебания суточного диуреза и от чего они зависят.

18. Назовите что такое водный баланс.

19. Назовите показания для определения водного баланса.

20. Назовите что такое частота пульса.

21. Назовите что такое ритм пульса.

22. Назовите что такое наполнение пульса.

23. Назовите что такое напряжение пульса.

24. Назовите что такое величина пульса.

Эталоны ответов.

1. Теплопродукция осуществляется за счет окислительных процессов в мышцах и внутренних органов. Чем выше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция.

2. Теплоотдача может осуществляться путем теплопроведения, теплоизлучения и испарения (При недостатке выработке тепла организмом, рефлекторно происходит сужение сосудов кожи и уменьшается отдача тепла. При избытке тепла наблюдается рефлекторное расширение сосудов кожи, увеличивается кровоснабжение кожи и соответственно растет отдача тепла проведением и излучением. Если этих механизмов недостаточно, резко усиливается потоотделение: испаряясь с поверхности тела, пот обеспечивает интенсивную потерю тепла организмом).

3. В норме температура тела несколько повышается после приема пищи, выполнения физической нагрузки, выраженном эмоциональном состоянии, у женщин в период беременности и менструальном периоде. Это колебание в норме составляет 0,5°С. Разница между утренней и вечерней температурой составляет в среднем 0,3 – 0,5° С.

4. Температуру тела у пациентов измеряют, как правило, 2 раза в день: утром после сна и натощак /с 7 до 9 час/, вечером после дневного отдыха, и перед ужином /с 17 до 19 час./

В отдельных случаях /по назначению врача/, температуру тела измеряют через каждые 2 – 3 часа – что называется измерением профиля температуры. Если температуру необходимо измерять чаще, то врач указывает необходимый интервал времени при назначении профиля температуры.

5. Температуру тела обычно измеряют максимальным медицинским термометром. Он имеет корпус из тонкого стекла, один конец которого занимает резервуар с ртутью, от него отходит капилляр, запаянный на другом конце. Ртуть нагревается и увеличиваясь в объеме, поднимается по капилляру вдоль которого расположена шкала термометра. Шкала рассчитана на определение температуры тела с точностью до 0,1⁰С, для чего на ней имеются соответствующие деления. Медицинским термометром можно измерять температуру тела от 34⁰С до 42⁰С. В последнее время температуру тела (особенно в детской практике) измеряют электронными термометрами.

6. Чаще всего температуру тела измеряют в подмышечной области, а у детей – иногда в паховой области. Сравнительно редко измеряют температуру в полости рта, помещая резервуар медицинского термометра под язык, а губами пациент удерживает корпус термометра, или в прямой кишке. При измерении температуры в прямой кишке резервуар термометра смазывают вазелином и вводят в анальное отверстие за внутренний сфинктер, затем сближают ягодицы, чтобы фиксировать термометр.

Температура тела в подмышечной области в норме 36 – 37⁰С, она на 0,5 – 0,8⁰С ниже температуры слизистых оболочек.

7. Для дезинфекции термометр погружают в 3% р-р хлорамина на 15 минут или в 3% р-р перекиси водорода на 80 мин. или другое дезинфицирующее средство, разрешенное к применению в данной лечебной организации. Емкость, содержащая дез.раствор должна быть из темного стекла, так как на свету раствор быстро теряет свои свойства. После дезинфекции термометр обязательно промыть под проточной водой / у пациентов наблюдаются кожные аллергические реакции на хлорамин/. Затем термометры вытирают и хранят в сухом виде в лотке, на дно которого кладут марлевую салфетку /чтобы не разбить термометр/.

8. Показания температуры регистрируются в температурном листе графическим способом, для чего слева имеются вертикальные соответствующие шкалы: «Т⁰», «П», «АД». Чтобы правильно нанести измерения температуры, следует помнить, что «цена» одного деления по шкале «Т⁰» температурного листа 0,2⁰С. Графа «День пребывания в стационаре» разделена на две половины «У» /утро/ и «В» /вечер/. Утренняя температура регистрируется точкой /синей или черной пастой/ в графе «У», вечерняя – в графе «В». При последовательном соединении точек получается температурная кривая.

9. Лихорадка – это повышение температуры тела выше 37⁰С, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные внешние и внутренние раздражители. Чаще всего такими бывают так называемые пирогенные вещества /греч. «руч» - огонь, жар и – поражающий, производящий/. Этом могут быть микробы и их токсины, сыворотки, вакцины, продукты распада собственных тканей организма при травме, внутренних кровоизлияниях, некрозах /омертвениях/, ожогах и т.д.

10. По степени подъема температуры различают:

- субфебрильную лихорадку / t не выше 38⁰С/;

- умеренную или фебрильную лихорадку /38 – 39⁰С/;

- высокую или пиретическую лихорадку /39 – 41⁰С/;

- чрезмерную, или гиперпиретическую лихорадку /выше 41⁰С/;

11. В развитии лихорадки различают три периода:

1-ый период-подъем температуры.

Теплопродукция преобладает над теплоотдачей, которая резко снижается за счет сужения сосудов кожи.

2-ой период относительного постоянства температуры.

Он может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Сосуды кожи расширяются, теплоотдача увеличивается и выравнивается с теплопродукцией. Поэтому дальнейшее повышение температуры стабилизируется.

3-ий период – снижение температуры – протекает по-разному, так как температура может падать критически, т.е. быстро с высоких цифр до низких /например с 40 до 36⁰С/, в течение часа.

В большинстве случаев температура падает литически-постепенно, что сопровождается появлением небольшой испарины на коже и слабостью. Однако после падения температуры пациент засыпает. Будить его при этом не следует.

12. У людей пожилого и старческого возраста температура тела несколько ниже (субнормальная), чем у молодых и среднего возраста. В раннем детском возрасте отмечается особая неустойчивость температуры тела с большими колебаниями в течение дня. У новорожденных, например, она достигает 37,2⁰С

13. Сестринская помощь в 1 периоде лихорадки заключается в необходимости создать покой пациенту. Уложить его в постель, укрыть теплым одеялом, положить к ногам грелку, напоить горячим чаем.

14. Во 2-ом периоде не следует тепло укрывать пациента. Давать пациенту витаминизированное прохладное питание. Периодически протирать раствором соды 1 ч.л. на стакан кипяченой воды ротовую полость, а губы смазывать любым жиром. На лоб пациента положить холодный компресс или пузырь со льдом /его желательно подвесить над головой/. Протирать кожные покровы прохладной водой с добавлением слабого раствора уксуса /1 ст.л. на 0,5 л воды/.

Установить индивидуальный пост. Следить за пульсом и общим состоянием пациента. Кормить пациента 5-6 раз в сутки небольшими порциями /диета № 13/. Уход за кожей и профилактику пролежней. Все физиологические отправления пациенты с тяжелой лихорадкой должны совершать в постели.

15. При критическом снижении температуры необходимо пациенту создать вынужденное положение: приподнять ножной конец кровати и убирать подушку из-под головы. Укрыть пациента, обложить грелками, попоить горячим крепким чаем или кофе. Вызвать врача. Приготовить для подкожного введения 10% раствор кофеин бензоата натрия или 10% раствор сульфокамфокаина. При улучшении состояния протереть пациента насухо, сменить нательное и постельное белье.

При литически-постепенном снижении температуры необходимо тщательный туалет кожи, диета №15, покой, смена нательного и постельного белья по мере необходимости, обильное витаминизированное питье, при улучшении состояния – расширения режима двигательной активности.

16. Суточным диурезом называется общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток.

17. Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагру­зок и других факторов и должен составлять 75—80% от количества выпитой жидкости. 20—25% жидкости выводится с потом, дыханием и стулом.

18. Суточный водный баланс — это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количе­ством выделенной жидкости из организма в течение су­ток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т. д. (твердые продукты питания могут содержать от 60 до 80% воды), а также объем парентерально вводимых растворов.

19. Показания: наблюдение за пациентом с отеками. Выяв­ление скрытых отеков, нарастание отеков и контроль за действием диуретических средств.

20. Частота - это число пульсовых волн в минуту. В покое у здоро­вого человека пульс 60-80 в минуту. При учащении сердечных сокра­щений (тахикардия) число пульсовых волн увеличивается, появляется частый пульс (тахисфигмия). При замедлении сердечного ритма (брадикардия) - пульс редкий (брадисфигмия).

21. Ритм - это чередование пульсовых волн через определенные интервалы времени. Если интервалы времени одинаковые - пульс рит­мичный, если интервалы времени неодинаковые - пульс неритмичный (аритмичный).

22. Наполнение - это заполненность артерий кровью. Характеризуется величиной сердечного выброса (т.е. количеством крови, которое поступает в кровяное русло). Зависит от сокра­тительной силы сердца в период систолы. Определяется объемом крови, поступившей в артерию. Пульс полный - при достаточном сердечном выбросе и достаточном объеме циркулирующей крови. Пульс пустой - при уменьшении объема циркулирующей крови, уменьшении сердечного выброса (коллапс, шок, массивное кровотечение).

23. Напряжение - это сила, с которой кровь давит на стенки сосу­дов. Определяется той силой, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию до полного исчезновения пульсовых колебаний. Напряжение пульса зависит, прежде всего, от величины систолического АД (артериального давления). При нормальном АД артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком АД артерию сжать труднее - такой пульс называется напряженным или твердым. При низком АД артерия сжимается легко - пульс мягкий.

24. Величина - определяется степенью напряжения и наполнения. Пульс хорошего напряжения и наполнения называется большим, слабого наполнения и напряжения - малым, очень слабый, едва улавливаемый - нитевидный пульс.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Выполняя манипуляцию «измерение температуры» медсестра при осмотре

подмышечной области пациента обнаружила наличие гиперемии. Протерев

насухо подмышечную область пациента, она поместила резервуар термометра в подмышечную впадину так, чтобы он полностью соприкасался с кожей.

Оцените действия медсестры?

2. Дежурная медсестра была занята с тяжелым пациентом и не провела

термометрию пациентам с 17.00 до 19.00. Она решила исправить положение и после ужина провела измерение температуры.

Как Вы оцениваете данную ситуацию?

3. Измеряя температуру тела пациенту в подмышечной области t = 37,5⁰С, а в

В прямой кишке – 38⁰С.

При каком измерении медсестра допустила ошибку?

4. При измерении температуры тела пациенту медсестра заподозрила с его

стороны симуляцию высокой температуры.

Какова тактика медсестры в дальнейшем?

5. Для дезинфекции медицинских термометров медсестра погрузила их в дезинфицирующий раствор на 15 минут. После этого она их вытерла насухо и поставила на хранение в сухой стакан.

Оцените действия медсестры?

6. Для определения суточного диуреза дежурная медсестра в 6-00 утра разбудила пациента и предложила ему помочиться в градуированную емкость для измерения суточного диуреза.

Оцените действия медсестры?

7. Палатная медсестра получила назначение врача провести пациенту измерение профиля температуры.

Как медсестра должна зарегистрировать результаты измерения?

8. У Вас в отделении находится пациент с травмой лица и верхнего плечевого

пояса.

Как тому пациенту измерить температуру?

9. Медсестра измерила пациенту температуру тела. Она равнялась 38,6⁰С.

Охарактеризуйте данную температуру?

10. У пациента вечером температура тела оказалась 37,8⁰С.

Охарактеризуйте данную температуру?

11. Ваша напарница /процедурная медсестра/ недобросовестно относится к

регистрации температуры в температурный лист. Вы это заметили. Как

поступить?

12. Пациент К 15 лет, жалуется на головные боли, ломоту в теле, рвоту.

При осмотре: температура тела 40⁰С, зев резко гиперемирован,

живот безболезнен. После приема таблеток аспирина возникла рвота.

Перечислите мероприятия и объем доврачебной помощи. Назовите способ

введения лекарственных средств такому пациенту.

13. Вы измеряете температуру тела тяжелобольному пациенту t = 39⁰С. Пациент интересуется, какая у него температура.

Ваша тактика?

14. У пациента температура тела 41⁰С, он возбужден, бредит, на щеках румянец.

В каком периоде лихорадки находится пациент?

В какой помощи он нуждается?

15. При измерении температуры Вы заподозрили, что пациент изменил показания термометра.

Ваша тактика?

16. Пациент жалуется на плохое самочувствие, «ломоту» во всем теле, головную боль, ему холодно, никак не может согреться, температура тела 40,3⁰С.

В каком периоде лихорадки находится пациента?

Какая помощь ему необходима?

17. При определении водного баланса записала в листе наблюдения количества выпитой жидкости пациентом и отметила количество выделенной мочи за сутки.

Оцените действия медсестры?

18. Пациент бледен. Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 70/20 мм рт. ст.

Как называется такой пульс.

19. Пациент без сознания. АД 70/40 мм рт. ст., пульс 48 в минуту, ритмичный, определяется на сонной артерии.

Дополните возможную характеристику пульса.

20. Палатой медсестре рекомендовано для оценки состояния пациента определить ему пульс. При исследовании пульс 65 в минуту, ритмичный, полный.

Дайте возможную характеристику пульсу.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

1.Измерить температуру при изменениях кожи в подмышечной впадине

/покраснение/ нельзя. Необходимо измерить температуру в другом месте.

2. Температура измеряется после отдыха и перед едой. Если нарушить эти

условия, то показания термометра будут иные.

3. Ошибки нет. В норме температура на коже и слизистых на 0,3 – 0,5⁰С выше на слизистых.

4. Необходимо измерить температуру тела в обеих подмышечных впадинах

одновременно в присутствии медсестры.

5. Учитывая, что хлорамин часто дает аллергические реакции, необходимо после дезинфекции градусник промыть проточной водой.

6. Медсестра поступила неправильно. Необходимо ночную порцию мочи выливать в унитаз, т.к. это вчерашняя моча.

7. Необходимо пациенту дать лист бумаги с указанием фамилии, имени, отчества, № палаты и время, когда необходимо проводить измерение температуры – через каждые 3 часа. Листок с результатами подклеивают к истории болезни.

8. Можно измерить температуру тела в ротовой полости, учитывая, что показания будут выше чем в подмышечной впадине на 0,3 – 0,5⁰С.

9. У пациента фебрильная лихорадка.

10. У пациента пиретическая или высокая лихорадка.

11. Необходимо поговорить с напарницей и попросить ее исправить свою ошибку. Если беседа не приведет к положительному результату необходимо

обратиться за помощью к старшей медсестре.

12. Пациент находится во II-ом периоде лихорадки. Необходимо пациента

уложить, создать покой, на лоб положить холодный компресс, организовать постоянное наблюдение за пациентом, вызвать врача. Такому пациенту лекарственные вещества необходимо вводить парентерально.

13. Пациенту нельзя говорить точные цифры температуры, ему необходим покой. Необходимо сказать, что температура повышена, уложить пациента и оказать ему помощь.

14.Во II-ом периоде. Охладить пациента, обильное прохладное

витаминизированное питье, индивидуальный пост, уход за слизистыми и

кожей.

15. Необходимо перемерить температуру в присутствии медсестры под обеими подмышечными впадинами.

16. В I-ом периоде. Необходимо укрыть, к ногам грелку. Напоить горячим чаем.

17. При определении водного баланса учитывается не только количество выпитой жидкости, но и поступившей в организм с продуктами питания и парентерально.

18. Нитевидный.

19. Пульс нитевидный, слабого наполнения и напряжения.

20. Пульс у пациента в норме.