диссертации / 114

61

Изменение характера стула, урчание, вздутие живота чаще отмечалось у пациентов с асцитом, явлениями СИБР, а также при обострении хронического панкреатита при экзокринной недостаточности поджелудочной железы; у части пациентов с ИО данные симптомы были связаны с развитием СБП.

Геморрагический синдром в большинстве случаев характеризовался петехиально-пятнистым (синячковым) типом кровоизлияний, проявляющимся петехиями и экхимозами на коже, возникающими чаще всего спонтанно или в местах инъекций и травм. Гематомный тип или сочетание гематомного типа с петехиальными кровоизлияниями встречались реже и характеризовались обширными кровоизлияниями в подкожную клетчатку. Гематомные кровотечения представляют особую сложность диагностики из-за возможных бессимптомных гематом с развитием оккультных кровотечений.

В I группе (ЦП+ИО) признаки геморрагического синдрома отмечены у 74

(73%) пациентов. Данный синдром характеризовался чаще всего спонтанными носовыми кровотечениями, петехиальными кровоизлияниями, особенно частыми в местах инъекций.

Во II группе (ЦП) различные проявления геморрагического синдрома были диагностированы у 53 (59%) больных с ЦП. Как и в I группе, чаще всего наблюдались петехиальные и петехиально-пятнистые кровоизлияния.

ВIII группе (ЦПlet+ИО) у 40 (97%) пациентов наблюдали различные проявления геморрагического синдрома: петехиальные и синячковые кровоизлияния, у части пациентов выявлены сложно диагностируемые гематомные кровоизлияния, требовавшие длительной специфической гемостатической терапии.

ВIV группе (ЦПlet) у 12 (85%) пациентов течение основного заболевания осложнилось различными проявлениями геморрагического синдрома петехиального и гематомного типа.

Описанное ниже клиническое наблюдение иллюстрирует различные

проявления геморрагического синдрома и сложности диагностики скрытых

коагулопатий.

62

Клиническое наблюдение №1

Больной М., 33 лет. Обратился в гастроэнтерологическое отделение ГКБ № 12 в январе 2012 г. с жалобами на общую слабость, желтушное окрашивание кожных покровов и склер, нарушение сна.

Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет регулярно по вечерам употреблял по 500 мл пива (соответствует 25 г этанола). 01.01.12 г. отметил появление желтушной окраски кожных покровов и склер. По экстренным показаниям с направительным диагнозом: острый вирусный гепатит ‒ был госпитализирован в инфекционную больницу № 3 г. Москвы. При проведении ПЦР маркеров вирусов гепатитов В и С не выявлено. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего билирубина до 201 мкмоль/л, прямого ‒ до 94 мкмоль/л, активности ферментов ‒ до 2-х норм (с преобладанием АСТ ‒ 68

МЕ/л), повышение активности ГГТП до 115 МЕ/л, ЩФ - 448 МЕ/л). Был выписан под наблюдение участкового терапевта, амбулаторно принимал эссливер, верошпирон, омез без существенного эффекта. В связи с нарастанием слабости, сохранением желтухи, появлением нарушений сна был направлен на плановую госпитализацию в отделение гастроэнтерологии и гепатологии ГКБ № 12

г. Москвы.

При осмотре: состояние средней тяжести. Уровень сознания – заторможен. ТСЧ ‒ 92 сек. Выявлены внешние «стигмы» хронического заболевания печени: телеангиэктазии, гипотрофия мышц плечевого пояса, гинекомастия, обнаружены признаки ХАИ (сетка LEGO – 9 баллов; анкета ПАСК – 9 баллов).

Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Периферических отеков нет. Над легкими дыхание везикулярное. Хрипы не выслушивались. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 16 в минуту. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС – 98 в минут. АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени (по Курлову) увеличены, преимущественно за счет правой доли, которая на 4 см. выступала из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной

63

линии, край печени закруглен, плотно-эластичный, ровный. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания ‒ отрицательный с обеих сторон.

В общем анализе крови при поступлении уровень гемоглобина, лейкоцитов был в пределах нормы. Тромбоциты ‒ 150х103/мкл, повышение СОЭ ‒ 25 мм/ч.

По результатам биохимического анализа крови: цитолитический синдром с преобладанием АСТ (до 7 норм), синдром холестаза, снижение синтетической функции печени (ПТИ – 26,3%; альбумин – 31 г/л). В общем анализе мочи изменений не обнаружено.

По данным УЗИ брюшной полости выявлены признаки портальной гипертензии: расширение воротной вены (до 15 мм) и селезеночной вены (до

11 мм), асцит, спленомегалия. При ЭГДС – варикозное расширение вен пищевода

3 ст. По данным рентгенографии органов грудной клетки – двухсторонний гидроторакс.

Клинический диагноз: цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлд-Пью (12 баллов).

Фоновое заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация (9 баллов по Сетке LEGO): атака алкогольного гепатита, холестатический вариант, дистальная полинейропатия, токсическая энцефалопатия, токсико-метаболический панкреатит стадия А (Buchler), обострение.

Осложнения основного заболевания. Портальная гипертензия: отечно-

асцитический синдром, варикозное расширение вен пищевода 3 ст.,

спленомегалия, двусторонний гидроторакс. Печеночно-клеточная недостаточность: желтуха, синдром гипокоагуляции, печеночная энцефалопатия тип С, персистирующее течение 2 ст.

Пациенту проводилась многокомпонентная терапия, включающая антисекреторные (омепразол 40 мг/сут.), диуретические препараты (верошпирон

300 мг/сут., лазикс 80 мг/сут.), а/б препараты (цефатоксим 4гр.сут.; метрогил 1000

мг/сут.; сульцеф 2гр.сут.), заместительную ферментную терапию (креон 30000

Ед/сут.), глюкокортикостероиды (преднизолон 40 мг/сут.), гептрал (400 мг/сут.),

гепа-мерц (40 мг/сут.), лактулозу (30 мл/сут.).

64

Несмотря на проводимую терапию, положительного эффекта не было получено. У пациента сохранялись и прогрессировали явления печеночно-

клеточной недостаточности, ПЭ. На коже ног, а также в местах инъекций к

7 суткам госпитализации появилась мелкоточечная (петехиальная) сыпь,

сопровождавшаяся изменениями в анализах крови. В общем анализе крови отмечено нарастание лейкоцитоза ‒ с 12,4х103/мкл до 25х10х3/мкл, снижение уровня гемоглобина ‒ с 142 г/л до 111 г/л (табл. 5).

Таблица 5. Динамика показателей общего анализа крови у пациента М.

Выявлены изменения коагулографических показателей (табл. 6): снижение уровня ПТИ; удлинение тромбинового времени (ТВ), повышение уровня D-

димеров (табл. 6).

Таблица 6. Динамика биохимических показателей

65

Учитывая нарастание лейкоцитоза, повышение уровня D-димеров,

прогрессивное снижение ПТИ, удлинение ТВ, а также прогрессирование ПЭ и появление геморрагического синдрома, пациенту проводилось обследование,

направленное на поиск очага инфекции. Проведено исследование АЖ, при цитологическом исследовании обнаружено содержание ПЯЛ в АЖ > 250 клеток в

1 мм3. Роста микроорганизмов при бактериологическом исследовании не получено. Клиническая ситуация расценена как культуронегативный нейтрофильный СБП. Были внесены изменения в курс антибактериальной терапии, а учитывая нарастание геморрагического синдрома, проведено переливание свежезамороженной плазмы.

Несмотря на проводимую терапию, 17.02.12 отмечено резкое ухудшение состояния пациента, характеризовавшееся потерей сознания, гипотонией,

нарастанием тахикардии. Проводились реанимационные мероприятия без эффекта. По результатам секционного исследования смерть пациента М.

наступила вследствие декомпенсации цирроза печени (микронодулярного ‒ по данным морфологического заключения), а также от массивного кровотечения с образованием гематомы в межфасциальном пространстве малого таза.

Таким образом, данное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует сложности диагностики скрытых коагулопатий у пациентов с ЦП, а также необходимость проведения всестороннего обследования с целью исключения возможных источников ИО у больного с нарастанием уровня лейкоцитов крови.

У пациентов с декомпенсированным ЦП геморрагический синдром может характеризоваться различными клиническими проявлениями и, вероятно, связан не только с нарушением синтетической функции печени и гиперспленизмом

(тромбоцитопения), но и может косвенно указывать на развитие ИО и являться одним из проявлений ДВС-синдрома на фоне инфекции и СВР.

При развитии отечно-асцитического синдрома пациенты предъявляли жалобы на увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, чувство нехватки воздуха, одышку при минимальной физической нагрузке, тяжесть в животе. В нашем исследовании различные проявления отечно-асцитического

66

синдрома выявлены у 209 (84%) обследованных пациентов с ЦП и, как правило,

свидетельствовали о декомпенсации ЦП. В I группе у 94 (92%) пациентов обнаружены признаки отечно-асцитического синдрома. У части этих пациентов имелся асцит, резистентный к проводимой диуретической терапии (n=12;11,7%).

Во II группе частота развития асцита несколько ниже (n=60; 66%) в

сравнении с показателями пациентов с ЦП и наличием ИО. Среди больных II

группы не было отмечено развития резистентного асцита.

В III группе у 39 (95%) больных течение ЦП сопровождалось отечно-

асцитическим синдромом, у 9 (22%) пациентов этой группы развился резистентный к проводимой терапии асцит, что значительно усложняло течение основного заболевания.

Среди пациентов IV группы у 14 (93,3%) больных также выявлен отечно-

асцитический синдром.

У 18 (8,6%) пациентов с выраженным отечно-асцитическим синдромом при отсутствии воспалительных заболеваний бронхо-легочной системы диагностирован ГПС. При осмотре пациентов отмечался цианоз, одышка. У части больных развитие ГПС сопровождалось поверхностным дыханием и усилением одышки при переходе из горизонтального положения в вертикальное или в позу сидя (платипноэ). Также у всех пациентов с клиническими признаками ГПС при исследовании оксигенации крови наблюдалось снижение насыщения крови кислородом (SpO2< 92%). Признаки ГПС были выявлены у пациентов в группах с ИО (хронический пиелонефрит). Так, в I группе у 10 (9,8%) пациентов с ЦП и инфекцией зафиксированы клинические признаки ГПС, в III группе ‒ у 7 (17,1%)

больных, и лишь у 1 (6,7%) из пациентов IV группы, во II группе клинических проявлений ГСП не выявлено.

Течение ЦП осложнилось развитием ГРС у 55 (22%) пациентов с ЦП.

Клиническая картина характеризовалась снижением диуреза, нарастанием содержания креатинина, снижением уровня натрия сыворотки крови.

Так, в I группе (ЦП+ИО) развитие ГРС зафиксировано у 23 (22%) пациентов с ЦП, во II группе (ЦП) у 5 (5,5%) больных, что значительно ниже, чем в группе с

67

инфекцией; в III группе (ЦПlet+ИО) ‒ у 17 (41%) больных, в IV группе (ЦПlet) ‒ у 10 больных (71%).

Таким образом, обращает внимание преобладание пациентов с ГРС в группах с летальным исходом и/или ИО.

Болевой синдром в I группе (ЦП+ИО) диагностирован у 38 (37%) больных.

У большинства пациентов этой группы диагностировано обострение хронического токсико-метаболического панкреатита.

Во II группе (ЦП) у 18 (20%) пациентов отмечены проявления болевого синдрома, которые явились следствием как обострения хронического панкреатита, так функциональных нарушений желчевыводящих путей.

В III группе (ЦПlet+ИО) частота болевого синдрома была выше (у 37;90% пациентов), чем у больных первых двух групп. Чаще всего боли в животе были связаны как с обострением хронического панкреатита, так и ‒ у 4 (10,8%) ‒ с

явлениями СБП, однако активно пациенты жалоб на боли в животе не предъявляли.

В IV группе (ЦПlet) у 9 (64%) больных частота болевого синдрома была несколько ниже, чем в группе пациентов с инфекцией.

Желтушность кожных покровов и склер при осмотре наблюдалась достаточно часто. Так, в I группе у 77 (76%) пациентов отмечена желтушность кожи и склер, при этом у 21 (27%) из них желтуха сопровождалась кожным зудом. Во II группе желтуха диагностирована у 48 (53%) больных, что несколько реже, чем в группе с инфекцией. В III группе у 39 (95%) больных и в IV группе у

14 (100%) пациентов течение ЦП осложнилось развитием желтухи.

Для выявления статистических закономерностей проведен анализ клинических данных среди пациентов всех групп (табл. 7) (стр.68).

69

При сравнении пациентов II и III групп статистически значимые различия выявлены в отношении геморрагического, болевого синдромов, а также желтухи;

отмечается более частое развитие данных синдромов в группе с инфекцией и летальным исходом.

В IV группе, в отличие от II группы видно, что в группе пациентов с летальным исходом достоверно более часто диагностировались геморрагический и болевой синдромы, желтуха, а также в большем проценте случаев выявлялись отечно-асцитический синдром. Данные результаты свидетельствуют о нарастании геморрагического синдрома и желтухи не только при наличии инфекционного процесса, но также и при декомпенсации ЦП.

При сравнении пациентов III и IV групп с летальным исходом установлены достоверное увеличение частоты болевого синдрома.

Анализируя вышеизложенные результаты, следует подчеркнуть, что у пациентов с ЦП усиление геморрагического синдрома, желтухи могут свидетельствовать о присоединении инфекционного процесса.

Синдром интоксикации у пациентов с ЦП чаще всего проявляется гипертермией, тахикардией, увеличением ЧД, гипотонией. У 12 (11,7%)

пациентов I группы (ЦП+ИО) наблюдалось повышение температуры тела при развитии инфекционного процесса, при этом у 2 (1,9%) отмечен гектический характер температурной кривой, в остальных случаях температура тела повышалась до субфебрильных цифр и носила постоянный характер.

Во II группе (ЦП) повышение температуры тела выявлено только у одного пациента и было обусловлено явлениями ОАГ. В III группе (ЦПlet+ИО) у 14 (34,1%) зафиксирована лихорадка, у 5 (12,1%) пациентов ‒ гектическое повышение температуры до 38,5 С-38,9 ºС, у 9 (21,9%) температура носила волнообразный характер и повышение выше 37,5 С-37,9 С не отмечено. В IV

группе (ЦПlet) у 3 (20%) пациентов с ЦП отмечено повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

У обследованных пациентов зафиксированы следующие гемодинамические изменения. У пациентов I группы (ЦП+ИО) тахикардия выявлена у всех

70

пациентов (n=100) (МЕ=98 ударов в мин.), тахипноэ ‒ у 100 (99%) пациентов с ЦП и инфекцией (МЕ=20 дыхания в минуту), гипотония ‒ у 90 (89%) больных

(МЕ=100 и 60 мм рт.ст).

Во II группе (ЦП) у большинства пациентов отмечено наличие тахикардии ‒ у 70 (77,7%), МЕ составила 96 уд. в мин., тахипноэ зафиксировано у 67 (74,4%)

пациентов (МЕ=20 дых. в мин.), гипотония ‒ у 52 (57,7%) больных (МЕ=115 и 70 мм рт.ст). В III (ЦПlet+ИО) и IV (ЦПlet) группах гемодинамические нарушения различной степени выраженности выявлены у всех пациентов (табл.9).

Таблица 9. Синдром интоксикации у обследованных пациентов

При проведении статистического анализа между пациентами I и II групп статистически достоверное повышение температуры тела выявлено у пациентов в группе с инфекцией, приэтом достоверных различий в изменении гемодинамических показателей в сравниваемых группах не получено.

При сравнении пациентов I и III групп отмечено достоверное и более частое повышение температуры у пациентов III группы, что может быть объяснено тяжестью инфекционного процесса среди пациентов данной группы.

При сравнении пациентов I и IV групп статистически значимых закономерностей не выявлено (табл. 10) (стр 71).