диссертации / 114

201

Из особенностей течения данной инфекции следует отметить отсутствие выраженной гипертермический реакции: только у одного больного из 6

выявлено повышение температуры тела до 38,5º С. У всех 6 пациентов ИЭ сочетался, как минимум, еще с одним очагом инфекции: у 4 больных с пиелонефритом, а у 2 больных с пневмонией. Обращает на себя внимание то,

что у 4 больных с ИЭ течение заболевания осложнилось развитием сепсиса с явлениями ПОН, и, в отличие от больных с другими очагами инфекции, у этих пациентов при присоединении ИЭ чаще встречался геморрагический синдром с постепенным прогрессированием ‒ у 5 больных из 6. Также у всех больных с данной инфекцией были значительно выражены явления ПЭ, соответствующие

3-й степени; у 5 больных по мере прогрессирования заболевания была диагностирована печеночная кома.

При интерпретации показателей общего анализа крови надо обратить внимание на то, что при присоединении ИЭ наблюдалось нарастание лейкоцитоза >20x103мкл с токсической зернистостью нейтрофилов, что свидетельствует о тяжести инфекционного процесса. В биохимическом анализе крови отмечено наличие азотемии, выраженная синтетическая недостаточность функции печени, а также высокая активность маркеров воспаления (повышение

D-димеров, СРБ).

Проведя ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ЦП и ИЭ,

мы должны констатировать, что интерпретация результатов аускультации тонов сердца в пользу ИЭ была затруднена из-за наличия тахикардии, анемии с изменением аускультативной картины в клапанном аппарате сердца.

У 5 больных был выявлен рост условно-патогенных бактерий (Klebsiella pneumonia). Кl. pneumonia относится к грамотрицательным факультативно-

анаэробным бактериям, входит в состав нормальной микрофлоры кишечника,

кожи, ротовой полости человека. Данная бактерия является одной из причин развития нозокомиальных инфекций. У одного больного наблюдался рост

Ent. faecalis и staphylococcus aureus. По данным литературы, наиболее часто ИЭ

202

бывает ассоциирован с грамположительной флорой (стафилококки,

стрептококки) [149]. Однако в нашем исследовании превалировали пациенты с грамотрицательной флорой, следовательно, можно предполагать, что ИЭ явился следствием БТ у иммунокомпрометированных больных с ЦП.

У всех пациентов с ИЭ отмечена резистентность к самым распространенным а/б препаратам и, как в предыдущих исследованиях,

выявлена чувствительность к препаратам группы резерва (имипенем, меронем,

ванкомицин).

Таким образом, у большинства пациентов с ЦП и инфекционным процессом в нашем исследовании выявлена резистентность к основным группам а/б препаратов, применяемым в клинической практике для лечения этой группы больных. Данная ситуация, по-видимому, обусловлена частым профилактическим применением цефалоспоринов и фторхинолонов с целью исключения развития возможных инфекций у пациентов с ЦП. В нашем исследовании у 149 больных в анамнезе имелись указания на применение а/б

групп фторхинолонов и цефалоспоринов, что впоследствии, вероятнее всего, и

способствовало формированию антибиотикорезистентности.

Также к редко встречающимся инфекциям, выявленным в нашем исследовании, относится рожистое воспаление (у 3 пациентов I группы). В двух случаях была диагностирована эритематозно-буллезная форма рожистого воспаления, у одной больной – эритематозная форма рожи с поражением кожного покровов передней брюшной стенки. У одного больного была диагностирована гангрена мошонки, что потребовало перевода пациента в специализированный стационар. У одной больной – периостальный абсцесс нижней челюсти. Данные гнойные инфекции сопровождались гектический лихорадкой, выраженным лейкоцитозом, азотемией, нарастанием цитологического синдрома и холестаза, снижением белково-синтетической функции печени, развитием СРВ и ПОН.

203

Согласно данным литературы, СВР развивается в организме в ответ на большинство критических ситуаций как инфекционной, так и неинфекционной природы [79-82]. При диагностике ИО у больных с ЦП трудности вызывает не только интерпретация клинико‒лабораторной картины, но и диагностика критериев СВР. Нами предложено в качестве дополнительных критериев СВР у больных с ЦП использовать нарастание ПЭ, признаки ДВС-синдрома. ДВС-

синдром у больных с ЦП проявляется прогрессивным нарушением свёртывающей и противосвертывающей системы крови (снижением уровня ПТИ, протеина С, антитромбина III), а также визуальными проявлениями

(нарастание геморрагического синдрома).

Таким образом, у больных с ЦП ведущей в диагностике ИО является оценка степени ПЭ и клинических признаков ДВС-синдрома. Однако данные показатели только в совокупности с критериями СВР, раработанными…., дают основания с большей вероятностью предполагать развитие у пациента с ЦП СВР.

Диагностика сепсиса у обследованных пациентов тоже имела свою специфику. У 6 из обследованных 148 больных с инфекцией выявлен сепсис (2

больных в I группе и 4 больных в III группе). Из особенностей течения сепсиса у 3 пациентов с ЦП следует отметить: внезапное возникновение лихорадки,

озноба и тахикардии, тахипноэ, нарушение сознания или гипотензию. У других

3 пациентов имело место постепенное развитие ЦП и симптомы интоксикации были выражены незначительно.

Как наиболее ранние симптомы септической реакции нами были определены: появление дезориентации пациентов, нарастание ПЭ, развитие или прогрессирование геморрагического синдром. У всех больных диагностированы артериальная гипотензия и ДВС-синдром. Кроме того, у

2 больных было отмечено развитие сепсис-индуцированной гипергликемии, а у

4 больных – гипогликемии.

204

В лабораторных показателях зафиксирован лейкоцитоз >20х103 мкл с развитием лейкемоидноподобных реакций, нарастание азотемии,

прогрессивное снижение синтетической функции печени, отсутствие положительной динамики снижения уровня D-димеров и СРБ.

Клиническая картина у больных с сепсисом характеризовалась появлением и нарастанием ПОН с вовлечением в патологический процесс почек, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, развитием инфекционно-

токсического шока. Со стороны сердечно-сосудистой системы это проявлялось острой сердечной недостаточностью: гипотония, тахикардия, централизация кровообращения со снижением периферического кровообращения. Со стороны дыхательной системы ‒ развитием респираторного дисстресс-сидрома взрослых, тахипноэ, снижением оксигенации крови. Почечная дисфункция характеризовалась развитием преренальной острой почечной недостаточности.

Все вышеописанные ухудшения состояния пациента требовали проведения комплекса мер интенсивной терапии. Данные пациенты наблюдались и велись в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации, совместно с врачами‒реаниматологами.

Для оценки прогноза заболевания использовались: индекс Меддрей и коэффициент MELD, а также коэффициент MELDNa. Результаты проведённых обследований показали, что индекс Меддрей был достоверно выше в группах с инфекцией, при этом статистически значимые изменения отмечены в отношении пациентов с инфекционным процессом и летальным исходом.

Анализируя вышеизложенные данные, мы можем сделать вывод, что коэффициент MELD следует расценивать как достоверный прогностический фактор возможного летального исхода у больных с ЦП и как предиктор

«утяжеления» состояния пациента при наличии инфекционного процесса, даже при относительно благоприятном прогнозе основного заболевания.

Коэффициент MELDNa также можно использовать как достоверный прогностический фактор возможного летального исхода у больных с ЦП. При

205

этом обращает на себя внимание то, что повышение уровня MELDNa, у

обследованных больных было несколько выше значения уровня MELD.

206

ВЫВОДЫ

1. Частота выявленных инфекционных осложнений у пациентов с циррозом печени различной этиологии класса В-С по С-Р составила 57,6%. У пациентов с ЦП спектр ИО, главным образом, складывался из инфекций мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит – 67%), заболеваний бронхолегочной системы (пневмонии – 27%) и спонтанного бактериального перитонита (10,1%).

Инфекции мягких тканей, инфекционный эндокардит и сепсис у обследованных пациентов выявлялись несколько чаще (3,4%). Частота обнаружения сочетанных инфекций составила 10 % (n=15).

2. Начальные проявления инфекционных осложнений у больных ЦП нередко маскировались симптоматикой осложнений цирроза печени – печеночной энцефалопатией, отечно-асцитическим и геморрагическим синдромами, а клиническая картина отличалась апирогенией, латентным течением.

3. Наиболее часто внебольничные ИО у больных циррозом печени ассоциированы с грамотрицательной флорой (89,3%), а при развитии нозокомиальных инфекций - с условно-патогенными микроорганизмами (69,%)

и грибковой флорой (17%).

4. Прогностическая ценность наиболее часто применяемых в клинической практике маркеров воспаления у больных ЦП не высока, прежде всего,

вследствие нарушения белково-синтетической функции печени. Нарастание уровня СРБ и D-димеров, а также отсутствие положительной динамики на фоне проводимой терапии могут являться предикторами инфекции и/или летального исхода.

5. Повышение уровня эндотоксина крови косвенно отражает наличие грамотрицательных бактерий в крови, что и нацеливает на необходимость поиска очага инфекции у больных с декомпенсацией цирроза печени.

207

6. Терапия инфекционных заболеваний у больных с декомпенсированным циррозом печени, проводимая в соответствии с международными рекомендациями (цефалоспорины III поколения,

фторхинолоны I поколения) не является эффективной в связи с частой резистентностью к ней выявленных микроорганизмов. Ранее начало этиотропной терапии с применением антибиотиками резерва и антимикотических препаратов у пациентов следует рассматривать как терапию выбора.

208

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы) у

больных с ЦП требуют углубленного обследования с целью исключения возможного инфекционного очага.

Следует обращать внимание на показатели биохимического анализа крови (повышение азотистых шлаков, отсутствие положительной динамики снижения общего и связанного билирубина, прогрессивное снижение синтетической функции печени, повышение D-димеров и СРБ), т.к. они часто являются предикторами развития инфекционного процесса у больных с ЦП.

Профилактика возможных бактериальных инфекций у больных с ЦП должна проводиться строго по показаниям при наличии лейкоцитоза, асцита,

анамнестических данных о кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка. Целесообразно назначать рифаксимин в связи воздействием на широкий спектр грамотрицательных бактерий и тропности к желудочно-

кишечному тракту.

Также с целью профилактики развития ИО пациентам с ЦП и синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) следует проводить терапию препаратами лакто– и бифидобактериий для предупреждения развития бактериальной транслокации у иммунокомпрометированных больных с явлениями вторичного иммунодефицита.

При обследовании пациентов с ЦП следует выделять группы пациентов с синдром избыточного бактериального роста в толстой и тонкой кишке, для чего в программу обследования рекомендуется включать исследование фекалий на дисбактериоз с обязательным определением чувствительности к а/б препаратам и бактериофагам, а также водородный дыхательный тест.

При диагностике инфекции у больных с ЦП до получения микробиологических результатов целесообразно назначать А/Б препараты

209

широкого спектра действия (фторхинолоны IV поколения, цефалоспорины III-

IV поколения).

С целью профилактики присоединения грибковой микрофлоры целесообразно добавлять к терапии противогрибковые препараты (флюканазол

150 мг/сутки 5-7 дней).

210

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Анохин, В.А. Патогенетическое значение эндотоксинемии и изменение активности систем антиэндотоксической защиты при ОРВИ у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук: / Анохин Владимир Алексеевич. ‒ Казань, 1994. ‒ 40 с.

2.Винницкая, Е.В. От спонтанного бактериального перитонита к сепсису / Е.В. Винницкая // Сonsilium medicum. ‒ 2010. ‒ № 8. ‒ С. 54-58.

3.Винницкая, Е.В., Осипов, Г.А., Дроздов, В.Н. и др. Диагностика спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени. / Е.В. Винницкая, Г.А. Осипов, В.Н. Дроздов и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. ‒ 2008. ‒ № 3. ‒ С. 18-24.

4.Герасименко, Н.Ф Если не примем срочных мер, то просто пропьем страну: Интервью. / Н.Ф Герасименко // Журнал «РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ» ‒ 2009. ‒ № 4. ‒ С 25-27.

5.Ивашкин, В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. / В.Т. Ивашкин. ‒ 2 изд. ‒ Москва: "М-Вести", 2005. ‒ 536 с.

6.Ивашкин, В.Т. Осложнения портальной гипертензии при циррозе печени. / В.Т. Ивашкин. // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. ‒ 2009. ‒ Т.95. ‒ № 10. ‒ С. 1088.

7.Ильченко, Л.Ю. Алкогольный гепатит: клинические особенности, диагностика и лечение. / Л.Ю. Ильченко // Лечащий врач. ‒ 2007. ‒№ 1. ‒ С. 24-29.

8.Коваленко, А.Л. , Голубев, С.Ю. и др. Иммунный ответ при вирусных инфекциях: Руководство для врачей. / А.Л. Коваленко, С.Ю. Голубев и др.; под ред. Ф.И. Ершова, М.Г. Романцова. – Калининград: КГУ, 1998. – 67 с.

9.Ищенко, Л.А. Течение пневмонии у больных, страдающих алкоголизмом. / Л.А. Ищенко // Новые технические решения в диагностике и лечении эндокринной системы: Сб. статей. ‒ М., 1980. ‒ С. 119-120.

10.Ковальчук, Л.В., Хорева, М.В., Варивода, А.С., Кондратенко, И.В., Грачева, Л.А., Константинова, У.В., Бологов, А.А., Юдин, А.А. Рецепторы врожденного иммунитета: подходы к количественной и функциональной оценке TOLL-подобных рецепторов человека. / Л.В. Ковальчук, М.В. Хорева, А.С. Варивода, И.В. Кондратенко, Л.А. Грачева, У.В. Константинова, А.А. Бологов, А.А Юдин // Иммунопатология и клиническая иммунология. ‒ 2008. ‒ С. 223-227.

11.Козлов, В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. / В.К. Козлов. ‒ СПб.: Диалект, 2006. ‒

304 с.