диссертации / 114

181

зафиксировано во всех сравниваемых группах (рис.20). К 21-24 суткам госпитализации сохраняются те же закономерности, что и при поступлении в стационар, а именно достоверно более высокие значения индекса Меддрей у пациентов с неблагоприятным прогнозом заболевания по сравнению с выжившими пациентами без инфекции (II группа) (рис.20).

Рис. 20. Индекс Меддрей у обследованных.

*Р1 – сравнение II и III группы на 3-4 сутки госпитализации = 0,000

Р2 - сравнение II и III группы на 21-24 сутки госпитализации = 0,001 Р3 - сравнение II и IV группы на 3-4 сутки госпитализации = 0,000 P4 - сравнение II и IV группы на 21-24 сутки госпитализации= 0,000

Среди пациентов с летальным исходом (III и IV группа), как уже было сказано раньше, уровень индекса Меддрей при поступлении в стационар был выше, чем в группах выживших пациентов, при этом достоверных различий выявлено не было. К 21-24 суткам госпитализации сохраняются высокие показатели индекса Меддрей, статистически достоверных результатов не зафиксировано.

182

Рис. 21. Индекс Меддрей у обследованных пациентов III и IV групп.

Р1 – сравнение III и IV группы на 3-4 сутки госпитализации = 0,211

Р2 - сравнение III и IV группы на 21-24 сутки госпитализации = 0,895

Таким образом, более выраженное повышение индекса Меддрей зафиксировано в группах больных с ЦП и ИО, при этом статистически значимые изменения отмечены в отношении пациентов с инфекционным процессом и летальным исходом.

7.2.2.Коэффициент MELD у обследованных пациентов с циррозом печени

При поступлении в стационар индекс MELD в I группе составил МЕ=17

(ДИ 6-39), к 21-24 суткам госпитализации значения данного показателя составили МЕ=17 (ДИ 6-42), значимых колебаний не зафиксировано. Во

II группе на 3-5 сутки госпитализации коэффициент MELD был несколько ниже, чем в группе пациентов с инфекцией ‒ МЕ=11 (ДИ=6-25), к третьей неделе госпитализации отмечено незначительное снижение данного коэффициента ‒ МЕ=9 (ДИ=6-24). В III группе пациентов с летальным исходом и инфекцией к 3-5 суткам пребывания в стационаре уровень показателя MELD

составил МЕ=18 (ДИ=6-31), что несколько выше, чем у пациентов II группы, но практически не отличается от результатов больных с инфекцией в I группе. К

третьей неделе госпитализации коэффициент MELD в III группе в среднем был равен 20 (ДИ=8-36); в отличие от групп выживших пациентов (I и II группа) в

183

данном случае наблюдалось повышение уровня данного показателя по мере прогрессирования заболевания. В IV группе пациентов с ЦП и летальным исходом, так же как и в III группе, данный показатель был выше, чем группах выживших пациентов ‒ МЕ= 20 (ДИ = 6-48). К 21-24 суткам госпитализации коэффициент MELD составил МЕ=19 (ДИ=6-52).

При проведении статистического анализа достоверных различий в повышении или снижении показателя коэффициент MELD в зависимости от суток госпитализации ни в одной группе не выявлено (рис. 22).

Рис. 22. Динамика изменений показателей коэффициента MELD у обследованных пациентов (р>0,005)

При сравнительной оценке коэффициента MELD между группами обращает на себя внимание то, что повышение данного показателя в I группе при поступлении в стационар было достоверно выше, чем группе без ИО (II группа) и

по сравнению с группами больных с летальным исходом (III и IV группы) (рис. 23).

184

Рис. 23. Коэффициент MELD у обследованных пациентов.

Р1 – сравнение I и II группы на 3-4 сутки госпитализации = 0,000 Р2 - сравнение I и II группы на 21-24 сутки госпитализации = 0,000 Р3 - сравнение I и III группы на 3-4 сутки госпитализации = 0,004 P4 - сравнение I и III группы на 21-24 сутки госпитализации = 0,006 P5 - сравнение I и IV группы на 3-4 сутки госпитализации =0,003 P6 - сравнение I и IV группы на 21-24 сутки госпитализации=0,004

К третьей неделе госпитализации в I группе коэффициент MELD

статистически достоверно был выше, чем в группе больных без инфекционного процесса (II группа). Следует отметить и то, что показатели коэффициента

MELD к 21-24 суткам госпитализации в I группе были достоверно ниже, чем группах больных с летальным исходом.

При сравнении больных без инфекционного процесса (II группа) видим,

что при поступлении в стационар коэффициент MELD у них был достоверно ниже, чем в группах больных с летальным исходом и при наличии инфекционного процесса (рис. 24).

185

Рис.24. Коэффициент MELD у обследованных пациентов II группы на 3-5 сутки госпитализации

*Р1 – сравнение II и III группы на 3-4 сутки госпитализации = 0,000

Р2 - сравнение II и III группы на 21-24 сутки госпитализации = 0,000 Р3 - сравнение II и IV группы на 3-4 сутки госпитализации = 0,000 P4 - сравнение II и IV группы на 21-24 сутки госпитализации = 0,000

К третьей неделе госпитализации сохраняются достоверно более низкие значения коэффициента MELD в II группе (рис.24).

Статистический анализ показателей пациентов с летальным исходом (III и IV

группы) показал, что к 3-5 суткам госпитализации коэффициент MELD в группе больных с летальным исходом и ИО был несколько ниже, чем среди пациентов IV

группы, при этом достоверных различий выявлено не было (рис.25) (стр 186).

186

Рис. 25. Коэффициент MELD у обследованных пациентов III и IV

групп.

*Р1 – сравнение III и IV группы на 3-4 сутки госпитализации = 0,146

Р2 - сравнение III и IV группы на 21-24 сутки госпитализации = 0,178

К третьей неделе госпитализации, несмотря на повышение уровня коэффициента MELD, также статистической достоверного повышения данного показателя не зафиксировано (табл. 47).

Таким образом, можно сделать вывод, что коэффициент MELD следует расценивать как достоверный прогностический фактор возможного летального исхода у больных с ЦП, а также как предиктор «утяжеления» состояния пациента при наличии инфекционного процесса, даже при «относительно» благоприятном прогнозе основного заболевания.

187

ГЛАВА 8.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов проведённого исследования позволяет сделать предположение, что при прогрессировании заболевания и декомпенсации печеночной функции у пациентов увеличивается риск развития инфекционного процесса различной локализации. При этом, как было отмечено выше,

диагностика и выявление ИО крайне затруднительна.

Так, при оценке состояния пациента только появление и/или прогрессирование геморрагического синдрома, выраженность желтухи и болевого синдрома достоверно чаще встречались у больных с ЦП при развитии инфекции.

Это можно объяснить особенностями развития инфекционного процесса с вовлечением в инфекционный процесс свертывающей и противосвертывающей системы крови, развитием вторичного ДВС-синдрома, активацией системы воспаления с выбросом большого количества противовоспалительных агентов, что способствует преобладанию в клинической картине вышеописанных синдромов.

Оценка гемодинамических нарушений (гипотония, тахикардия,

увеличение частоты дыхания), которые часто являются основным проявлением синдрома интоксикации в общей популяции больных с бактериальными инфекциями различной локализации, также имела ряд особенностей у обследованных больных. Как было показано в главе III, все описанные ранее гемодинамические изменения встречаются практически у каждого пациента с декомпенсированным ЦП, даже при полном отсутствии инфекционного процесса. Наличие гипотонии легко объясняется централизацией кровообращения у больных с отечно-асцитическим синдромом при декомпенсации ЦП, формированием гепатокардиального синдрома. Тахикардия может отсутствовать у больных с ЦП, учитывая часто проводимую терапию В-

блокаторами и необходимость «искусственного» уменьшения частоты

188

сердечных сокращений с целью профилактики кровотечения из вен верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Тахипноэ, так же как и гипотония,

может носить компенсаторный характер вследствие развития гепатопульмонального синдрома, выраженности отечно-асцитического синдрома на фоне декомпенсации ЦП. Таким образом, из‒за отсутствия у обследованных пациентов с ЦП статистической достоверности изменений гемодинамических показателей использование их в качестве одного из критериев диагностики СВР и возможной инфекции крайне затруднительно.

Только температурная реакция показала достоверное повышение у больных с ИО. Однако при анализе этого показателя не стоит забывать, что у пациентов с тяжелыми формами ОАГ с выраженной мезенхимально-

воспалительной реакцией лихорадка носит не инфекционный характер и обусловлена асептическими некрозами гепатоцитов с высвобождением большого количества пирогенных веществ.

Таким образом, при осмотре пациента и оценке его физикального статуса только изменение гемодинамических показателей на фоне терапии, а также нарастание визуальных признаков геморрагического синдрома и желтухи,

возникновение и прогрессирование болевого синдрома может косвенно свидетельствовать о развитии у пациента инфекции.

Изменения, выявленные при оценке физикального статуса пациента с ЦП,

требуют дальнейшей диагностики возможного очага инфекции. Применение

«рутинных» методов обследования у данных больных также связано с рядом особенностей и отличается от использования таких методов в общей группе пациентов с инфекцией.

Так, оценка воспалительных маркеров в общем анализе крови

(лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы, повышение СОЭ, снижение гемоглобина,

количества тромбоцитов) у пациентов с ЦП имеет свою специфику.

Общеизвестно, что декомпенсация ЦП приводит к развитию гиперспленизма,

сопровождающемуся угнетением трех ростков кроветворения. У больных с ЦП

189

и ИО может отсутствовать лейкоцитоз, что может стать причиной неправильной интерпретации данных изменений и поиска возможных источников бактериальной инфекции.

В нашем исследовании у больных с инфекцией (I и III группы)

лейкоцитоз был достоверно выше, чем в группе больных без ИО. Также нами выявлено, что у больных с инфекцией и летальным исходом статистически значимо был ниже уровень гемоглобина и уровень тромбоцитов. Вероятнее всего, такая двухростковая цитопения обусловлена токсическими изменениями на фоне не только основного заболевания, но и тяжести инфекционного процесса.

Таким образом, лейкоцитоз и/или сдвиг лейкоформулы влево у больных с ЦП является достоверным маркером инфекционного воспаления. Особо надо сказать о группе пациентов с ЦП с выраженным лейкоцитозом до 47х103 мкл, у

которых признаков инфекции при тщательном обследовании выявлено не было.

Лейкоцитоз >20х103 мкл часто был проявлением лейкемоидной реакции миелоидного типа, что также требовало проведения дифференциального диагноза с опухолевым поражением костного мозга по типу хронического миелолейкоза. Лейкоцитоз у данных больных был обусловлен тяжестью алкогольного гепатита и активностью мезенхимально-воспалительного синдрома. Следует отметить, что при обнаружении лейкоцитоза и/или изменении лейкоформулы все больных обследовали с целью исключения ИО.

При оценке биохимических показателей у пациентов с ЦП при поступлении в стационар и динамическом наблюдении зафиксированы достоверно более низкие значения ПТИ у пациентов с ЦП и ИО (I группа), что, вероятнее всего, обусловлено не только тяжестью основного заболевания, но и явлениями инфекционного процесса с развитием СВР и ПОН. Однако, как и в отношении показателей общего анализа крови, интерпретация изменений биохимических маркеров была крайне затруднительна и при наличии инфекции, и при ее отсутствии. Это хорошо видно на основании данных больных c летальным исходом (III и IV группы): так, в обеих

190

группах были выявлены выраженные нарушения белково-синтетической функции печени, синдром цитолиза, холестаза. Надо сказать, что значимой положительной динамики улучшения биохимических показателей в обсуждаемых группах не отмечено. То есть допустимо предположить, что инфекция может утяжелять степень печеночно-клеточной недостаточности у больных с ЦП, но «правильная» интерпретация биохимических показателей не всегда возможна у данных пациентов.

При проведении межгруппового статистического анализа достоверные изменения при наличии ИО у пациентов I группы выявлены лишь только в отношении показателей азотистого обмена, уровня альбумина и ПТИ. Те же закономерности отмечены и в отношении больных с летальным исходом и ИО

(III группа). Статистический анализ данных у больных с летальным исходом без инфекционного процесса (IV группа) показал, что уровень азотемии,

цитолиз, холестаза, явления гепатоцеллюлярной недостаточности были достоверно выше, чем в I группе, и практически не отличались от результатов в

III группе. Таким образом, можно предполагать, что изменения биохимических маркеров у больных с ЦП могут быть связаны с инфекционным процессом, но у больных с неблагоприятным прогнозом являются не предиктором ухудшения состояния, а чаще всего следствием развития ПОН на фоне декомпенсации ЦП.

Анализируя показатели общего анализа мочи, мы установили, что у больных с инфекцией достоверно чаще выявлялась бактериурия, лейкоцитурия,

сопровождающаяся изменением в анализе мочи по Нечипоренко и положительными бактериологическими посевами с высоким титром микроорганизмов (>106 мкл/мл). У части пациентов без инфекционного процесса также наблюдались различные отклонения от нормы, но следует отметить, что в данном случае наблюдались корреляционные зависимости изменений в анализах, обусловленные явлениями токсической нефропатии на фоне алкогольного поражения почек, ГРС, а также транзиторной бактериурией.