диссертации / 114

41

В связи с этим представляется важным определение клинико-лабораторных проявлений инфекций у больных ЦП, усовершенствование диагностики ИО,

разработка эффективных способ этиопатогенетической терапии. Все это явилось основанием для проведения настоящего исследования.

42

ГЛАВА 2

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1.Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Сцелью оптимизации методов диагностики и лечения ИО обследовано 248 больных с ЦП алкогольной и алкогольно-вирусной этиологии.

Исследование проводилось в гастроэнтерологическом отделении городской клинической больницы № 12 г. Москвы (главный врач к.м.н. А.В. Саликов), являющейся клинической базой кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой академик РАМН, профессор Г.И. Сторожаков).

Определение уровня эндотоксина крови осуществлялось в лаборатории ФГУ ННЦ наркологии Росздрава (руководитель лаборатории академик РАМН, профессор Л.Ф. Панченко).

В рамках данной работы за 4 года (2008-2012) было обследовано 1040

пациентов с ЦП. Из них согласно критериям включения и исключения пациентов в данное исследование вошло 248 (38%) пациентов с ЦП В-С класс по Чайлд-

Пью, из них летальный исход у 56 больных (22,5%). Летальность в общей популяции больных с ЦП, находившихся на стационарном лечении, составила

10,2 %, среди включенных в исследование пациентов – 22,5 % больных.

Критерии включения пациентов в исследование:

пациенты мужского и женского пола в возрасте от 18 до 70 лет;

цирроз печени класса В или С по С-Р;

пациенты, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования:

болезни накопления (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз);

хронические заболевания печени аутоиммунного генеза;

43

онкологические заболевания, в том числе опухоли печени;

пациенты с декомпенсированными заболеваниями сердца и крупных сосудов,

легких, почек, а также эндокринными и психическими заболеваниями;

инфекционные и воспалительные заболевания кишечника;

острые хирургические состояния (острый аппендицит, кишечная непроходимость, острый и деструктивный панкреатит и др.);

наркомания, употребление алкоголя за 2 недели до госпитализации;

ВИЧ-инфекция;

лактация, беременность или неиспользование адекватных мер контрацепции женщинами детородного возраста;

отказ от участия в исследовании;

пациенты, не подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.

Вкачестве основного этиологического фактора развития ЦП у 207 (83,5%)

пациентов установлены признаки ХАИ, алкогольно-вирусная этиологии ЦП диагностирована у 41 (16,5%) (из них: в 6 (2,4%) случаях выявляли маркеры инфицирования ВГВ и в 35 (14,1%) – ВГС).

Класс печеночно-клеточной недостаточности у больных ЦП оценивали по шкале Child-Pugh (C-P). Все 248 пациентов по степени выраженности печеночно-

клеточной недостаточности относились к ЦП класса В и С по С-Р. ЦП класса В установлен у 34 (13,7%) из 248 больных, у остальных 214 (86,3%) пациентов ‒ ЦП класса С по С-Р.

Длительность заболевания с момента постановки диагноза составила 3,2±1

года (МЕ - 2 года, ДИ=95%).

Средняя продолжительность пребывания в стационаре у обследованных больных 26,6±10,6 суток (МЕ – 27 суток, ДИ=95%). Возраст больных – М=52,9±10,9 лет (от 23 до 73 лет; МЕ=54,5 лет; ДИ=95%). Распределение по полу было следующим: мужчин – 152 (61,3%), женщин – 96 (38,7%) (табл. 2).

44

Таблица 2. Распределение больных циррозом печени по полу и возрасту (n=248)

2.2. Методы исследования

Со всеми пациентами, включенными в обследование, проводился ряд

диагностических мероприятий (табл. 3) (стр. 45).

45

Таблица 3. Диагностический комплекс обследования пациентов с ЦП (n=248)

Клиническое обследование данной категории пациентов включало оценку жалоб, факторов риска развития поражения печени и данных физикального

46

обследования, на основании которых были выделены основные клинические

синдромы, такие как:

1.астенический синдром, характеризующийся слабостью, повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности;

2.болевой синдром сопровождался тяжестью и/или болью в правом подреберье, а также ноющими болями в эпигастрии или разлитыми ноющими болями в животе без четкой локализации.

При анализе жалоб и клинико-лабораторной картины отмечалась связь болевого синдрома с наличием патологии гепатобилиарной зоны

(функциональные расстройства желчного пузыря, хронический холецистит,

обострение хронического панкреатита), а также с развитием у пациента СБП;

3.диспепсический синдром включал в себя следующие симптомы: ощущение тошноты и вздутия живота, дискомфорт в эпигастрии, урчание, неустойчивый стул, снижение аппетита, сухость во рту;

4.отечно-асцитический синдром характеризовался увеличением живота в объеме, отеками нижних конечностей, чувством нехватки воздуха, одышкой при минимальной физической нагрузке, тяжестью в животе;

5.признаки ПЭ характеризовались инверсией ритма сна и бодрствования,

эмоциональной лабильностью, подавленным настроением, раздражительностью,

диагностировались на основании клинических проявлений, теста связи чисел

(ТСЧ), теста обратного счета, изменения почерка пациента. Печеночная кома и ее степень оценивалась по шкале Глазго (табл. 4) (стр. 46).

47

Таблица 4. Шкала комы Глазго

6.геморрагический синдром, сопровождающийся кровоточивостью десен,

носовыми кровотечениями, кожными кровоизлияниями преимущественно петехиально-пятнистого типа и/или мелкоточечными (петехиальными) или крупные поверхностными и безболезненными кровоизлияниями разной формы,

величины и давности.

Для выявления ХАИ использовалась анкета «постинтоксикационного алкогольного синдрома» (по Огурцову П.П., Нужному В.П., 2001 г.) и анкета физикальных признаков ХАИ ‒ «Сетка LeGo» (1976 г.) в модификации О.Б. Жаркова, П.П. Огурцова, В.С. Моисеева (2001 г.) [196].

48

2.3. Дизайн исследования

Для решения задач исследования и проведения анализа полученных результатов все больные были разделены на четыре группы. Критериями деления явились: наличие или отсутствие ИО, а также исход заболевания (рис. 2).

На рисунке 2 представлено распределение обследованных пациентов по группам.

III гр.

N=41 (17%) II гр. n=90 (36%)

IV гр. n=15 (6%)

I гр. n=102 (41%)

Рис. 2. Распределение пациентов c циррозом печени (n=248) в зависимости от наличия или отсутствия инфекционных осложнений и исхода заболевания

I группу составили 102 (41%) пациента с ЦП и ИО, во II группу вошли 90 (36%) пациентов с ЦП без инфекции, в III группу 41 (17%) человек ‒ больные с инфекцией и летальным исходом, в IV группе – 15 (6%) пациентов с летальным исходом и отсутствием инфекции. Сравнение проводилось между пациентами с инфекцией и без нее, группы I и III в данном исследовании являлись группами контроля.

Клинический анализ периферической крови с подсчетом форменных

элементов в единице объема проводился дважды, согласно протоколу исследования. При наличии клинических признаков ухудшения состояния пациента клинический анализ проводился повторно.

Анализ периферической крови выполняли на автоматизированной системе «Coulter-1200» (Франция) с применением реагентов одноименной

49

фирмы. Исследование включало определение: гемоглобина (НВ), гематокрита

(Ht), эритроцитов (RBC), лейкоцитов (WBC), тромбоцитов (PLT), лейкоцитарную формулу, оценку размеров и формы клеток крови, скорость оседания эритроцитов

(СОЭ).

Клинический анализ мочи с оценкой физико-химических характеристик мочи (цвет, прозрачность, удельный вес, рН, белок, глюкоза, билирубин,

уробилиноген, кетоновые тела, гемоглобин) и микроскопия осадка (эпителий,

эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии, соли) проводились на многофункциональном анализаторе «Labsystem-M2340» (Финляндия) с

применением соответствующих реактивов одноименной фирмы.

Исследование мочи по Нечипоренко выполняли всем пациентам для оценки количественного содержания в моче лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мл мочи при выявлении отклонений в общем анализе мочи.

Биохимическое исследование сыворотки крови

Активность аланиновой аминотрансферазы (АЛТ), аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), содержание билирубина и его фракций, общего белка с белковыми фракциями, показатели коагулограммы

(протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение

(МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),

фибриноген, тромбиновое время (ТВ), антитромбин III, протеин С, D-димеры,

липидный спектр (холестерин, триглицериды), креатинин, мочевина,

электоролиты (калий, натрий, хлор), глюкоза, С-реактивный белок (СРБ),

ревматоидный фактор (РФ) определялись по стандартной методике на многофункциональном биохимическом анализаторе «Labsystem-M2340» (Финляндия) с применением соответствующих реактивов одноименной фирмы.

Биохимическое исследование крови проводилось двукратно всем пациентам в сроки, установленные протоколом исследования, а также при изменении клинической симптоматики.

50

С помощью метода радиальной иммунодиффузии по G. Mancini в сыворотке крови определялось содержание IgA, IgM, IgG, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК).

Исследования репликации вирусов, уровня вирусной нагрузки проводились в единичных случаях, так как проведение противовирусной терапии не входило в задачи данного исследования.

Исследование уровня эндотоксина крови при помощи LAL-теста

(хромогенный тест, HBT, Голландия) проводилось двукратно: при поступлении в стационар (на 3-5 сутки) и через 3 недели (24-28 сутки) госпитализации. Принцип теста заключается в том, что бактериальные эндотоксины плазмы активируют в лизате амебоцитов комплекс ферментов, изменяющий физико-химические свойства смеси. В настоящем исследовании применялся хромогенный LAL-тест ‒ количественный метод для обнаружения грамотрицательных бактериальных эндотоксинов. Тест проводился в девяностошестилуночных планшетах при 37°С,

в микропланшетном ридере. В присутствии эндотоксина в лизате происходило расщепление хромогенного субстрата, приводившее к окрашиванию раствора.

Референсные значения эндотоксина сыворотки крови не превышали 0,1 МЕ/мл.

Уровень прокальциотонина (РСТ) определялся при помощи иммунохроматографического экспресс-теста для полуколичественного определения уровня PCT в плазме или сыворотке при развитии СВР, подозрении на сепсис и генерализованную инфекцию. Референсные значения РСТ <0.5.

Биохимическое исследование асцитической и плевральной жидкостей

осуществлялось по стандартной методике на многофункциональном биохимическом анализаторе «Labsystem-M2340» (Финляндия) с применением соответствующих реактивов одноименной фирмы для определения общего белка,

альбумина, глюкозы, амилазы, ЛДГ СРБ.

Цитологическое исследование асцитической жидкости проводилось на автоматизированной системе «Coulter-1200» (Франция) с применением реагентов одноименной фирмы, с обязательным подсчетом количества полиморфноядерных нейрофилов (ПЯЛ).