диссертации / 114

191

Как уже было сказано в 3 главе, нами с целью более точной диагностики возможного инфекционного процесса проводилось исследование биохимических маркеров воспаления (фибриноген, протеин С, D-димеры, СРБ,

ЦИК, РФ).

Согласно данным литературы, большинство исследуемых показателей являются белковыми молекулами и синтезируются в печени в ответ на воспалительные процесс инфекционной, а также неинфекционной природы.

Следовательно, у больных с нарушением синтетической функции печени, к

которым относится и ЦП, синтез маркеров воспаления будет нарушен или изменен, и интерпретация данных показателей с целью диагностики инфекции крайне затруднительна.

При проведении анализа маркеров воспаления отмечены достоверные результаты лишь в отношении уровня D-димеров и СРБ. По-видимому,

применение всех вышеописанных маркеров с целью верификации возможного инфекционного процесса у больных с ЦП нецелесообразно.

В нашем исследовании у больных с инфекцией в I группе зафиксированы достоверно более высокие показатели уровня D-димеров и СРБ при поступлении в стационар, при динамическом наблюдении отмечено снижение уровня данных маркеров, статистических закономерностей выявлено не было.

В III группе также отмечен высокий уровень D-димеров и СРБ, без значимого снижения к третьей неделе госпитализации, что можно объяснить более тяжелым течением основного заболевания у больных с летальным исходом.

Отсутствие значимой клинической динамики биохимических маркеров воспаления в данной группе к 21-24 суткам госпитализации, вероятнее всего,

обусловлено тяжестью печеночно-клеточной недостаточности и более неблагоприятными прогнозами для пациента. Следует отметить, что у пациентов без инфекции также наблюдалось повышение уровня D-димеров,

СРБ, но при этом достоверности повышения этих маркеров в исследуемых группах не зафиксировано. Межгрупповое сравнение пациентов I и II групп

192

показало, что статистически значимо уровень данных маркеров был выше при наличии ИО. А при оценке показателей у больных с ИО I и III групп у больных с летальным исходом не было замечено положительной динамики снижения уровня D-димеров и СРБ и было зафиксировано прогрессивное снижение протеина С и фибриногена, что, вероятнее всего, не только обусловлено активностью инфекционного процесса, но и явилось признаками неблагоприятного течения заболевания. В IV группе также наблюдалось повышение уровня D-димеров и СРБ, снижение протеина С. Статистически значимых закономерностей в сравниваемых группах не зафиксировано; по-

видимому, у пациентов с ЦП и с летальным исходом, даже в отсутствие ИО,

биохимические маркеры воспаления отражают не только реакцию на микробную агрессию, но и являются предикторами более тяжелого течение цирроза печени и связаны с активностью мезенхимально-воспалительного синдрома.

Таким образом, для уточнения диагноза и поиска возможного очага инфекции можно применять биохимические маркеры воспаления, а именно оценивать уровень D-димеров и СРБ. Однако следует относиться к изменению данных показателей как к дополнительному фактору, указывающему на наличие ИО,и интерпретировать полученные результаты только в соотнесенности с полным и всесторонним обследованием организма на предмет инфекции.

Нами для более тщательной диагностики ИО был использован метод

LAL-теста с целью обнаружения эндотоксина грамотрицательных бактерий в крови. При анализе данных проведенного обследования пациентов с ЦП следует обратить внимание на следующее: в I и III группе пациентов с ЦП и ИО при обнаружении инфекционного процесса отмечено стойкое и достоверное повышение уровня эндотоксина крови, при этом прослеживаются особенности в темпах повышения и снижения эндотоксина крови в зависимости от тяжести

193

ИО, а также от характера инфекционного процесса (внебольничная или назокомиальная флора).

Так, в I группе изначально повышенный уровень эндотоксина крови снизился к 21-24 суткам госпитализации. Активность инфекционного процесса в I группе сопровождалась достоверным повышением уровня лейкоцитов,

содержания D-димеров, эндотоксина крови без статистически значимых изменений остальных маркеров воспаления, что, вероятнее всего, как уже упоминалось выше, может быть обусловлено нарушением синтетической функции печени.

В III группе также отмечен достоверный рост уровня эндотоксина,

лейкоцитов и СРБ крови к 21-24 суткам госпитализации, что может быть связано с развитием более тяжелых (назокомиальных) инфекций (БЭ, СБП,

пиелонефрит).

В II группе у пациентов с ЦП и без ИО статистически достоверных повышений маркеров воспаления не выявлено.

При анализе показателей пациентов IV группы зафиксировано повышение уровня эндотоксина крови у пациентов с ЦП и без ИО,

статистически достоверных различий при этом не отмечено.

Повышение эндотоксина у пациентов с ЦП при отсутствии инфекционного процесса, вероятнее всего, может быть обусловлено бактериальной транслокацией. На это указывают положительные результаты ВДТ у больных исследуемых групп, а также признаки СИБР в анализе кала на дисбактериоз. Исходя из вышеизложенных результатов можно расценивать повышение уровня эндотоксина как достоверный маркер эндотоксинемии и возможного инфекционного процесса у пациентов с ЦП.

Для оценки степени эндогенной интоксикации нами также использован ЛИИ. При анализе данного показателя выявлено достоверное повышение уровня ЛИИ до 4 усл.ед. у пациентов I группы и до 6 усл. ед у больных

III группы. Данные изменения свидетельствуют о выраженной эндогенной

194

интоксикации, что, по-видимому, обусловлено наличием бактериальных эндотоксинов в крови. В группах без ИО было отмечено и повышение ЛИИ, но повышение было незначительное ‒ до 2 усл. ед., что соответствует легкой степени эндогенной интоксикации. Поскольку у части пациентов без ИО был отмечен также рост СРБ и эндотоксина крови, можно предположить, что данное повышение связано с явлениями БТ и наличием эндотоксина бактерий в крови.

Таким образом, анализируя все вышеизложенные данные, мы можем сделать вывод, что только оценка всех результатов обследований в совокупности может способствовать правильной диагностике ИО. Наличие у больного с ЦП лейкоцитоза, изменения лейкоформулы, стойкое повышение уровня ферментов цитолиза, нарастание желтухи, а также повышение D-

димеров и СРБ с явлениями прогрессивного снижения синтетической функции печени, сопровождающиеся высокими показателями ЛИИ и уровня эндотоксина, с наибольшей вероятностью свидетельствуют о развитии у пациента инфекционного процесса.

При анализе течения инфекции у пациентов с ЦП выявлены следующие особенности бактериальных инфекций. Так, в нашем исследовании чаще всего диагностировалось обострение мочевой инфекции: в 1 группе у 48 больных выявлены признаки обострения пиелонефрита или инфекции нижних мочевых путей, а в III группе ‒ у 19 пациентов из 41. Эти данные несколько отличаются от результатов литературы: согласно зарубежным авторам, чаще всего у пациентов с ЦП был диагностирован СБП [8-11]. Из особенностей течения данной инфекции следует отметить, что она чаще встречалась у представительниц женского пола среднего возраста. При оценке жалоб пациента специфическая клиническая картина наблюдалась лишь у 12

пациентов. Чаще всего инфекция проявлялась изолированным мочевым синдром: бактериурией, лейкоцитурией, снижением относительной плотности мочи. Наличие лихорадки было нехарактерно и зафиксировано только у

195

3 пациентов с ЦП и инфекцией. Надо отметить, что у большинства больных с инфекцией мочевых путей ухудшение состояния было обусловлено нарастанием явлений ПЭ. Эти изменения характеризовались нарушением ритма сна и бодрствования, замедлением выполнения ТСЧ и теста обратного счета,

изменением почерка.

Таким образом, у больных I и III групп обострение мочевой инфекции чаще всего являлось первичным источником инфекционного процесса, а другие ИО выявлены при проведении лечения и наблюдения за пациентом и относились к нозокомиальной группе бактериальных заболеваний. В обеих группах отмечено частое отсутствие специфических жалоб пациента,

невыраженная клиническая картина заболевания. У большинства больных ЦП нарастание ПЭ явилось единственным или первичным симптомом ИО. При этом у пациентов с летальным исходом повышение уровня лейкоцитов крови,

изменения в биохимическом анализе крови, в общем анализе мочи были более выражены, чем в группе выживших больных.

По данным микробиологического обследования наиболее часто инфекции мочевых путей были ассоциированы с грамотрицательными бактериями (E.coli; Enterobacter faecalis), что не отличается от данных литературы о частоте выявления микроорганизмов у больных с инфекцией мочевых путей в общей популяции. У части пациентов обострение пиелонефрита было обусловлено нозокомиальной флорой (синегнойная палочка, ацинетобактер), и данное обострение инфекции было связано с длительным пребыванием пациента в отделении интенсивной терапии, а также установкой мочевого катетера с целью контроля диуреза. У 11 больных, что составило 22%, выявлены ассоциации двух и более микробов, которые вызывали обострение мочевой инфекции.

Определение чувствительности бактерий к а/б препаратам в нашем исследовании свыидетельствует, что практически все грамотрицательные бактерии были резистентны к фторхинолонам I поколения (ципрофлоксацин),

цефалоспоринам III поколения (цефтриаксон, цефатоксим) и к а/б препаратам

196

пенициллинового ряда (амоксициллин). Следовательно, применение данных групп препаратов с целью профилактики развития ИО у больных с ЦП недостаточно эффективно, а в ряде случает даже губительно вследствие высокой антибиотикорезистентности к выявленным микроорганизмам. При этом почти все микроорганизмы чувствительны к а/б препаратам широкого спектра действия групп резерва (меронем, имипенем, ванкомицин и др.).

У части пациентов наблюдались признаки СВР, что требовало проведения более интенсивного лечения. Поскольку мочевые инфекции являлись самыми распространёнными, можно предположить, что это связано с явлениями портальной гипертензии, асцитом и сохранением на этом фоне мочеточниковых рефлюксов и пузырной дисфункции.

На втором месте по частоте встречаемости у обследованных больных были диагностированы заболевания бронхолегочной системы, а именно у 21

больного I группы и у 22 больных III группы. Как и диагностика вышеописанных инфекций, выявление заболеваний дыхательной системы было связано с рядом особенностей. Общеизвестно, что для патологии бронхолегочной системы характерны жалобы на явления интоксикации

(лихорадка, тахикардия), появление одышки, кашля, затруднение дыхания,

признаки дыхательной недостаточности, снижение сатурации крови и др.

Однако интерпретация данных симптомом у больных с ЦП связана с рядом особенностей. Так, у пациентов с декомпенсированным ЦП, наличием отечно-

асцитического синдрома часто диагностируются жалобы на затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, одышку, которые обусловлены нарушением биомеханики дыхания на фоне высокого стояния купола диафрагмы у больных с асцитом, гидротораксом, связанным с явлениями портальной гипертензии и белковой недостаточностью, также немаловажную роль в сложностях диагностики инфекций бронхолегочной системы играют клинические проявления ГПС. Тахикардия, тахипноэ, как уже было описано

197

выше, часто обусловлены непосредственной тяжестью ЦП, связаны с развитием системных осложнений, централизацией кровообращения.

Следует отметить, что, как и при инфекциях мочевой системы и СБП,

часто одним из первых проявлений инфекций бронхолегочной системы являлись признаки нарастания явлений ПЭ (инверсия ритма сна и бодрствования, изменения почерка, замедление при выполнении ТСЧ и ТОЧ).

Поэтому всем пациентам с подозрением на инфекционный процесс в легких в обязательном порядке проводилась рентгенография органов грудной клетки при поступлении в стационар, а также при ухудшении состояния пациента, признаках ДН, нарастании лейкоцитоза, снижении синтетической функции печени. Только у 9 больных I группы при поступлении в стационар по данным рентгенографического исследования грудной клетки выявлены инфильтративные изменения, характерные для пневмонии, а в III группе пневмоническая инфильтрация зафиксирована лишь у 4 пациентов.

Следовательно, только у 12 пациентов I группы и 18 больных III группы пневмония была диагностирована через 3 суток от момента госпитализации и относилась к нозокомиальным инфекциями.

Наряду с оценкой клинического анализа крови, биохимического анализа всем пациента при подозрении на инфекцию бронхолегочной системы проводилось исследование мокроты с оценкой цитологии, бактериологии,

посева. Выявлено, что у пациентов с инфекцией обеих групп при развитии пневмонии в мокроте в большом количестве определялись лейкоциты, а

приблизительно у половины больных, как в I, так в III группе, отмечено большое количество дегенеративных форм лейкоцитов с фрагментацией ядер,

что косвенно свидетельствовало о тяжести течения заболевания.

При проведении бактериологического исследования мокроты и бронхиальных смывов положительные посевы выделены только у 9 больных с пневмонией (Kl. pneumonia; E. Coli), у одного больного acinetobacter spp., при этом у 3 пациентов отмечалось сочетание бактериальной флоры и грибов

зафиксированы те же изменения, что и при иных локализациях инфекционного очага, а именно резистентность микроорганизмов к многочисленным а/б

препаратам широкого спектра действия различных групп, при этом чувствительность сохраняется только к а/б препаратам групп резерва.

Следует отметить, что при наличии нозокомиальной пневмонии у пациентов I группы данная инфекция сочеталась с обострением пиелонефрита ‒ у 5 пациентов. При этом, как уже было сказано выше, именно пиелонефрит являлся первичной инфекцией. У 2 пациентов при наличии и пиелонефрита, и

пневмонии течение заболевания осложнилось септических процессом,

завершившимся благополучным исходом с выпиской пациентов из стационара.

В III группе у пациентов с инфекцией и летальным исходом выявлено большее разнообразие в сочетании инфекций различной локализации: так, обострение пиелонефрита диагностировано у 6 пациентов, у 2 пациентов был обнаружен ИЭ, у одного больного – СБП, у 4 пациентов ‒ сепсис. При этом у 2 пациентов сепсис развился на фоне пневмонии и ИЭ, а у 2 других больных на фоне сочетания пиелонефрита и пневмонии. У одного больного был выявлен абсцесс селезенки.

На третьем месте по частоте встречаемости у обследованных пациентов диагностирован СБП (у 21 больного I группы и у 3пациентов III группы). Как особенность течения данной инфекции следует отметить частое отсутствие специфических жалоб: так, только у 3 больных в I группе были жалобы на боли в животе, гипертермия зафиксирована лишь у 4 пациентов в I группе; у

больных в III группе специфических жалоб, повышения температуры тела не отмечено. Часто СБП дебютировал с недостаточного ответа на диуретическую терапию, а также с усиления азотемии и снижения темпа диуреза. У всех пациентов с инфекцией выявлены выраженные изменения показателей белково-

синтетической функции печени, и если у больных I группы по мере купирования бактериальной инфекции отмечено улучшение данных

199

показателей, то в III группе больных с неблагоприятным прогнозом положительной динамики не выявлено. Следовательно, можно сделать вывод,

что при наличии выраженной лейкоцитарной реакции, прогрессивного снижения печёночной функции, отсутствии положительной динамики на фоне проводимой этиотропной терапии течение СБП у пациентов с ЦП имеет более неблагоприятный прогноз.

У всех больных обеих групп (I и III), как и при инфекциях мочевой системы, отмечены признаки усугубления ПЭ: усиление заторможенности,

сонливости, увеличение времени выполнения ТСЧ, задержки при выполнении теста обратного счета, изменения характера почерка. Как уже говорилось выше,

немотивированное нарастание ПЭ появлялось раньше, чем непосредственные проявления СБП.

Таким образом, усугубление ПЭ, появление лейкоцитоза в общем анализе крови, азотемия и ее прогрессивное нарастание у больных с ЦП и асцитом требовали дополнительного обследования и выявления возможного очага инфекции.

Всем обследованным пациентам проводилось исследование АЖ с микроскопией, цитологией, биохимическим анализом. Установлено, что у больных с СПБ достоверно чаще в биохимическом исследовании наблюдалось снижение уровня общего белка, альбумина, повышение СРБ, ЛДГ, глюкозы.

При этом у больных с инфекцией и летальным исходом данные изменения были более выраженными, чем у выживших пациентов с инфекцией.

Следует отметить, что при оценке биохимии АЖ сравнение показателей групп статистически достоверных различий не показало. Однако, учитывая клиническую картину у обследованных больных, можно предполагать, что повышение уровня СРБ в АЖ при снижении показателей общего белка и альбумина, а также повышение глюкозы являются предикторами возможного инфицирования АЖ и развития СБП.

200

При цитологическом исследовании у пациентов I и III групп наблюдалось повышение ПЯЛ > 250 мм3. Надо отметить, что только у 4 больных I группы не выявлено нарастания количества ПЯЛ, однако зафиксирован положительный результат бактериологических посевов.

При бактериологическом исследовании у 5 (26,3%) пациентов выявлен рост патогенной микрофлоры. У 2 (10,5%) пациентов E. coli и Ent. faecalis

соответственно и у 1 (5,2%) Streptococcus B-гемолитический. Как и у пациентов с инфекциями мочевой системы, преобладающая флора – грамотрицательные бактерии. Так же как и при мочевых инфекциях, отмечено наличие резистентности к а/б препаратам: к фторхинолонам I поколения,

цефалоспоринам III поколения и к а/б препаратам пенициллинового ряда

(амоксициллин). При этом почти все микроорганизмы чувствительны к а/б

препаратам широкого спектра действия групп резерва.

Особенности СБП у пациентов с ЦП: бессимптомное течение,

невыраженная клиническая картина инфекционного заболевания,

немотивированное нарастание ПЭ, развитие диуретирезистентного асцита.

На третьем месте по частоте встречаемости у обследованных пациентов были диагностированы заболевания бронхолегочной системы.

Особое внимание в нашем исследовании уделялось пациентам с редко встречающимися инфекциями. Так, среди больных с летальным исходом

III группы у 6 был обнаружен ИЭ. Как известно из литературных источников,

ИЭ является достаточно редким заболеванием при ЦП и диагностика его крайне затруднена [147]. Так, в нашем исследовании только у одного больного из 6 диагноз ИЭ был установлен прижизненно, в остальных 5 случаях при проведении аутопсии. По литературным данным, ИЭ чаще всего развивается на измененных клапанах сердца вследствие порока, атеросклеротических изменений, инвазивных манипуляций [148], однако в нашем исследовании у 4

пациентов ИЭ развился на неизмененных клапанах, и только у 2 больных в анамнезе было указание на наличие аортального порока сердца.