диссертации / 114

111

не только с инфекцией, но и с тяжестью печеночно-клеточной недостаточности

(табл. 30).

К 21-24 суткам госпитализации в IV группе показатели протеина С и фибриногена были статистически значимо ниже, чем во II группе, также отмечается достоверно более высокие значение D-димеров, СРБ в группе с летальным исходом (табл. 30) (стр 111).

Таблица 30. Сравнительная оценка биохимических маркеров воспаления у пациентов II и III группы на 21-24 сутки госпитализации

Р2 – сравнение показателей II и IV группы

При сравнении пациентов с летальным исходом (III и IV группа) при поступлении в стационар выявлено, что уровень D-димеров и СРБ был повышен в обеих группах, также был снижен уровень протеина С, при этом в группе с инфекцией данные изменения биохимических маркеров были более выражены, чем в группе с летальным исходом и без ИО. Статистически значимых закономерностей выявлено не было (табл. 31). В динамике к 21-24

суткам госпитализации положительной динамики биохимических маркеров в исследуемых группах не наблюдалось, сохранялись высокие значение D-

димеров. СРБ, а также снижение фибриногена и протеина С. Следует сказать,

что достоверности данных показателей также не отмечено (табл. 31).

112

P1 – сравнение показателей III и IV группы 3-4 сутки госпитализации

Р2 – сравнение показателей III и IV группы 21-24 сутки госпитализации

Анализируя вышеизложенные результаты, мы можем сделать вывод, что интерпретация биохимических маркеров воспаления как маркеров инфекционного процесса у пациентов с декомпенсированным ЦП затруднена.

Это обусловлено нарушением и изменением синтетической функции печени на фоне печеночно-клеточной недостаточности, а следовательно, снижением синтеза белковых молекул, в том числе фибриногена, протеина С. D-димеры и СРБ также не являются специфическими маркерами воспаления и могут повышаться и при воспалениях неинфекционной природы, в нашем случае это ОАГ с высокой ферментативной активностью. Учитывая вышеописанные данные, можно предполагать, что у пациентов с ЦП и с летальным исходом,

даже в отсутствие ИО, биохимические маркеры воспаления отражают не только реакцию на микробную агрессию, но и являются предикторами более тяжелого течения цирроза печени и связаны с активностью мезенхимально-

воспалительного синдрома.

113

ГЛАВА 4

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

В I группе (ЦП+ИО) чаще всего выявлялись обострение хронического пиелонефрита (n=45) и инфекции нижних мочевых путей (n=3). Следует отметить, что среди больных с вышеназванными осложнениями преобладали лица женского пола, среднего возраста. Продолжительность заболевания ЦП от момента постановки диагноза до появления признаков обострения мочевой инфекции в среднем составила 15,6±4,2 месяца. Основная часть пациентов с обострением мочевой инфекции страдала ЦП алкогольной этиологии.

Диагностика мочевых инфекций у пациентов с ЦП имела ряд особенностей.

Так, у пациентов данной группы только в 12 случаях были зафиксированы специфические жалобы, характерные для мочевой инфекции. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр, озноб отмечены у 3 пациентов с хроническим пиелонефритом; боли ноющего характера в поясничной области ‒ у 4 пациентов; расстройства мочеотделения (никтурия) выявлены лишь у

7 пациентов и только при тщательном, целенаправленном опросе пациента с подозрением на наличие инфекционного процесса. Чаще всего у пациентов с обострением хронического пиелонефрита встречался изолированный мочевой синдром, характеризующийся бактериурией, лейкоцитурией, а также снижением относительной плотности мочи (n=27). При физикальном осмотре у пациентов с ЦП и подозрением на инфекции мочевых путей особое внимание уделялось признакам интоксикации: температурная реакция, частота дыхания

>20 в минуту, тахикардия >90 в минуту, гипотония, наличие положительного синдрома поколачивания, дизурические явления. В I группе у 23 пациентов с обострением хронического пиелонефрита выявлено тахипноэ более 20 в минуту

114

(МЕ=20 в минуту; ДИ=16-26 в минуту); тахикардия отмечена у 37 пациентов с мочевой инфекцией (МЕ=100 в минуту 4 ДИ=78-125), гипотония ‒ у 25

пациентов (МЕ сист.АД=92 мм.рт.ст; ДИ=60-112 мм.рт.ст) (МЕдист.АД=62;

ДИ=58-74 мм.рт.ст.). Положительный симптом поколачивания отмечен у 7

пациентов с обострением пиелонефрита. Дизурические явления также диагностированы только у 7 пациентов I группы. Также следует отметить, что у всех пациентов с развитием инфекции в I группе наблюдалось усугубление явлений печеночной энцефалопатии: пациенты становились заторможенными,

усиливалась инверсия ритма сна и бодрствования, замедление выполнения ТСЧ.

ВI группе у 17 пациентов, помимо выявленного обострения пиелонефрита, наблюдалось присоединение как минимум еще одного источника инфекции: так, у 5 пациентов также была диагностирована нозокомиальная пневмония, у 7 ‒ сочетание с СБП, у 2 больных ‒ с пневмонией

исепсисом, по одному пациенту ‒ с периостальным абсцессом нижней челюсти, гангреной мошонки, кандидозом пищевода; обострением хронического бронхита.

Влабораторных анализах внимание уделялось признакам инфекции,

рассмотренным ранее. Так, в общем анализе крови у 36 пациентов выявлен лейкоцитоз (МЕ=12,5х103мкл; ДИ=5,2-30,7х103мкл), со сдвигом формулы влево до миелоцитов и промиелоцитов – у 12 больных данной группы. Лейкопения зафиксирована у 5 пациентов (МЕ=3,2х103мкл; ДИ=2,6-3,9х103мкл), у 5

больных I группы изменений лейкоцитарной формулы не выявлено.

Повышение СОЭ было у всех пациентов с мочевой инфекцией (МЕ=23 мм/ч;

ДИ=11-60 мм/ч). К третьей неделе госпитализации у всех пациентов с неосложненным пиелонефритом, а также у 12 пациентов с сочетанной инфекцией отмечено снижение уровня лейкоцитов крови (МЕ=9,2х103мкл;

ДИ=4,8-17,6х103мкл).

115

Вобщем анализе мочи у всех пациентов данной группы (n=41) при обострении мочевой инфекции выявлены лейкоцитурия (МЕ=10 лейкоцитов п/з; ДИ=2-75 лейкоцитов п/з), протеинурия, бактериурия. Также у всех пациентов I группы диагностировано повышение уровня лейкоцитов в анализе мочи по Нечипоренко. К третьей неделе госпитализации у 36 пациентов наблюдалась нормализация показателей общего анализа мочи.

Вбиохимическом анализе крови у пациентов с обострением мочевой инфекции I группы выявлены признаки почечной недостаточности (ПН). У 16

пациентов диагностирована азотемия: мочевина (МЕ=13,7 ммоль/л; ДИ=9,1-

20,9 ммоль/л), креатинин (МЕ=169,2 ммоль/л; ДИ=106421 ммоль/л). К третьей неделе госпитализации у 14 пациентов наблюдалось снижение мочевины

(МЕ=8,9 ммоль/л; ДИ=5,2-15,8 ммоль/л) и креатинина (МЕ=103 ммоль/л;

ДИ=88136 ммоль/л), а у 5 пациентов с сочетанием инфекций зафиксировано нарастание признаков почечной недостаточности: мочевина (МЕ=15,8 ммоль/л;

ДИ=11,8-35,2 ммоль/л), креатинин (МЕ=196,2 ммоль/л; ДИ=132-452 ммоль/л).

Синтетическая функция печени была снижена у 42 пациентов I группы при поступлении в стационар: ПТИ (МЕ=48,3%; ДИ=40,1-70,2%), альбумин

(МЕ=29 г/л; ДИ=27-36 г/л). К 21-24 суткам госпитализации на фоне проводимой терапии у 36 пациентов отмечено улучшение синтетической функции печени ПТИ (МЕ=52,9%; ДИ=48,3-71,4%), альбумин (МЕ=32 г/л;

ДИ=29-41 г/л).

При оценке маркеров воспаления следует отметить, что при поступлении в стационар у всех пациентов был повышен уровень СРБ (МЕ=32 мг/л; ДИ=9-

108 мг/л), уровень D-димеров был повышен у 39 пациентов данной группы

(МЕ=663 мг/мл; ДИ=280-6275 мг/мл). К третьей неделе пребывания пациентов I

группы в стационаре нами была отмечена положительная динамика снижения уровня СРБ у 40 больных с ЦП (МЕ=13 мг/л; ДИ=4-36 мг/л), D-димеры были снижены у 34 больных (МЕ=326 мг/мл; ДИ=78-3651 мг/мл).

116

При проведении УЗИ почек и мочевого пузыря были выявлены следующие изменения: относительное увеличение размеров почек – у 17

пациентов, расширение чашечно-лоханочной (ЧЛС) почек – у 32 больных.

Признаки мочекаменной болезни (МКБ) – у 12 больных с обострением пиелонефрита.

В III группе (ЦПlet+ИО) у 19 пациентов из 41 диагностирована мочевая инфекция, при этом только у 4 пациентов из 19 выявлен пиелонефрит в стадии обострения как единственный источник инфекции. У 3 пациентов диагностированы признаки мочевой инфекции без поражения почек. Как и у пациентов I группы, клиническая картина пиелонефрита была невыраженной.

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр, озноб отмечены лишь у

5 пациентов с хроническим пиелонефритом, боли ноющего характера в поясничной области и расстройства мочеотделения (никтурия)

диагностированы у 4 больных. Изолированный мочевой синдром: бактериурия,

лейкоцитурия, снижение относительной плотности мочи отмечены у 4

пациентов с неосложненным пиелонефритом и у 5 больных с сочетанием инфекций.

У 15 пациентов зафиксировано сочетание пиелонефрита с другими нозокомиальными инфекциями. Так, у 6 пациентов также отмечена пневмония,

у 1 больного – обострение хронического бронхита, у 2 больных выявлен бактериальный эндокардит. В двух случаях течение пиелонефрита осложнилось сепсисом. У 4 пациентов с пиелонефритом и пневмонией течение заболевания также осложнилось развитием сепсиса, а в двух случаях при проведении аутопсии был обнаружен бактериальный эндокардит.

При физикальном осмотре тахипноэ более 20 в минуту (МЕ=22 в минуту;

ДИ=18-28 в минуту) было у 19 пациентов; тахикардия ‒ у 17 больных (МЕ=100

в минуту4 ДИ=82-125), гипотония ‒ у 16 пациентов (МЕ сист.АД=90 мм.рт.ст;

ДИ=60-110 мм.рт.ст) (МЕдист.АД=60; ДИ=50-70 мм.рт.ст.). Положительный симптом поколачивания отмечен у 12 пациентов с обострением пиелонефрита.

117

В лабораторных анализах выявлено следующее: в общем анализе крови у

15 пациентов III группы отмечен лейкоцитоз (МЕ=18,5х103мкл; ДИ=7,5-

50,0х103мкл), со сдвигом формулы влево до миелоцитов и промиелоцитов – у 7

больных данной группы. Случаев лейкопении диагностировано не было.

Только у 3 больных данной группы не было изменений лейкоцитарной формулы. Повышение СОЭ было у всех пациентов с мочевой инфекцией

(МЕ=32 мм/ч; ДИ=18-64 мм/ч). К третьей неделе госпитализации значимого снижения уровня лейкоцитов крови не наблюдалось и, напротив, отмечено нарастание лейкоцитоза, углубление сдвига лейкоцитарной формулы

(МЕ=19,5х103мкл; ДИ=9,9-45,5х103мкл).

Вобщем анализе мочи у всех пациентов данной группы (n=19) при обострении мочевой инфекции выявлялись лейкоцитурия (МЕ=12 лейкоцитов п/з; ДИ=4-70 лейкоцитов п/з), протеинурия, бактериурия. Также у всех пациентов IIII группы диагностировано повышение уровня лейкоцитов в анализе мочи по Нечипоренко. К 21-24 суткам госпитализации у 5 пациентов зафиксирована нормализация показателей общего анализа мочи. У 14 больных значимой положительной динамики в общем анализе мочи не выявлено.

Вбиохимическом анализе крови у пациентов с обострением хронического пиелонефрита ПН при поступлении в стационар диагностирована

у10 больных: мочевина (МЕ=15,5 ммоль/л; ДИ=10-40,5 ммоль/л) и креатинин

(МЕ=187 ммоль/л; ДИ=102-448 ммоль/л). К третьей неделе госпитализации у этих пациентов, а также у 4 пациентов с сочетанием инфекций значимого снижения мочевины (МЕ=19,9 ммоль/л; ДИ=5,7-43,8 ммоль/л) и креатинина

(МЕ=142 ммоль/л; ДИ=62-293 ммоль/л) не зафиксировано.

Синтетическая функция печени была снижена у всех пациентов с мочевой инфекцией III группы при поступлении в стационар: ПТИ (МЕ=40,1%;

ДИ=17,2-56,1%), альбумин (МЕ=22 г/л; ДИ=20-28 г/л). К 21-24 суткам госпитализации на фоне проводимой терапии только у 7 пациентов отмечено

118

улучшение синтетической функции печени: ПТИ (МЕ=48,2%; ДИ=23,4-58,1%),

альбумин (МЕ=26 г/л; ДИ=19-29 г/л).

Маркеры воспаления у обследованных пациентов. Следует отметить,

что при поступлении в стационар уровень СРБ был повышен у всех пациентов

(МЕ=34 мг/л; ДИ=12-96 мг/л), уровень D-димеров ‒ у 18 пациентов данной группы (МЕ=483 мг/мл; ДИ=187-965 мг/мл). К третьей неделе пребывания пациентов III группы в стационаре нами было отмечена положительная динамика снижения уровня СРБ только у 4 больных с ЦП (МЕ=18 мг/л; ДИ=10-

29 мг/л), D-димеры были снижены у 7 больных (МЕ=361 мг/мл; ДИ=112-471

мг/мл).

При проведении УЗИ почек и мочевого пузыря были выявлены следующие изменения: относительное увеличение размеров почек – у 14

пациентов, расширение чашечно-лоханочной (ЧЛС) почек – у 16 больных. У 3

пациентов на УЗИ выявлены признаки МКБ.

Нарастание ПЭ зафиксировано у всех пациентов данной группы с обострением мочевой инфекции и характеризовалось нарушением ритма сна и бодрствования, замедлением выполнения ТСЧ и теста обратного счета,

изменением почерка. Следует отметить, что у 12 пациентов именно нарастание ПЭ явилось первичным симптомом ухудшения состояния пациентов с инфекцией.

При анализе вышеизложенных данных обращает на себя внимание то факт, что и в I, и в III группах пациентов обострение мочевых инфекции являлось первичным источником, а другие ИО выявлены при проведении лечения и наблюдения за пациентом. В III группе, так же как в I группе,

отмечено частое отсутствие специфических жалоб пациента, невыраженная клиническая картина заболевания. У большинства больных с ЦП нарастание ПЭ явилось единственным или первичным симптомом ИО. При этом у пациентов с летальным исходом повышение уровня лейкоцитов крови,

119

изменения в биохимическом анализе крови, в общем анализе мочи были более выражены, чем в группе выживших больных

Таким образом, течение хронического пиелонефрита характеризовалось следующими особенностями: часто бессимптомное течение, отсутствие характерных, специфических жалоб у больных с ЦП, невыраженная клиническая картина инфекционного заболевания, немотивированное нарастание ПЭ, а также частое развитие нозокомиальных инфекций других локализаций. У части пациентов выявлены признаки СВР, что требовало проведения более интенсивного лечения, направленного на купирование данных изменений. Следует отметить, что мочевые инфекции являлись самыми распространёнными у обследованных пациентов с ЦП. Такая частота встречаемости мочевых инфекций у пациентов с ЦП, вероятнее всего,

обусловлена наличием портальной гипертензии, асцитом и сохранением на этом фоне мочеточниковых рефлюксов и пузырной дисфункции.

СБП диагностирован у 21 пациента I группы (ЦП+ИО) и только у 3

больных в III группе (ЦПlet+ИО). Диагностика данной инфекции имела ряд особенностей. Так, жалобы на боли в животе предъявляли только 3 пациента I

группы, в III группе пациенты данных жалоб не предъявляли. В

характеристиках жалоб чаще всего встречались разлитые, ноющие и распирающие боли в животе без чёткой локализации, отсутствие перитонеальной симптоматики. Повышение температуры тела зафиксировано только у 4 пациентов I группы. У 10 пациентов I группы при развитии СБП нами отмечено отсутствие эффекта от диуретической терапии, быстрое нарастание количества АЖ, появление и/или прогрессирование признаков ГРС.

В III группе данные симптомы выявлены у всех больных (n=3) пациентов. При этом недостаточный ответ на диуретическую терапию, а также усиление азотемии и снижение темпа диуреза являлись первичными и часто основными симптомами СБП. Диспепсические проявления, такие как: тошнота, рвота,

парез кишечника ‒ выявлены у 7 пациентов I группы и 3 больных III группы. У

120

всех больных обеих групп отмечены признаки усугубление ПЭ: усиление заторможенности, сонливости, увеличение времени выполнения ТСЧ, задержки при выполнении теста обратного счета, изменения характера почерка. Следует отметить, что нарастание ПЭ наблюдалось у пациентов до клинических проявлений СБП, ГРС, диуретирезистентного асцита.

При оценки физикальных данных обращает на себя внимание тот факт,

что у пациентов I группы тахипноэ более 20 в минуту (МЕ=22 в минуту;

ДИ=18-28 в минуту) было у 18 пациентов; тахикардия – также у 18 больных

(МЕ=105 в минуту4 ДИ=82-120), гипотония ‒ у 17 пациентов (МЕ сист.АД=90

мм.рт.ст; ДИ=60-110 мм.рт.ст) (МЕдист.АД=60; ДИ=50-70 мм.рт.ст.). В III

группе тахипноэ более 20 в минуту (МЕ=22 в минуту; ДИ=18-28 в минуту)

было у 3 пациентов; тахикардия – также у 3 больных (МЕ=105 в минуту4

ДИ=82-120), гипотония у 2 пациентов (МЕ сист.АД=90 мм.рт.ст; ДИ=60-110

мм.рт.ст) (МЕдист.АД=60; ДИ=50-70 мм.рт.ст.).

Появление вышеописанных симптомов требовало проведения обследований, направленных на выявление причин общего ухудшения самочувствия. Всем больным проводились исследования крови, биохимии крови и АЖ. В общем анализе крови в I группе только у 9 пациентов из 20

отмечен лейкоцитоз (МЕ=13,9х103мкл; ДИ=4,1-21,6х103мкл) со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм, у 2 пациентов зафиксирована лейкопения (МЕ=3х103мкл; ДИ=2,85-3,2х103мкл), у 5 пациентов изменения лейкоформулы не выявлено. В III группе у 3 пациентов диагностирован лейкоцитоз (МЕ=12,5х103мкл; ДИ=11,4х13,71х103мкл) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до метамиелоцитов. К третьей неделе госпитализации уровень лейкоцитов в I группе составил (МЕ=13,8х103мкл;

ДИ=9,2-19,3х103мкл), что практически не отличалось от показателей при поступлении в стационар, в III группе, напротив, отмечено нарастание лейкоцитоза к 21-24 суткам госпитализации (МЕ=17,3х103мкл; ДИ=15,2-

19,4х103мкл).