диссертации / 114

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Мерзликина Наталья Николаевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С НАЛИЧИЕМ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.04 – внутренние болезни

Д И С С Е Р Т А Ц И Я на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

академик РАН, профессор, д.м.н. Г.И. Сторожаков

Москва 2015

1.3. Патогенез инфекционных осложнений, синдрома воспалительной реакции и

1.4. Клинические проявления инфекционных осложнений у больных циррозом

1.5. Диагностика инфекционных осложнений у пациентов с циррозом печени. 32

1.6.1.Антибактериальная терапия спонтанного бактериального перитонита 36

1.6.2.Антибактериальная терапия хронического пиелонефрита и инфекций

ГЛАВА 3.

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ И ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ 53

3.4. Оценка лабораторных показателей у обследованных пациентов с циррозом

ЛЕЙКОЦИТАРНОГО ИНДЕКСА ИНТОКСИКАЦИИ И ПРОКАЛЬЦИТОНИНА

6.4. Бактериологическое исследование вегетаций на клапанах сердца у больных

7.2.2. Коэффициент MELD у обследованных пациентов с циррозом печени 182 ГЛАВА 8.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………………………187

5

Список сокращений

E. coli – Escherichia coli Ht – гематокрит.

IgA –иммуноглобулин класс А IgG – иммуноглобулин класс G IgG – иммуноглобулин класс G IgМ – иммуноглобулин класс М Na – сывороточный натрий

NK – естественные киллеры NO – оксид азота

NO – оксида азота

PAMP – паттерны, ассоциированные с микроорганизмами PCT – прокальциотонин

PLT – тромбоцит

RBC – эритроцит

TLR – толл-подобные рецепторы WBC – лейкоцит

АБ – антибактериальные препараты АЛТ – аланиновая аминотрансфераза АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза АТБ – антитромбин

АЧТВ – частичное тромбопластиновое время БТ – бактериальная транслокация БХ – биохимический анализ крови БЭ – бактериальный эндокардит ВГВ – вирусный гепатит В ВГС – вирусный гепатит С

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ВРВП – варикозное расширение вен пищевода ГГТП - гамма глутамилтранспептидаза ГПС – гепатопульмональный синдром ГРС – гепаторенальный синдром ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДК – дендритные клетки

Е. coli – Escherichia сoli

ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖЭЛ – жизненная емкость легких ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИЛ – интерлейкин

ИМП – инфекция мочевыводящих путей ИО – инфекционные осложнения

6

ИФН – интерферон ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ЛПС – липополисахарид

МНО – международное нормализованное отношение НВ – гемоглобин ОАГ – острый алкогольный гепатит

ОАК – общий анализ крови ООЛ – общий объем легких

ПОЛ – перекисное окисление липидов ПОН – полиорганная недостаточность ПТИ – протромбиновый индекс ПЭ – печеночная энцефалопатия

ПЯЛ – полиморфноядерные лейкоциты РНК – рибонуклеиновая кислота РФ – ревматоидный фактор

СБП – спонтанный бактериальный перитонит СБП – спонтанный бактериальный перитонит СВР – системная воспалительная реакция

СИБР – синдром избыточного бактериального роста СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С реактивный белок ТВ – тромбиновое время ТСЧ – тест связи чисел Тх – Т-хелпер

УЗИ – ультразвуковое исследование ФВД – функция внешнего дыхания ФКС – фиброколоноскопия

ХАИ – хроническая алкогольная интоксикация ХАИ – хроническая алкогольная интоксикация ХЗП – хронических заболеваний печени ХП – хронический пиелонефрит

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЦП – цирроз печени ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭП – эмпиема плевры

7

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Цирроз печени (ЦП) – хроническое диффузное поражение печени, для которого характерны выраженный фиброз и узловая перестройка паренхимы.

Формированию ЦП предшествуют наиболее часто некроз и воспаление гепатоцитов, приводящие к фиброзу и пролиферации оставшихся гепатоцитов.

ЦП является конечной стадией развития неблагоприятно протекающих форм хронических диффузных заболеваний печени [1].

В качестве одной из наиболее частых причин развития ЦП называют хроническую алкогольную интоксикацию (ХАИ) (от 20% до 95% случаев в различных странах). В этиологической структуре хронических заболеваний печени (ХЗП) вирусные гепатиты в 10-40% случаев приводят к возникновению ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Наиболее высоки показатели заболеваемости и смертности от ЦП,

имеющего прямую зависимость от уровня потребления алкоголя: так, в 2002 г. во всем мире от чрезмерного употребления алкоголя преждевременно умерли 2,3 (3,7%) млн. человек [2]. По данным Роспотребнадзора Российской Федерации,

потребление алкоголя составляет 18 л на человека в год (2009 г.) [3]. В настоящее время в России насчитывается около 10 млн. больных хроническим алкоголизмом

[4].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), среди причин летальных исходов у взрослого населения ЦП и его осложнения занимают восьмое место [185].

ЦП – заболевание, которое часто становится причиной развития вторичного иммунодефицита, обусловленного как нарушениями отдельных звеньев клеточного и гуморального иммунитета, вызванными длительным приемом

8

алкоголя, вирусной персистенцией, аутоиммунными механизмами, так и комплексным повреждением, развивающимся под влиянием внешней среды,

образа жизни, генетических факторов [5].

Инфекционные осложнения (ИО) различных заболеваний, в том числе и ЦП, – серьезная медико-социальная проблема в индустриально развитых странах,

которой уделяется большое внимание. По данным различных авторов, ИО наблюдаются у 32–34% больных ЦП и служат непосредственной причиной смерти у четверти из них [6, 7].

Наиболее часто при ЦП диагностируются спонтанный бактериальный перитонит (СБП) – (8-32 %), пневмония (4-21%), инфекция мочевыводящих путей

(5-20%), спонтанная бактериальная эмпиема плевры (1-3%), бактериемия (7-20%),

бактериальный эндокардит (0,34-1,33%) [8-11].

Малоизученными остаются критерии диагностики, течения, патогенеза и прогноза заболевания при сочетании ЦП и инфекционного процесса. Очевидна необходимость исследования и определения спектра возбудителей инфекции у данной категории больных. При наличии инфекций (СБП, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и др.) течение ЦП протекает более тяжело и связано с развитием частых осложнений.

Вышеприведенные сведения, свидетельствующие о том, что ЦП является одним из опасных заболеваний современности, и о недостаточной изученности причин возникновения инфекций, сопутствующих ЦП, подтверждают актуальность изучения клинических особенностей, диагностики ЦП с наличием ИО и лечения больных с таким диагнозом. Полученная информация позволит в клинической практике своевременно определить лечебную тактику и прогноз заболевания у данной категории больных.

Цель исследования

оптимизировать методы диагностики и лечения, а также определить прогностические критерии развития инфекционных осложнений у пациентов с циррозом печени.

9

Задачи исследования

1.Установить частоту инфекционных осложнений у пациентов с циррозом печени алкогольной и алкогольно-вирусной этиологии класса В-С по Чайлд-Пью.

2.Выявить особенности клинической картины инфекционных осложнений у пациентов с циррозом печени.

3.Охарактеризовать спектр возбудителей бактериальных инфекций при циррозе печени.

4.Оценить прогностическую роль маркеров воспаления у пациентов с циррозом печени.

5.Усовершенствовать антибактериальную терапию инфекционных осложнений у больных циррозом печени.

Научная новизна

В рамках данной работы впервые проведено исследование большого комплекса показателей, отражающих различные механизмы развития, прогрессирования инфекционных осложнений при циррозе печени.

Оценено содержание эндотоксина крови у пациентов с наличием инфекционных осложнений.

Впервые установлена клинико-патогенетическая взаимосвязь между маркерами воспаления, тяжестью печеночно-клеточной недостаточности, инфекционными осложнениями больных циррозом печени.

Определен спектр микроорганизмов, вызывающих развитие инфекционных осложнений, проведена оценка эффективности проводимой антибактериальной терапии и частота развития резистентных штаммов.

Практическое значение

На основе анализа результатов изучения клинических, лабораторных, инструментальных показателей дано обоснование эффективной диагностики, лечения инфекционных осложнений. Разработаны методы рациональной фармакотерапии для больных циррозом печени при инфекционных осложнениях.

Данные алгоритмы диагностики инфекционных осложнений у больных циррозом печени внедрены и активно используются в ГКБ № 12, ГКБ № 24.

10

Положения, выносимые на защиту

1.Установленная частота встречаемости инфекционных осложнений у больных ЦП и спектр микробных агентов позволяют назначить оптимальную этиопатогенетическую терапию ИО.

2.Повышение уровня эндотоксина является достоверным маркером развития инфекции при ЦП и отражает как интенсивность, так и динамику регресса клинических проявлений ИО у пациентов с ЦП.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста и иллюстрирована 40 таблицами, 25 рисунками и 6 клиническими наблюдениями. Состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследований, собственных наблюдений, описанных в трех главах и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 186 работ, из них 29 отечественных и 157 зарубежных источников.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГКБ № 12 г. Москвы и в практическую деятельльность терапевтического отделения ГКБ № 24 г. Москвы.

Основные положения работы используются в научно-педагогической работе кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова. Выводы введены в лекционный материал по теме «Цирроз печени», в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами на указанной кафедре.

Апробация работы

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, ее основные положения были представлены и обсуждены на VIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты – проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2009 г), Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010 г., 2013 г), на Российской