75. Травма позвоночника и спинного мозга. Классификация. Клиника, диагностика, хирургическое и восстановительное лечение.

Травматические поражения позвоночника и спинного мозга (позвоночно- спинномозговая травма) относятся к наиболее тяжелым травмам человеческого организма, так как дают большую смертность, достигающая при некоторых формах повреждений .60-70% и приводят к выраженной инвалидизации пострадавших.

Позвоночно-спинномозговая травма составляет 1-4%, всех травм мирного времени (В. М. Угрюмов, 1969; Г. А. Педаченко с соавт., 1996). В индустриально развитых

странах частота травматических повреждений спинного мозга составляет около 3 случаев на 100 000 населения (D.Yashon, 1986). Ежегодно на Украине получают позвоночно-спинномозговую травму (ПСМТ) более 2000 человек, среди которых

подавляющее большинство - лица молодого возраста (Ю. А. Зозуля, Н. Е. Полищук, 1997).

В отношении спинного мозга травмы делятся на три группы:

1. травматические поражения позвоночника без повреждения спинного мозга;

2. травматические поражения спинного мозга без повреждения позвоночника;

3. травматические поражения позвоночника с повреждением спинного мозга. Травма позвоночника без повреждения спинного мозга встречается часто. Она не является большой угрозой для жизни. Лечение этих повреждений входит в

компетенцию ортопедов-травматологов.

По характеру повреждения позвоночника различают:

1. повреждение связочного аппарата;

2. повреждения тел позвонков (трещины, компрессионные, обломочные, поперечные, продольные, взрывные переломы, отрывы замыкающих пластинок);

3. переломы заднего полукольца позвонка (дужек, остистых, поперечных, суставных отростков);

4. переломовивихы с повреждением связочно-суставного аппарата,

5. переломы тел и дужек со смещением или без смещения.

Травматические поражения спинного мозга проявляются в виде сотрясения, убоя или сжатия мозга, а также кровоизлиянием в мозг (гематомиелии). Возможны надрыв или разрыв спинного мозга, повреждения одного или нескольких корешков спинного

мозга. Позвоночно-спинномозговую травму делят на закрытую и открытую. К

открытым относятся те травмы, при которых совпадает место ранения мягких тканей с местом повреждения позвоночника, что создает предпосылки для инфицирования спинного мозга и его оболочек. Открытые повреждения делят на проникающие и

непроникающие. Большинство хирургов считают, что критерием проникающих ранений позвоночника является, в отличие от ранения черепа, нарушения

целостности внутренней стенки позвоночного канала, а не твердой мозговой

оболочки. Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга чаще наблюдаются при огнестрельных ранениях и колото-резаных ранах в области позвоночника.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делятся на: а) сквозные; Б) слепые; В, Г,) касательные; Д) пара-вертебральные.

Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга включает понятие о стабильности и нестабильности, в значительной мере определяет характер лечебной тактики. Нестабильность повреждения позвоночника обусловлена нарушением анатомической целостности позвонков, дисков, суставов и связочного аппарата, при

которых возможно повторное смещение с дополнительной компрессией спинного мозга и корешков. Нестабильность наиболее характерна для ротационных

повреждений, много-обломочных (взрывных) переломов, аксиальной дислокации позвонков и повреждение двух суставов позвоночного сегмента.

По данным А. В. Лившиц (1990), повреждение шейного отдела позвоночника происходит в 5-9% случаев, грудного - в 4-45%, поясничного - в 45-52%. Чаще

повреждаются в шейном отделе позвонок CVI (12-14%), грудном - ТХИИ (15-17%); поясничном - LI (25-28%).

По механизму возникновения повреждения спинного мозга может произойти вследствие следующих факторов:

1. Резкого гибки, что приводит к разрыву задних связок и вывиха чаще всего тел CV-

CVИ или CVИИ. Иногда травма спинного мозга возможна без костно-суставного

повреждения через протрузии диска. Аналогичная картина может наблюдаться и в

поясничном сегменте позвоночника. При этом действующая сила направлена на тело позвонка.

2. Резкого разгибания. При этом происходит разрыв передней позвоночной связки, сопровождающееся компр6 'сиею спинного мозга, протрузии диска, вывихом

позвонка.

3. Резкие движения по вертикали приводят к сплющивание одного и нескольких тел позвонков и дужек. Компрессию спинного мозга могут вызывать переломовивихы как тел, так и дужек позвонков.

В зависимости от нарушения проводимости спинного мозга выделяют три группы пострадавших:

1. с отсутствием нарушений проводимости спинного мозга;

2. с частичным нарушением проводимости;

3. с полным нарушением проводимости.

По данным Ю. П. Зозули, М. Е. Полищука (1997) в патогенезе спинальных нарушений чрезвычайно большую роль играют сосудистые посттравматические расстройства, развивающиеся преимущественно по ишемическому, реже - за геморрагическим

типом. Даже незначительное сдавление спинного мозга служит причиной нарушения мозгового кровотока. В смежных сегментах, которые в этих условиях не имеют достаточного притока крови, продолжает уменьшаться спинномозговой кровоток, нарастает деструкция мозга.

Гематомы, костные отломки и инородные тела могут поддерживать как признаки спинального шока, так и расстройства ликворо-и гемодинамики. В этой связи, раннее оперативное вмешательство является патогенетическим фактором, направленным на ликвидацию спинального шока.

Нервные клетки в непосредственной близости от очага повреждения находятся в состоянии запредельного торможения, то есть, в функционально подавленном состоянии. Длительное функциональное нарушение нейронного аппарата спинного мозга приводит в дальнейшем к развитию органических нарушений. Оценку функционального состояния больных с позвоночно-спинномозговой травмой проводят за Франкель:

группа А - больные с анестезией и плегия ниже уровня травмы;

группа В - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, движения отсутствуют;

группа С - больные с неполным нарушением чувствительности, есть движения, но недостаточны для хождения;

группа D - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, есть движения, сила мышц достаточна для хождения с посторонней помощью;

группа Е - больные без чувствительных и двигательных нарушений ниже уровня травмы.

оклиническому течению различают следующие варианты травматических повреждений спинного мозга:

1. Сотрясение спинного мозга является наиболее легкой формой повреждения.

Патофизиологическое характеризуется главным образом оборотными

функциональными изменениями спинного мозга. Клинически сотрясение спинного мозга проявляется транзиторными симптомами нарушения функции сегментарного

аппарата спинного мозга в виде снижения или потери сухожильных рефлексов, гипо- или анестезией, реже и меньше - нарушением функции проводящих путей. Указанные симптомы неустойчивые, как правило, исчезают в течение 1-7 дней после травмы.

При люмбальной пункции - ликвор без изменений, проходимость ликворного пространства не нарушена.

2. Ушиб спинного мозга - это тяжелая форма повреждения спинного мозга, при

которой, наряду с органическими изменениями мозга в виде кровоизлияний, отека, розмижчення отдельных участков характерно частичное или полное нарушение

проводимости спинного мозга.

Клинически при забое спинного мозга наблюдаются нарушения всех его функций в виде параличей с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстройства

чувствительности и нарушение функции тазовых органов. Ликвор при забое спинного мозга, как правило, кровянистый, ликвородинамических нарушения отсутствуют.

После исчезновения явлений спинального шока происходит постепенное (в течение

2-3 недель) восстановление утраченных функций. Сначала восстанавливаются сухожильные рефлексы и появляются патологические рефлексы, снижение тонуса мышц изменяется спастическим состоянием. Анестезия изменяется гипестезией с опусканием верхнего предела нарушения чувствительности, постепенно

нормализуются функции тазовых органов. Степень нарушения функции зависит от тяжести забоя спинного мозга. При тяжелой степени забоя восстановления утраченных функций, как правило, бывает неполным.

3. Сжатия (компрессия) спинного мозга часто сочетается с его забоем, иногда - с его розмижченням.

   3. Розмижчення спинного мозга может привести к частичному или полному анатомического перерыва спинного мозга (надрыв, разрыв спинного мозга) с выраженными двигательными и чувствительными нарушениями, нарушениями функций тазовых органов. Прогностическое степень восстановления функции коррелирует со степенью анатомических повреждений.

      5. Гематомиелии. Позвоночно-спинномозговая травма может приводить к кровоизлиянию в серое вещество спинного мозга - гематомиелии.

Распространяясь по центральному каналу, кровь разрушает серое вещество, сдавливает проводящие пути. Соответственно уровню гематомиелии

двигательные нарушения имеют вялый характер, нарушение чувствительности приобретают диссоциированных вида - ослабление (или потеря) болевой или температурной чувствительности при сохранении тактильной. Возможны нарушения потоотделения за сегментарным типом. Люмбальная пункция с

проведением ликвородинамических проб, как правило, изменений не выявляет.

5. При определенных видах позвоночно-спинномозговой травмы возможны повреждения корешков спинного мозга - забой с внутри-стволовым

кровоизлиянием, растяжение, сдавливание (частичное или полное), отрыв одного или нескольких корешков от спинного мозга. Клиническое соответственно зоне поражения выявляют нарушения чувствительности, периферические парезы или параличи, вегетативные нарушения.

Лечение

Принципы лечения больных с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга такие (Ю. П. Зозуля Н. Е. Полищук, 1997):

1. восстановление нарушений функций нервной системы;

2. сохранение стабильности позвоночника;

3. создание комфортных условий для спинного мозга;

4. создание условий для ранней реабилитации.

Лечение больных чрезвычайно сложное и длительное.

Показания к ранней декомпрессии спинного мозга

1. Деформация позвоночного канала, подтверждена спондилографиею, КТ или МРТ (при компрессии спинного мозга или сужении позвоночного канала на 30% и более).

2. Наличие костных или мягкотканные фрагментов в позвоночном канале.

3. Частичная или полная блокада ликворного пространства спинного мозга.

4. Нарастание дисфункции спинного мозга.

5. Нарастание вторичной дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека шейного отдела спинного мозга.

6. Нестабильность хребтоворухового сегмента, которая подтверждена

рентгенологическими исследованиями, включая КТ в динамике, даже при отсутствии выраженной неврологической симптоматики.

Хирургические методы, применяемые для лечения травматических поражений позвоночника и спинного мозга, отраженные в информационном блоке (Г. А.

Педаченко, А. Е. Дунаевский, 1996).

Методы хирургического лечения травматического повреждения позвоночника и

спинного мозга

1. Скелетное извлечения.

2. Вправление и фиксация позвоночника без ламинэктомии.

3. Ламинектомии, открытое вправление и фиксация позвоночника.

4. Передняя декомпрессия с корпородезом.

Среди ранних осложнений травматического поражения позвоночника и спинного мозга различают:

Нарушения функции внутренних органов: органов дыхания (острые пневмонии), органов пищеварения (нарушение перистальтики кишечника, секреторной функции желудка и поджелудочной железы, антитоксической функции печени), сердечно- сосудистой системы (брадикардия, нарушение функции миокарда и периферический спазм капилляров);

Нарушение функции тазовых органов:

• По проводниковому типу, когда основной очаг поражения находится выше спинальных центров - при этом характерна задержка мочи и кала, в результате полнокровие кавернозных тел полового члена может быть стойкая эрекция;

• При повреждении собственно спинальных центров наступает нарушение по периферическому типу (недержание мочи и кала, половая слабость).