68. Опухоли мозжечка и мосто-мозжечкового угла (невринома VIII чн.). Клиника, диагностика и хирургическое лечение.

невринома. 8, 7 нерв, мозжечок + мост (пирамидные и экстрапирамидные пути) + общемозговой + головокружение + застойные диски, белковоклеточный ликвор

на краниограмме расширен внутренний слуховой проход

а) опухоль мозжечка:

1. опухоль червя мозжечка: статическая атаксия, падение назад в позе Ромберга, нистагм, мышечная гипотония, пошатывание при ходьбе, вынужденное положение головы и туловища, изолированная рвота

2. опухоль полушарий мозжечка: нистагм, выраженный при взгляде в сторону пораженного полушария, атаксия, скандированная речь, адиадохокинез, дисметрия, неуверенность при выполнении указательной, пальценосовой, коленно-пяточной проб, "пьяная" походка, мегалография, падение в сторону в позе Ромберга

3. опухоль мостомозжечкового пути:

а. невринома слухового нерва: шум в ухе, снижение слуха или глухота на одно ухо, снижение коринеального и конъюнктивального рефлексов, тригеминальные боли, снижение или утрата чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва, парез отводящего нерва, диплопия, мозжечковая симптоматика

б. арахноидэндотелиома

в. холестеатома

68. Опухоли ствола головного мозга. Клиника, диагностика и хирургическое лечение.

в) опухоль мозгового ствола

1. опухоль ножек мозга: альтернирующие параличи Вебера и Бенедикта (см. вопрос 23)

2. опухоли моста: синдром Фовилля, Мийярда-Гуглера (см. вопрос 23)

3. продолговатого мозга: сочетание симптомов поражения черепных нервов каудальной группы и проводниковых расстройств

по месту поражения

68. Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга. Клиника (стадии), диагностика и хирургическое лечение. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга. Клиника, диагностика, лечение.

По отношению к спинному мозгу опухоли делятся на две основные группы:

1. Интрамедуллярные - располагающиеся внутри вещества спинного мозга.

2. Экстрамедуллярные - растущие вне спинного мозга , но вызывающие компрессию как спинного мозга, так и его корешков. Экстрамедуллярные опухоли могут быть:

а) интрадуральными,

б) экстрадуральными (эпидуральными),

в) нередко интрамедуллярные опухоли прорастают в экс- трамедуллярное пространство , т.е. бывают интраэкстрамедул- лярными.

г) экстрамедуллярные опухоли могут быть одновременно суб- и экстрадуральными,

д) экстрадуральные опухоли могут быть одновременно экстравер- тебральными, типа "песочных часов".

Более половины всех экстрамедуллярных опухолей составляют невриномы и арахноидэндотелиомы. Невриномы растут из шванновских клеток корешков спинного мозга, а арахноидэндотелиомы из клеток оболочек мозга. Эти новообразования хорошо отграничены от спинного мозга,и поэтому относятся доброкачественными. Невриномы часто располагаются дорзально или дорзолатерально. Достаточно редко встречаются фибромы и

нейрофибромы, как проявление болезни Реклингаузена. Следующая группа новообразований

- ангиомы и гемангиомы,составляющие 6-13% всех опухолей спинного мозга (И.Я.Раздолский, 1936.,Л.С.Кадин, 1936), вероятнее всего, в свете современных данных, это артериовенозные мальформации спинного мозга - уродства мозговых сосудов, которые стали изучаться за последние три десятилетия с появлением новых технологий в медицине (спинальная

селективная ангиография, КТ и МРТ). Сосудистая сеть этих новообразований располагается интрамедуллярно, субпиально, суб- и эпидурально. Эти новообразования , как правило, проявляются спонтанными интрамедуллярными кровоизлияниями и компрессией спинного мозга, они нередко сочетаются с другими сосудистыми аномалиями в сетчатке, мозжечке, на коже (ангиоматоз Гиппель-Линдау).

Среди интрамедуллярных опухолей наиболее часто встречаются эпендимомы, составляющие 11-12% общего числа новообразований спинного мозга, локализуются на всех его уровнях.

К экстрамедуллярной локализации относятся также эпендимомы конечной нити и конского хвоста. Эпендимомы довольно легко удаляются из спинного мозга, они рентгенсенсибильны, поэтому относятся к категории относительно доброкачественных опухолей.

Реже встречаются глиомы: астроцитомы, олигодендроглиомы, глиобластомы,

спонгиобластомы. На долю этих опухолей приходится 3-4%. Эта группа опухолей спинного мозга мало перспективна в хирургическом отношении.

В развитии клинических симптомов внутрипозвоночных опухолей различают три стадии, протекающих последовательно.

1. Начальная стадия, или корешковая стадия. Она характеризуется появлением невралгических болей или парестезий. Последние локализуются в строго определенном

участке тела, в зоне иннервации спинального корешка, соответствует уровню локализации опухоли, раздражающей задний корешок.

2. Стадия Броун- Секаровского паралича в типичных случаях следует за корешковой стадией. Половинное сдавление спинного мозга объясняется асимметрией расположения опухоли по отношению к спинному мозгу. Порядок появления симптомов зависит не только от уровня опухоли, но и от интра или экстрамедуллярного ее расположения. Продолжительность стадии зависит от природы опухоли, большая часть опухолей диагностируется в этой стадии.

3. Стадия параплегическая

Происходит двухстороннее сдавление спинного мозга на уровне растущей опухоли. В это время усиливаются и становятся двухсторонними парезы, нарушения чувствительности, расстройства функции тазовых органов. В конечном периоде сдавления мозга параличи становятся полными, мышечная гипертония сменяется атонией, наступает анестезия, нарушение функции тазовых органов, появляются пролежни. В паралитической стадии не только сдавление спинного мозга играет роль, но и компрессия спинальных сосудов вызывает ишемию значительной части спинного мозга, что приводит к резкому углублению

нейрофизиологических процессов вспином мозгу. Кроме поперечного сдавления спинного мозга важное значение имеет и распространение опухоли по длине спинного мозга.

Хирургическое лечение опухолей спинного мозга.

Установление диагноза опухоли спинного мозга в настоящее время, в большинстве случаев, служит показанием к операции. Удаление опухоли даже в стадии выраженных параличей

часто приводит к восстановлению функции спинного мозга (за исключением

интрамедуллярных, злокачественных). Современное обезболивание, разработанные методика и техника операций,инструментарий, микрохирургические приемы позволяют удалять опухоли спинного мозга на всех уровнях и даже гигантских размеров, которые наблюдаются в поясничном отделе, совсем недавно считавшиеся неоперабельными. Может быть показано удаление некоторых метастатических опухолей, которые вызывают

выраженный болевой синдром, не носят множественный характер. Пролежни не являются противопоказанием к удалению опухоли, так как после операции они быстро заживают.

Оперативное лечение может быть противопоказано только в случаях выраженного общего тяжелого состояния, когда дыхательная и сердечнососудистая система вообще исключают проведение какой-либо хирургической операции. Старческий возраст сам по себе не является противопоказанием, но требуется особо щадящая техника операции и хороший послеоперационный уход и восстановительное лечение.

Техника операции. Операция удаления опухоли спинного мозга состоит из двух частей: доступа к спинному мозгу и удалению опухоли. Доступ к спинному мозгу осуществляется в основном путем ламинэктомии, лишь в редких случаях прибегают к резекции тела позвонка при экстраинтрапозвоночных опухолях.