На скрытые работы при сооружении анодного заземления

от " " _________ 19___ г.

Составлен представителями: заказчика __________________________

(должность, организация,

____________________, эксплуатационной организации ___________________

фамилия, инициалы) (должность,

___________________________________________________________________,

организация, фамилия, инициалы)

монтажной организации ______________________________________________

(должность, организация, фамилия, инициалы)

в том, что анодное заземление ______________________________________

(наименование сооружения ЭХЗ)

на участке км/ПК _______________________________ провода выполнено в соответствии с проектом, чертеж № __________________, разработанного ______________________________________ " " _____________ 19___ г.,

(наименование проектной организации)

все соединения выполнены способом ______________________ и заизолированы _______________.

Отступления от проекта ________________________________________

____________________________________________________________________

согласованы с ______________________________________________________

(должность лица, согласовавшего отступление,

____________________________________________________________________

организация, фамилия, инициалы)

" " _________ 19___ г.

Характеристика анодного заземления:

Сопротивление растеканию тока анодного заземления составляет ____________________ Ом при удельном электрическом сопротивлении грунта _____________ Ом.

Параметры анодного заземления приведены в приложении к настоящему акту.

Заключение по результатам проверки: ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К акту прилагаются план-схема расположения анодного заземления и результаты измерений сопротивления растеканию тока заземления.

Представитель ___________________ ___________ ____________

заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель эксплуатационной ___________________ ___________ ____________

организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель монтажной ___________________ ___________ ____________

организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Приложение к акту № _____

от " " __________19___ г.

Параметры анодного заземления

Вид заземления (глубинное, поверхностное, вертикальное, горизонтальное)	Марка заземлителей и их взаимное расположение (В 1, 2 ряда, звездой)	Количество заземлителей, шт.; расстояние между ними, м	Глубина заложения, м	Тип и длина соединительного кабеля, стальной полосы
1	2	3	4	5

Работник монтажной ______________________ _____________ ________

организации (должность, организация, (подпись) (дата)

фамилия, инициалы)

Министерство _____________________	Форма № 2.34
Объединение, трест _______________	Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________	Миннефтегазстрой
Управление _____________________	Строительство ___________________
Участок __________________________	_________________________________
	Объект __________________________

АКТ №