Тема 15. Топографическая анатомия и оперативная хирургия брюшной полости

Контрольные задания

Задание 1. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 1.

Рис. 1. Органы брюшной полости; вид спереди

Ответ:

1. Diaphragma - диафрагма

2. Margo arcus costalis - край реберной дуги

3. Colon transversum - поперечная ободочная кишка

4. Colon ascendens - восходящая ободочная кишка

5. Taeniae coli - ленты ободочной кишки

6. Ileum - подвздошая кишка

7. Caecum - слепая кишка

8. Lig.falciforme hepatis - серповидная кишка

9. Hepar - печень

10. Gaster - желудок

11. Lig. gastrocolicum - желудочно-ободочная связка

12. Jejunum - тощая кишка

13. Colon sigmoideum - сигмовидная кишка

Задание 2. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 2. Какое направление корня брыжейки тонкой кишки, какие образования она пересекает? Чем отграничены брюшинные синусы? Каково их клиническое значение?

Рис. 2. Органы брюшной полости; вид спереди; желудок и брыжеечная часть тонкой кишки удалены

Ответ:

1. Lig. hepatogastricum - печеночно-желудочная связка

2. Lobus caudatus hepatis - хвостатая доля печени

3. Recessus superior omentalis - верхний сальниковый заворот

4. Lobus sinister hepatis - левая доля печени

5. Plicae gastropancreaticae - желудочно-поджелудочная складка

6. Pancreas – поджелудочная железа

7. Ventriculus (gaster) – желудок

8. Mesocolon transversum - брыжейка поперечной ободочной кишки

9. Bursae omentalis - сальниковая сумка

10. Lig. gastrolienale - желудочно-селезеночная связка

11. Lien - селезёнка

12. Mesocolon transversum - брыжейка поперечной ободочной кишки

13. Lig. phrenicocolicum - диафрагмально-ободочная связка

14. Flexura coli sinister - левый изгиб ободочной кишки

15. Flexura duodenojejunalis - двенадцатиперстно-тощий изгиб

16. Plica duodenalis superior - верхняя двенадцатиперстнокишечная складка

17. Recess duodenalis superior - верхнее дуоденальное углубление

18. Ren sinister – левая почка

19. Pars ascendens duodeni - восходящая часть двенадцатиперстной кишки

20. Recess duodenalis inferior - нижнее дуоденальное углубление

21. Radix mesenterii - корень брыжейки тонкой кишки

22. Peritonaeum parietale - париетальная брюшина

23. Aorta – аорта

24. V. cava inferior – нижняя полая вена

25. A. iliaca interna – внутренняя подвздошная артерия

26. Peritoneum parietale - париетальная брюшина

27. Mesocolon sigmoideum – брыжейка сигмовидной кишки

28. Colon sigmoideum – сигмовидная кишка

29. Vesica urinaria - мочевой пузырь

Корень брыжейки тонкой кишки начинается от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово- подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник.

Правый брыжеечный синус ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа – восходящей ободочной кишкой, слева и внизу – брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Правый синус замкнут со всех сторон и открыт только спереди. Скопление в нем экссудата может остаться ограниченным. Наличие крови в правом синусе чаще наблюдается при ранении ветвей верхней брыжеечной артерии.

Левый брыжеечный синус расположен слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. По размерам он больше правого. Слева он ограничен нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной кишки, справа – брыжейкой тонкой кишки, сверху – брыжейкой поперечной ободочной кишки. Левый брыжеечный синус снизу не замкнут и свободно сообщается с полостью малого таза. Вследствие этого выпоты из левого синуса могут беспрепятственно спускаться в малый таз. Он так же, как и правый, выполнен петлями тонкой кишки.

Оба брыжеечных синуса сообщаются между собой посредством узкой щели над двенадцатиперстно-тощим изгибом под брыжейкой поперечной ободочной кишки. Скопление крови в левом брыжеечном синусе чаще обусловлено повреждением ветвей нижней брыжеечной артерии.

Задание 3. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 3, 4.

Рис. 3. Поперечный распил живота	Рис. 4. Поперечный распил живота

Ответ:

Рис. 3

1. Hepar - печень

2. Ren sinister et dexter – левая и правая почки

3. V. cava inferior – нижняя полая вена

4. Aorta – аорта

5. Colon descendens - нисходящая ободо́чная кишка

6. A. mesenterica superior - верхняя брыжеечная артерия

7. Jejunum - тощая кишка

8. Antrum pyloricum – антральный отдел желудка

Рис.4

1. Мesenterium - брыжейка

2. Ileum - подвздошая кишка

3. Testicular artery et vein - яичковая артерия и вена.

4. Colon ascendens - восходящая ободочная кишка

5. А. glutea superior - верхняя ягодичная артерия

6. Arteria iliaca communis - общая подвздошная артерия

7. А. obturatoria - запирательная артерия.

Задание 4. Назовите пути распространения экссудата и транссудата в брюшной полости.

Рис. 5. Пути распространения экссудата и транссудата в брюшной полости

Ответ:

Распространению патологического содержимого в брюшной полости препятствует образование спаек.

Если патологическое содержимое находится в сальниковой сумке, то оно там обычно и остается, так как сальниковая сумка является наиболее изолированной частью брюшинной полости. Правда, есть вероятность распространения этого содержимого через сальниковое отверстие в подпеченочное пространство, если пациент лежит на правом боку. Иногда распространение может происходить из подпеченочного пространства в сальниковую сумку (если пациент лежит на левом боку). При вертикальном положении туловища содержимое из подпеченочного пространства может по правому боковому каналу опускаться в малый таз.

Если содержимое находится в нижнем этаже брюшной полости, то при вертикальном положении туловища оно может по обоим боковым каналам и брыжеечным синусам опускаться в малый таз. При этом левый брыжеечный синус является наиболее открытым с сторону малого таза. Если пациент лежит на спине, то содержимое по законам физики стремится вниз, но по отношению к телу пациента – вверх. Так как брыжеечные синусы ограничены сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, патологическое содержимое распространиться непосредственно из этих синусов в верхний этаж брюшной полости не может, оно будет скапливаться в верхней части этих синусов. Однако если пациент повернется на бок, это содержимое может распространиться в боковой канал той же стороны (через восходящую или нисходящую ободочную кишку). Кроме того, синусы сообщаются между собой через щель между брыжейкой поперечной ободочной кишки и дуоденоеюнальным изгибом (для этого пациент должен повернуться на противоположный бок).

У большинства людей между диафрагмой и селезеночным изгибом ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка, которая препятствует распространению патологического содержимого из левого бокового канала в верхний этаж брюшной полости. С правой стороны аналогичная связка обычно отсутствует, поэтому из правого бокового канала содержимое может распространиться вверх – в правое поддиафрагмальное пространство.

Задание 5. Проверьте, как усвоен материал практического занятия, путем решения ситуационных задач.

Задача 1. После аппендэктомии у больного появилась кровь в брюшной полости. Причина? Профилактика осложнения?

Ответ:

Червеобразный отросток кровоснабжается ветвью ободочнокишечной артерии в основном, но может кровоснабжаться двумя-тремя артериями, начинающимися от слепокишечных артерий, анастомотической дуги между подвздошно-ободочной артерии и последней подвздошнокишечной артерией (ветвь верхней брыжеечной артерии). В данном случае это не учитывалось при лигировании сосудов во время проведения аппендэктомии , поэтому появилась кровь в брюшной полости.

Профилактика заключается в наложении прочных лигатур с учетом всех анатомических особенностей.

+ Внутрибрюшное послеоперационное кровотечение требует срочной релапаротомии, во время которой находят и лигируют кровоточащий сосуд. Если источник кровотечения не обнаружен, то применяют тампонаду ложа отростка с гемостатической губкой. Во время операции производят возмещение кровопотери.

Задача 2. Больному поставлен диагноз острого аппендицита. При лапаротомии изменений в отростке не обнаружено. По характеру содержимого заподозрена перфоративная язва желудка. При ревизии диагноз подтвердился. Топографо-анатомическое обоснование. Почему первоначально был поставлен диагноз: острый аппендицит?

Ответ:

При локализации перфоративных язв в выходном отделе желудка экссудат сначала скапливается в подпечёночном пространстве, затем спускается по правому боковому каналу вниз в правую подвздошную область. Соответственно зона болезненности будет в в правой подвздошной области чем схожа с острым аппендицитом.

Задача 3. Проникающее ранение брюшной полости. Рана на уровне пупка слева. Возможные повреждения? Каков план ревизии?

Ответ:

Возможные повреждения: брюшной отдел аорты, нижняя полая вена, нижняя брыжеечная артерия, большой сальник, петли тощей и подвздошной кишки.

При таких ранениях обязательно выполняют срединную лапаротомию (даже если нет симптомов повреждения внутренних органов) с целью ревизии брюшной полости и ее санации.

Проводят ревизию органов нижнего этажа брюшной полости от уровня двенадцатиперстно-тощего изгиба (прием Губарева). Прием Губарева начинают с того, что отбрасывают большой сальник и сращенную с ним поперечную ободочную кишку вверх, изолируя тем самым верхний этаж брюшной полости от нижнего этажа. Затем хирург своей правой рукой с отведенным большим пальцем скользит по корню брыжейки тонкой кишки снизу - вверх, справа налево, продолжая смещать подвижную часть тонкой кишки. Рука хирурга остановится, когда между его большим и указательным пальцами окажется фиксированная часть тонкой. После нахождения дуоденоеюнального изгиба можно осмотреть одноименный карман, представляющее переход париетальной брюшины в висцеральную. Последовательно осмотреть петли тощей и подвздошной кишки вплоть до подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла. При этом участки тонкой кишки осматриваются хирургом и передаются из одной руки в другую. Последовательно перебирая участки тонкой кишки и дойдя таким образом от дуоденоеюнального изгиба до илеоцекального угла, хирург будет уверен, что все петли тощей и подвздошной кишки им осмотрены. Такой осмотр является обязательным при проникающих ранениях, так как поврежденная часть тонкой кишки может сместиться от места своего повреждения вследствие своей подвижности

При одиночных и расположенных на относительно большом расстоянии друг от друга ранах тонкой кишки наиболее частой операцией является ушивание раны двухрядным швом. Вторым видом оперативного вмешательства является резекция поврежденного участка. В случае невозможности ушить рану кишки и при наличии противопоказаний к резекции можно применять способ выведения поврежденной петли из брюшной полости; это позволяет избежать развития перитонита.