Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
прописанная теория.docx
Скачиваний:
42
Добавлен:
17.01.2023
Размер:
13.71 Mб
Скачать

I. Общие вопросы оперативной хирургии

И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

1. Н.И. ПИРОГОВ – ОСНОВАТЕЛЬ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ В РОССИИ.

Впервые применил эксперимент на трупе. Он установил законы взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций, создал обширный атлас распилов, предложил методы поперечн, сагитал, фронтальн распилов замороженных трупов. Он исследовал анатомо -функционально: т е делал распилы в различных положениях конечн. Перед замораживанием наполнял желудок, МП водой, кишечник воздухом, уточняя тем самым топографию вн.орг. Предложил кожно–пластические ампутации голени, что послужило началом развития костно-пластических операций на конечностях. Ввел в практику эксперимент на животных. Н.И.Пирогов в совершенстве владел хир.техникой. Описал положение артерий и окружающих их слоев. Труды: «Хир.анатомия артериальных стволов и фасций», «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)», «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в 3 направлениях через замороженное человеческое тело» и др.

3 закона Пирогова:

1) все крупные сосуды находятся в фасциальных футлярах и влагалищах;

2) фасциальный футляры имеют треугольную форму

3) вершина этих треугольников обращена к кости

2.ВКЛАД Н.И. ПИРОГОВА В РАЗВИТИЕ ХИРУРГИИ.

Организатор мед обеспечения войск, разработал основы лечебно-эвакуационного обеспечения, провел экспериментальные клинические исследования дыхательным эфиром для обезболивания, основоположник военно-полевой хирургии.

Основоположник кост пластики: остеопластическая ампутация голени на уровне ее дистальных эпифизов с перемещением на спил костей, сохранённого пяточного бугра и покрывающих его мягких тканей для создания опорной культи.

3 Закона Пирогова:

1) все крупные сосуды находятся в фасциальных футлярах и влагалищах;

2) фасциальный футляры имеют треугольную форму

3) вершина этих треугольников обращена к кости

3.ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ШКОЛЫ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ.

Организационно идея Н.И. Пирогова о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах была реализована в Медико-хирургической академии (в настоящее время С.-Петербургская военно-медицинская академия) созданием в 1865 г. самостоятельной кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, т.е. через 10 лет после ухода Н.И. Пирогова из Медикохирургической академии.

В 1868 г. такая же кафедра была организована в Москве на медицинском факультете Московского университета (в настоящее время Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова).

На этих двух первых кафедрах сформировались петербургская и московская научные школы топографоанатомов и оперативных хирургов, сыгравшие выдающуюся роль в становлении кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, развитии современной топографической анатомии и крупных разделов оперативной хирургии.

В разное время этими кафедрами руководили такие известные русские хирурги, как профессора С.Г. Коломнин, И.И. Насилов, Э.Г. Салишев в С.-Петербурге, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, П.А. Герцен, Н.Н. Бурденко в Москве.

Особое значение имела педагогическая, научная и организационная деятельность выдающихся отечественных хирургов-топографоанатомов акад. АМН СССР В.Н. Шевкуненко в С.-Петербурге и акад. АМН СССР В.В. Кованова в Москве.

Основатель школы советских топографоанатомов В. Н. Шевкуненко (1872—1952). Возглавлял кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии Медико-хирургической академии, впоследствии названной Военно-медицинской академией, одновременно заведовал кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Ленинградского института усовершенствования врачей.

4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. Определение, обоснование, группы и виды, структура и этапы операции.

Хир. опер. - называется механич. воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восст-ния функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. В большинстве хир. опер. принято различать два основных элемента – опер. доступ и опер. прием.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирур.вмешательства.

Оперативным приемом называют основную часть хирур. вмеш-ва па пораженном органе,избранный способом устранения патологического очага, особенности техники данной операции.

Опер. состоит из последовательных элементов: подготовки больного к операции,обезболивания и выполнения самого хирур.вмешательства.

Хир.вмешательство включает: 1) разрез тканей с целью обнажения пораженного органа; 2) производство операции на самом органе; 3) соединение тканей, нарушенных при операции.

По характеру и целям опер.хир. вмеш-ва можно разделить на 2 группы: радикальные (вмешaт-вa, при которых стремятся полностью устранить пат.очаг.) и паллиативные (вмеш-ва, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов).

Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными.

Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, это одномоментные операции. Двухмоментные опер. производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап. Если хир. вмеш-во производится несколько раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными.

По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции.

Экстренные требуют немедленного выполнения. Например, остановка кровотечения, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия). Срочными считаются, выполнение которых можно отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановыми называют хир. вмеш-ва, выполняемые после систематического обследования больного и проведения подготовки к операции.

Все операции по их целевой направленности разделяют на 2 группы: лечебные и диагностические.

Лечебные имеют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов.

К диагностическим относятся биопсия, вазография, в некоторых случаях - пробная лапаротомия, торакотомия и др вмеш-ва, направленные для уточнения диагноза.

Положения, составляющие обоснование оперативных вмешательств (Бурденко):

• анатомическая доступность;

• физиологическая дозволенность;

• техническая выполнимость.

Таким образом, каждая хирургическая операция должна быть анатомически доступна, физиологически дозволена и технически выполнима.

У ДЕТЕЙ

Методы анестезии, их преимущества и недостатки должны быть детально оговорены с родителями или опекуном. У детей выше риск развития осложнений, сложность подбора дозировок препаратов, Тяжелая психологическая подготовка к операции, сложность в диагностике хир. заболеваний.

Полная схема характеристики хирургической операции (дополнительно)

• Показания. Выделяют жизненные показания (абсолютные) и относительные. Указывая показания к операции, необходимо отразить порядок её выполнения — экстренный, срочный или плановый. Так, аппендэктомия выполняется по жизненным показаниям в срочном порядке.

• Противопоказания. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к оперативному лечению. Круг абсолютных противопоказаний в настоящее время резко ограничен, к ним относится только агональное состояние больного.

• Условия. Необходимо отметить организационные условия, необходимые для выполнения операции.

• Набор инструментов для операции определяется исключительно врачом — в первую очередь оперирующим врачом, либо заведующим операционным блоком. Поэтому необходимо перечислить инструменты, требующиеся для выполнения операции.

• Необходимые мероприятия предоперационного периода. Отмечают: какие мероприятия обязательно должны быть выполнены перед данной операцией. Например, перед операциями на органах брюшной полости, должен быть очищен кишечник.

• Укладка больного на операционном столе также является элементом хирургического лечения. Поэтому укладывать больного на операционный стол должен оперирующий хирург или члены хирургической бригады. Традиционная укладка больного на спину в горизонтальном положении используется при большинстве общехирургических вмешательств. Для операций на органах таза приподнимают ножной конец стола (положение Тренделенбурга). При операциях на промежности, прямой кишке больного укладывают в гинекологическое положение — с разведенными ногами, удерживаемыми на держателях. При операциях на органах шеи, на голове иногда поднимают головной конец стола — положение Фаулера. При вмешательствах на органах забрюшинного пространства больного укладывают на бок либо наклоняют стол на бок (во избежание падения больного со стола, руку фиксируют к дуге стола, пользуются щитками-удерживателями). Для придания нужного положения телу широко используют валики.

• Обезболивание. Обезболивание — этап хирургического лечения, поэтому выбор способа обезболивания (общее, регионарное, комбинированное) определяется анестезиологом и хирургом.

• Хирургический доступ. На этом этапе повествования об операции необходимо сообщить доступ или классификацию доступов при данной операции.

• Оперативный приём или их классификация.

• Выход из операции. Отмечают: ушивается ли послеоперационная рана (каким способом), устанавливаются ли дренажи (куда и какие), проводится ли тампонада и пр.

• Необходимые мероприятия послеоперационного периода. Здесь указывается, на какие сутки снимаются швы, удаляются дренажи. Так, после большинства общехирургических вмешательств кожные швы снимаются на 7—8 сутки.

• Опасности и осложнения операции. Опасности и осложнения операции подразделяются на общие (свойственные всем операциям — кровотечение, нагноение, несостоятельность швов и т. п.) и частные (характерные только для данной операции), а также по времени возникновения — интраоперационные, ранние послеоперационные и поздние.

5.ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП И ПРИЕМ. Определение, требования к оперативным доступам, критерии их оценки, виды оперативных приемов, индивидуализация доступа и приема.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирур. вмешательства.

Оперативным приемом называют основную часть хирур. вмеш-ва па пораженном органе, избранный способом устранения патологического очага, особенности техники данной операции.

Оперативные доступы, как и оперативные приемы, при одном и том же виде операции м.б. различными в зависимости от индивидуальных особенностей больного (тип телосложения, ожирение и т.д.) и локализации патологического процесса.

Требования к оперативному доступу

1. Доступ должен быть настолько широким, чтобы обеспечить удобное выполнение оперативного приема

Хирург должен в достаточной степени обнажить орган, чтобы под контролем зрения надежно выполнить основные манипуляции. Уменьшение доступа ни в коей мере не должно достигаться за счет снижения надежности вмешательства.

2. Доступ должен быть щадящим

При выполнении доступа хирург должен помнить о том, что наносимая при этом травма должна быть минимально возможной при соблюдении первого требования.

В настоящее время количество возможных доступов сведено до минимума. При каждой операции есть типичный доступ и один-два варианта на тот случай, если типичным доступом воспользоваться нельзя (грубые рубцы после предыдущих операций, деформации и пр).

3. Доступ должен быть анатомичным

При выполнении доступа необходимо учитывать анатомические взаимоотношения и стараться повредить как можно меньше образований, сосудов и нервов. Это убыстряет выполнение доступа и снижает количество послеоперационных осложнений. В ряде случаев имеет значение расположение доступа по отношению к линиям Лангера.