1.Кишечный шов.
Кишечный шов – собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы (пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки).
Классификация кишечных швов
В зависимости от способа наложения:
1. ручной;
2. механический – накладывается специальными аппаратами;
3. комбинированный.
В зависимости от того, какие слои стенки захватываются в шов:
1. серо-серозные;
2. серозно-мышечные;
3. слизисто-подслизистые;
4. серезно-мышечно-подслизистые;
5. серозно-мышечно-подслизисто-слизистые (сквозные). Сквозные швы являются инфицированными («грязными»).
Швы, не проходящие через слизистую оболочку, называют неинфицированными («чистыми»).
В зависимости от рядности кишечных швов
1. однорядные швы (Бира-Пирогова, Матешука) – нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболочки), что обеспечивает хорошую адаптацию краев и надежное погружение в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации;
2. двухрядные швы (Альберта) – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов;
3. трехрядные швы – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого вторым и третим рядом накладывают серозно-мышечные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).
В зависимости от особенностей проведения швов через стенку края раны:
1. краевые швы;
2. вворачивающие швы;
3. выворачивающие швы;
4. комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы.
По методике наложения
1. узловые 2. непрерывные.
86.ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ. Гастротомия, резекция, гастрэктомия, гастроэнтеростомия, пилорошгастика, пластика желудка. Понятие об операциях и их сущность,
Гастротомией называют операцию, при которой по какой-либо причине приходится вскрывать желудок, а затем зашивать этот разрез. При гастротомии производится верхняя срединная или левая верхняя трансректальная лапаротомия. На переднюю стенку желудка на расстоянии 1—2 см друг от друга накладывают по одному серо-мускулярному шву. Приподнимая эти швы, диатермическим ножом или скальпелем по продольной оси широко вскрывают просвет желудка. Возможно кровоточащие сосуды по линии разреза после наложения на них москитных зажимов перевязываются или же кровотечение останавливается электрокоагуляцией. Содержимое желудка отчасти отсасывается, отчасти же желудок осушается салфетками. В заключение рану желудка ушивают двухрядным швом.
Резекция желудка. Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта. Полное удаление желудка называют гастрэктомией или тотальной гастрэктомией.
Техника типичной резекции желудка. Основные этапы резекции желудка таковы:
1. Скелетирование желудка. Кровеносные сосуды, идущие к той части желудка, которая подлежит удалению, перевязываются и рассекаются между лигатурами; эта часть желудка полностью изолируется. Ход этой части операции зависит от того, по какому поводу она производится: по поводу язвы или рака.
2. Собственно резекция. Отсечение желудка в его верхней и нижней части, подлежащей удалению, ушивание оставшихся культей (желудка, двенадцатиперстной кишки).
3. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта может быть произведено двумя путями:
а) операция по способу Billroth I (1881): наложение анастомоза между оставшейся верхней культей желудка и нижней культей двенадцатиперстной кишки,
б) операция по способу Billroth II (1885): наложение анастомоза между оставшейся культей желудка и тощей кишкой, ушивание культи двенадцатиперстной кишки.
Еюногастропластика.
-замещение удаленной части или всего желудка отрезком тонкой кишки.
Гастроэнтеростомия (соустье между желудком и тонкой кишкой) выполняется при нарушении проходимости пилориче- ского отдела желудка (неоперабельные опухоли, рубцовый стеноз и др.) с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и поперечноободочной кишке различают следующие виды гастроэнте- роанастомозов:
1. передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;
2. задний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;
3. передний позадиободочный гастроэнтероанастомоз;
4. задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз.
Пилоропластика – операция по расширению пилорического отверстия желудка с сохранением или восстановлением замыкательной функции привратника.
* Способ Гейнеке-Микулича – заключается в продольном рассечении пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки длиной 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.
* Способ Финнея - рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным дугообразным разрезом и накладывают швы на рану по принципу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок».
87.ГАСТРОСТОМИЯ. Показания, виды и способы, их сущность, техника гастростомии по Кадеру.
Гастростомия - наложение искусственного свища желудка.
Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка.
Классификация:
1. трубчатые свищи – для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки;
2. губовидные свищи – искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера); являются постоянными, так как для их закрытия требуется хирургическая операция.
Гастростомия по Kader
Доступ к желудку осуществляется через левостороннюю верхнюю трансректальную лапаротомию. На передней стенке желудка по кругу диаметром примерно в 2 см накладывают кисетный серозный шов. В центре образованного круга скальпелем производят небольшое отверстие в желудке. Выступающее желудочное содержимое отсасывается, в просвет желудка вводится катетер. Кисетный шов вокруг трубки затягивается. На расстоянии примерно 1 см от этого шва накладывается второй кисетный серозный шов, и после погружения первого шва завязывается также и второй шов. Ту часть желудка, где из него выходит катетер, прикрепляют несколькими швами к париетальной брюшине, а также к кожному покрову брюшной стенки.
88. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ПИЛОРОСТЕНОЗЕ. Понятие об операции, сущность и этапы операции.
Пилоростеноз (стеноз привратника желудка) — это сужение отверстия между пилорическим отделом желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки.
Метод обезболивания – масочный наркоз, в тяжелых случаях – эндотрахеальный наркоз.
При операции по поводу пилоростеноза применяются различные оперативные доступы. Поперечный разрез над проекцией привратника (разрез Робертсона), срединный разрез, верхний трансректальный разрез справа. Техника операции: проводится рассечение серозного покрова привратника в безсосудистой зоне, по передней его стенке на всю длину пилорического отдела. Гипертрофированные мышцы разъединяют тупым путем до выбухания в рану слизистой оболочки. Особенную осторожность следует применять при выделении слизистой в дистальном отделе привратника, рядом с двенадцатиперстной кишкой, так как в этом месте слизистая оболочка образует складку, заходящую за область пилорического отдела желудка. При выполнении пилоротомии обязательно проверяют целостность слизистой оболочки привратника путем надавливания на желудок. Появление пузырьков воздуха или желудочного содержимого в месте разреза привратника говорит о ранении слизистой. При возникновении данного осложнения необходимо послойно ушить рану и произвести новый разрез отступя от линии швов не менее 0,8-1 см. Кровоточащие сосуды прошивают и легируют тонкой кетгутовой или капроновой нитью. Будет ошибкой попытка остановки кровотечения путем прикладывания теплого физиологического раствора, гемостатической губки и др. Данные манипуляции не дают гарантии остановки кровотечения в послеоперационном периоде. В случаях ранения слизистой оболочки и последующего кровотечения из сосудов пилорического отдела желудка, в брюшной полости оставляют дренаж на 3-4 дня, для введения антибиотиков и контроля за характером выпота.
89.ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ. Резекция печени, холецистостомия, холицистэктомия, холедохотомия, билиодигестивные анастомозы. Понятие о способах папиллосфинктеротомии. Операции при врожденных атрезиях желчных путей: виды и сущность операций
Резекция печени — операция по удалению части печени. К операции резекции печени прибегают при необходимости удаления периферичеких участков печени или ее сегментов и даже доли. Операция выполняется под общим наркозом в положении больного лежа на спине.
Виды:
1. клиновидная резекция – производится у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек;
2. краевая резекция – применяется при краевом расположении патологического образования;
3. плоскостная резекция – применяется при расположении патологического образования на диафрагмальной поверхности печени;
4. поперечная резекция – осуществляют в боковых отделах левой половины печени.
Холецистостомия — это операция образования наружного свища желчного пузыря. Холецистостомию производят в тяжелых случаях острого холецистита у резко ослабленных больных
На дно желчного пузыря хромированным кетгутом накладывают кисетный шов диаметром 3 см, не затягивая его. Пузырь пунктируют иглой со шприцем и получают жидкость для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Затем в участок, где производилась пункция, вводят троакар для удаления остатков жидкости, желчного осадка и мелких конкрементов.
Холедохотомия- рассечение общего желчного протока (холедоха).
Техника. Вскрывают брюшную полость. Находят печеночно-двенадцатиперстную связку, рассекают ее передний листок. На печеночный и пузырный протоки- лигатуры. Рассекают переднюю стенку холедоха на 1-1,5 см, по направлению к ДПК вводят зонд. Если камень- в нижнем отделе протока, его проталкивают в ДПК. Если камень ущемлен в фатеровом сосочке, делают трансдуоденальную холедохотомию- вскрывают переднюю стенку нисходящего отдела ДПК и рассекают устье протока. Когда камни извлечены, в проток вводят дренаж по Вишневскому, фиксируют его 2-мя кетгутовыми швами. Дренаж ч/з 16-18 дней удаляют.
Холецистэктомия— операция по удалению желчного пузыря. - лечения холецистита.
Способы удаления желчного пузыря:
1. удаление желчного пузыря от шейки (ретроградный);
2. удаление желчного пузыря от дна (антеградный).
Холецистэктомия от шейки
Этапы операции:
1. пункция и опорожнение желчного пузыря;
2. рассечение переднего листка печеночно- двенадцатиперстной связки, выделение места впадения пузырного протока в общий желчный проток, перевязка двойной лигатурой пузырного протока, на расстоянии 0,5 см от места впадения в общий (перевязка пузырного протока более проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока, а оставление более длинной культи может привести к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием);
3. перевязка пузырной артерии двойной лигатурой (для ее точного определения и исключения ошибочной перевязки правой печеночной ветви необходимо найти треугольник Кало, который образован пузырным протоком, общим печеночным протоком и пузырной артерией);
4. рассечение брюшины над желчным пузырем по его краю;
5. отслоение стенки пузыря от его ложа;
6. перитонизация ложа пузыря кетгутовыми швами, захватывающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря;
7. подведение дренажа к месту культи пузырного протока. Операция считается более выгодной, потому что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции – выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями.
Билиодигестивный анастомоз – это созданное хирургическим путём соустье между желчевыводящими путями и отделом желудочно-кишечного тракта.
К билиодигестивным анастомозам относятся:
холедоходуоденоанастомоз (соустье между двенадцатиперстной кишкой и общим желчным протоком);
гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз (соустье между общим желчным протоком и двенадцатиперстной или тощей кишкой);
холецистоеюноанастомоз – соустье между желчным пузырем и тощей кишкой
способы папиллосфинктеротомии: три основных способа ЭПСТ: канюляционный, неканюляционный и смешанный.
Операции при врожденных атрезиях желчных путей
Атрезия желчных путей - состояние, при котором желчные пути либо не развиты, либо развиты неправильно. В случае непроходимости общего желчного или печеночного протоков и наличия супрастенического расширения производится наложение холедохоэнтероанастомоза (холедохоеюностомия) или гепатикоеюноанастомоза (гепатикоеюностомия) с петлей тощей кишки. Полная атрезия внепеченочных желчных ходов диктует необходимость выполнения портоэнтеростомии по Касаи – наложения анастомоза между воротами печени и тонкой кишкой.
90. СПЛЕНЭКТОМИЯ. Показания, топографо-анатомическое обоснование, оперативные доступы, виды и сущность операций
Это хирургическая операция по удалению селезенки.
Показания: разрыв селезёнки, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы, гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа, спленомегалия при портальной гипертензии.
Доступ: лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия.
Открытая операция
Над селезенкой в животе делают разрез. Мышцы и кожу разводят в стороны, отсекают кровеносные сосуды для освобождения органа. В брюшную полость могут быть помещены специальные губки, которые впитывают жидкость и кровь. Если после удаления органа дополнительные хирургические манипуляции не проводятся, то губки удаляют, рану очищают. Мышцы и кожу закрывают скобками и швами. На рану накладывают операционную повязку.
Лапароскопическое удаление
В животе делают небольшой разрез, через который в брюшную полость вставляют лапароскоп. Если орган разорван, то брюшную полость проверяют на повреждение кровеносных сосудов и других органов. Разрезы зашивают.
Сразу после операции селезенку отправляют на тестирование в лабораторию
Доступ - лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия. Реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок - вправо и вниз. Зайдя в подреберье выше верхнего полюса селезенки, оттягивают ее вниз, находят диафрагмально-селезеночную связку. После рассечения связки селезенку вывихивают в рану. При наличии крови в брюшной полости в результате разрыва селезенки сначала накладывают кровоостанавливающий зажим на ножку селезенки. Лишь затем производят вывихивание в рану органа. После выведения селезенки в рану рассекают желудочно-селезеночную и желудочно-ободочную связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок - вправо.
Желудочно-селезеночную связку на зажимах по частям рассекают, прошивают и перевязывают. Захватив ножку селезенки, тупо выделяют в ней селезеночные артерию и вену. Для уменьшения кровенаполнения органа, сначала перевязывают артерию. После перевязки артерии двумя лигатурами перевязывают селезеночную вену. Спайки между зажимами рассекают и перевязывают. Удаляют селезенку, производят тщательный гемостаз. Через отдельный прокол в левое подреберье вводят дренаж
91. РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ. Показания, этапы, техника операции, анатомическое обоснование, виды и техника энтероанастомозов.
Показания: опухоли, гангрена, ущемленные грыжи, тромбоз, огнестрельные ранения. Наркоз, местная анестезия.
Основные этапы операции
1. Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимости от способа мобилизации выделяют прямую и клино-видную резекции тонкой кишки.
2. Резекция кишки – наложение эластических и раздавливающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероанастомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травматизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки).
Техника: разрез по срединной линии живота, на 2-3 см от лобка, + выше пупка. Участок тонкой кишки выводят в рану и изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровой ткани. Отделяют резецированный участок от брыжейки, перевязав сосуды.
На оба конца удаляемой части кишки накладывают по раздав. зажиму, на концы остающейся части кишки- по эластическому жому, затем на одном конце отсекают кишку по раздав. жому и делают культю, ушив ее просвет сквозным непрерывным швом (скорняжный шов Шмидена). После удаления резецированной кишки формируют 2 –ю культю и приступают к наложению бокового анастомоза.
На отрезки кишки накладывают эластические кишечные жомы. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соедин. др с др рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (чистый) на расстоянии 0,5 см. Отступя 0,75 см от линии швов рассекают стенку кишки ч/з все слои параллельно линии швов, удлиняют разрез в обе стороны. Так же вскрывают просвет 2 киш. петли.
Приступают к сшиванию внутренних краев непрерывным обвивным кетгутовым швом (шов Жели), через все слои. Наружные губы соединяют этой же ниткой вворачивающимся швом Шмидена (2-й грязный шов). Т.о., просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции. Накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (2-ой чистый шов),проколы делают отступя 0,75 см от грязного шва. Слепые концы культи во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. Узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке, проверяют пальцами проходимость анастомоза, киш. петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Концевой анастомоз.
Отсечение участка тонкой кишки производят по косой линии. Киш. петли прикладывают др. к др. концами и соединяют, отступя 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками. Накладывают 2-хрядный киш. шов на передние и задние губы анастомоза. Также сущ-т анастомоз «конец в бок».
92.АППЕНДЭКТОМИЯ. Показания, доступы, различия в положении червеобразного отростка, этапы и техника операции, анатомо-хирургическое обоснование, особеннсти у детей.
Показания:острый приступ аппендецита, в первые часы после начала приступа, а при хроническом аппендеците – в холодном периоде.
Доступ по Пирогову – внебрюшинно, параллельно гребню подвздошной кости.
Техника операции по Мак Бурнею-Волковичу. Разрез длинной 8-10 см проводят на границе наружной трети линии, соединяющий переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, разрез идет перпендикулярно к этой линии. После вскрытия брюшной полости приступают к отысканю червообразного отростка, для этого в рану выводят слепую кишку вместе с концевым отделом подвздошной кишки.
Слепую кишку распознают по ее расположению, сероватой окраске, по наличию мышечных лент.
Отличием слепой кишики от сигмовидной и поперечноободочной кишки служит отсутствие брыжейки и жировых привесков.
Варианты расположения червеобразного отростка по отношению к брюшине: Частично внутрибрюшное расположение отростка, Полностью забрюшинное расположение отростка.
Аппендэктомия. Этапы операции: Наложение зажимов (Кохера) на брыжейку аппендикса; Перевязка сосудов и отсечение брыжейки от отростка; Осечение брыжейки отростка; Наложение лигатуры на основание аппендикса и наложение на купол слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов; Отсечение отростка дистальнее лигатуры; Погружение отростка в кисетный шов. брюшину зашивают непрерывным кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5- 6 швами – апоневроз наружной косой мышцы. Далее зашивают подкожно жировую клетчатку и кладут узловые швы на разрез кожи.
Эндоскопическая аппендэктомия. Этапы операции: После инсуфляции в брюшную полость углекислого газа и выделения брыжейка аппендикса и аппендикулярная артерия пересекаются между двумя наложенными скобками до основания отростка; На основание аппендикса набрасывается эндопетля и пересекается дистальнее затянутой петли; У основания аппендикса делается дефект в брыжейке, через который отросток клипируется в три скобки; пересечение аппендикса между дистальными скобками и его отсечение диатермокоагуляцией по краю брыжейки.
93.ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ. Резекция, колостомия, наложение искусственного заднего прохода, операции при мегаколон и болезни Гиршпрунга. Понятие об операциях.
Виды резекции толстой кишки в зависимости от локализации патологического процесса:
1. Правосторонняя гемиколэктомия – удаление всей правой половины толстой кишки, захватывая 10–15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую ободочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки, с последующим наложением илеотрансверзоанастомоза конец в бок или бок в бок.
Показания: локализация злокачественной опухоли в правой половине толстой кишки (в слепой, восходящей ободочной кишке или в правом изгибе ободочной кишки), при сквозных ранениях восходящей ободочной кишки.
2. Резекция поперечной ободочной кишки – удаление участка поперечной ободочной кишки с последующим наложением трансверзотрансверзоанастомоза конец в конец.
Показания: локализация опухоли либо ранений на подвижной части поперечной ободочной кишки.
3. Левосторонняя гемиколэктомия – удаление левой трети поперечной ободочной кишки, левого изгиба, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок до средней трети с по-следующим наложением трансверзосигмоанастомоза конец в конец.
Показания: локализация опухоли или сквозных ранений в селезеночном изгибе и нисходящей части ободочной кишки, осложненный неспецифический язвенный колит.
4. Резекция сигмовидной ободочной кишки – удаление участка сигмовидной ободочной кишки с последующим наложением десцендоректального анастомоза конец в конец.
Показания: опухоли, обширные ранения сигмовидной кишки, мегасигма с рецедивами заворота.
5. Краевая резекция восходящей (нисходящей) ободочной кишки с анастомозом в три четверти – клиновидное иссечение поврежденного участка передней стенки толстой кишки в пределах здоровых тканей под углом 45° (удаление V части) с последующим сшиванием оставшейся 3/4 части трехрядным швом.
Показания: значительное повреждение только передней, покрытой брюшиной стенки восходящей или нисходящей ободочной кишок.
Колостомия, наложение искусственного заднего прохода
Разрезание толстой кишки и формирование отверстия, сквозь которое кал выходит наружу. Колостомой называется отверстие толстой кишки, сквозь которое наружу попадает лишь часть каловых масс, тогда как остальная, как и раньше, проходит в отделы толстой кишки, расположенные ниже. Противоестественный задний проход — отверстие толстой кишки, через которое наружу выходит содержимое кишки. Колостомия может выполняться на любой части толстой кишки, которая достаточно подвижна, поэтому различают цекостомию, трансверзостомию, сигмостомию.
Мегаколон – врожденная либо приобретенная гипертрофия всей толстой кишки или ее отдельной части.. Лечение мегаколона хирургическое, заключается в резекции расширенного участка толстой кишки.
Врожденный мегаколон (болезнь Гиршпрунга) характеризуется аганглиозом - отсутствием нервных сплетений внутри стенок ректосигмоидального отдела толстой кишки. Деиннервированный участок кишки сужен, лишен перистальтики и является органическим препятствием для прохождения каловых массПри болезни Гиршпрунга требуется оперативное лечение – выполнение резекции аганглионарной зоны и расширенной части толстой кишки, которая проводится в возрасте 2-3 лет. В случае возникновения обструктивного мегаколона требуется экстренное наложение колостомы и подготовка к радикальному вмешательству.
Объем резекции толстой кишки при мегаколоне определяется протяженностью поражения и может включать переднюю резекцию прямой кишки, брюшноанальную резекцию с низведением ободочной кишки, ректосигмоидэктомию с наложением колоректального анастомоза, субтотальную резекцию толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза и др. В ходе радикального вмешательства или после него отдельным этапом производится закрытие колостомы.
94.ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Показания, виды, сущность, анатомо-функциональное обоснование. Понятие о спленопортографии и трансумбиликальной портогепатографии.
Портальная гипертензия — синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах, печёночных венах и нижней полой вене.
Показания к хирургическому лечению портальной гипертензии:
наличие варикозно расширенных вен (истончение стенки вен с образованием выпячивания) пищевода или желудка;
спленомегалия (увеличение селезенки) с гиперспленизмом (повышенным разрушением в селезенке клеток крови);
асцит (наличие свободной жидкости в брюшной полости).
Методы хирургического лечения портальной гипертензии:
портосистемное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя печень);
спленоренальное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из селезеночной вены в почечную вену, минуя печень);
деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка (операция Sugiura) – перевязка (закрытие просвета) некоторых артерий и вен пищевода и желудка. Операция проводится для снижения риска кровотечений из вен пищевода и желудка. Обычно операция дополняется спленэктомией (удалением сплезенки);
трансплантация (пересадка печени) выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Чаще всего выполняется трансплантация части печени от близкого родственника.
Спленопортография — является рентгенологическим методом исследования сосудов портальной системы. C целью исследования в селезенку вводится контрастное вещество. Данный метод исследования носит также названия лпенография, селезеночная венография и чрескожная селезеночно-портальная венография, и помогает обнаружить нарушения, которые возникают в портальном кровообращении, а также выявить заболевания селезенки и печени.
ТрансУмбиликальная портоГепатоГрафия – введение контрастных веществ в портальную систему через разбужированную пупочную вену, лежащую внебрю-шинно. Этот доступ также используется для измерения внутрипортального давления.
95.ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ. Оперативные доступы. Нефротомия, нефростомия, резекция, нефрэктомия, нефропексия, трансплантация. Сущность операций.
Оперативные доступы к почкам.
1. Чрезбрюшинные доступы:
* срединная лапаротомия;
* параректалъная лапаротомия.
2. Внебрюшинные доступы:
* продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;
* поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник;
* косые:
1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3–4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к обшей подвздошной артерии.
2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо- поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая на уровне пупка.
Нефротомия – операция рассечения почки.
Показания: камни, инородные тела почки, абсцессы, гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).
Виды:
1. Большая (полная) нефротомия:
• секционный разрез – выполняется по выпуклому краю почки;
• продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на 1 см кзади от наружного края почки с целью минимальной травматизации сосудов (зона естественной делимости почки);
• поперечный разрез.
2. Малая (частичная) нефротомия – рассечение почечной ткани над камнем на небольшом протяжении.
На рану почки после ее рассечения накладываются узловые П-образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1 см во избежание образования мочевых свищей из-за повреждения почечных чашечек.
Нефростомия – наложение свища на почку с целью временного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции органа при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом.
Нефрэктомия – удаление почки.
Показания: опухоли, обширные травматические повреждения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множественный нефролитиаз.
Техника:
1. поясничный косопоперечный доступ;
2. выделение почки из жировой капсулы (последовательность выделения: задняя поверхность, нижний полюс, передняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупредить случайное повреждение возможных добавочных артерий, идущих к полюсам почки и надпочечнику);
3. обнажение элементов почечной ножки;
4. пересечение мочеточника между двумя лигатурами на границе верхней и средней его трети (верхняя треть кровоснабжается из почечной артерии);
5. наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполнение раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежание опасного кровотечения);
6. пересечение сосудов между зажимом и лигатурами;
7. удаление почки;
8. дренирование почечного ложа.
Нефропексия – операция, направленная на фиксацию почки при ее опущении 3–4 степени.
Методы нефропексии:
1. методы фиксации швами, проведенными через фиброзную капсулу или паренхиму почки;
2. методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частичной декапсуляции почки;
3. методы фиксации почки аллопластическими материалами;
4. методы фиксации почки внепочечными тканями (околопочечной клетчаткой, мышцами) без или с прошиванием фиброзной капсулы.
Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI ребру и мышцам поясничной области.
Пересадка почки является методом выбора для лечения больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и перитонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов.
Раздел: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗА
96.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА. Боковые стенки, отверстия, каналы и их содержимое, дно малого таза, фасции и клетчаточные пространства, этажи, кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы.
Боковые стенки: костную основу составляют 2 тазовые кости, крестец, копчик и 5 поясничный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей. Две мощные связки соединяют крестцовую кость с подвздошной и седалищной: кресцовоостистая связка и кресцовобугорная обе связки и седалищная ость превращают две имеющиеся на тазовой кости вырезки и 2 отверстия – большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы. В состав стенок, кроме костей, входят пристеночно расположенные мышцы, значительная часть которых относится к ягодичной области. От передней поверхности крестца начинается грушевидная мышца, которая проходит через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей проходит сосуды и нервы. От краев запирательного отверстия, на внутренней тазовой кости начинается внутренняя запирательная мышца, которая проходит через малое отверстие. В тазу находится внутренностная (висцеральная) группа мышц, которая имеет отношение к внутренностям таза. Эта мышца парная, понимающая заднепроходное отверстие и наружный жом заднего прохода.
На боковой стенке малого таза находятся большое и малое седалищные отверстия. Большое седалищное отверстие, ограничено крестцово-остистой связкой и большой седалищной вырезкой. Малое седалищное отверстие, образовано крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками и малой седалищной вырезкой. Через эти отверстия из полости таза в ягодичную область проходят мышцы, сосуды, нервы.
В области большого седалищного отверстия имеются два отверстия, через которые из полости таза выходят крупные сосуды и нервы и направляются в ягодичную область и к свободной части нижней конечности. Эти отверстия образовались в результате того, что грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, не занимает его полностью. Одно из указанных отверстий находится над мышцей и получило название надгрушевидного отверстия, а другое, расположенное под мышцей, — подгрушевидного отверстия.
Запирательный канал, располагается у верхнего края одноименного отверстия. Этот канал образован запирательной бороздой лобковой кости и верхним краем внутренней запирательной мышцы. Длина канала 2,0—2,5 см. Наружное отверстие канала скрыто под гребенчатой мышцей. Через канал выходят запирательные сосуды и нерв из полости таза к приводящим мышцам бедра.
Диафрагма таза. Мышцы, образующие дно полости таза, составляют вместе с их фасциями так называемую диафрагму таза. Сюда относится обе мышцы, поднимающие заднепроходное отверстие, и расположенные кзади от них копчиковые мышцы.
Фасции таза. Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией. Она является продолжением внутренностной фасции таза, различают два листка – париетальной и висцеральной. Первый выстилает стенки и дно полости таза, второй покрывает органы таза.
Этажи полости таза Верхний этаж - брюшинная полость, представляет собой нижнюю часть брюшной полости. Средний этаж - подбрюшинная полость, расположена между брюшиной и диафрагмой таза и покровами. Нижний этаж - подкожная полость, лежит между кожей и диафрагмой таза.
Органы полости таза Брюшинная полость таза содержит : прямую кишку, мочевой пузырь, матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники, верхнюю часть влагалища. Подбрюшинная полость содержит: кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, нервы, внебрюшинные органы таза: влагалище, шейку матки- у женщин; предстательная железа, тазовая часть семевыносящих протоков, семенные пузырьки- у мужчин. Подкожная полость содержит:жировую клетчатку седалищно-прямокишечной ямки, внутренние половые сосуды, половые нервы и их ветви, часть органов мочеполовой системы, часть прямой кишки.
Клетчаточные пространства таза: Предпузырное клетчаточное пространств (Пирогова), с боков предпузырное пространство переходит в околопузырное (Амюса), Боковое клетчаточное пространство, Позадипузырное клетчаточное пространство, Позадипрямокишечное клетчаточное пространство.
Кровоснабжение внутренняя подвздошная артерия, соправождающая ее вена проходит кзади от артерии, на уровне верхнего края большого седалищного отвнрстия делится на переднюю и заднюю, из которых возникает париетльные и висцеральные артерии. Парительные вены сопрвождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные – обрзуют вокруг органов массивные венозные сплетения. Крестцовое нервное сплетение лежит непосредственно на грушевидной мышцы. В тазу имеется три группы лимфатических узлов: одна группа располагается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая – вдоль внутренней подвздошной артерии. Третья – на передней вогнутой поверхности крестца.
Иннервация таза
Основными источниками вегетативной нервной системы органов таза являются:
а) верхнее подчревное сплетение (источник симпатической иннервации);
б) крестцовые нервы 2, 3 и 4 (крестцовая часть парасимпатической нервной системы);
в) тазовый отдел симпатического ствола.
ЛС. Лимфа от стенок и органов таза оттекает двумя основными путями:
1. от передних отделов таза – через внутренние подвздошные лимфатические узлы, общие подвздошные лимфатические узлы, подаортальные лимфатические узлы и далее в поясничные лимфатические узлы, расположенные возле аорты и нижней полой вены.
2. от задних отделов таза – через крестцовые лимфатические узлы, подаортальные лимфатические узлы и далее в поясничные лимфатические узлы.
97.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПРЯМОЙ КИШКИ. Скелетотопия, синтопия, отношение к брюшине, фасциальные футляры и клетчаточные пространства мочевого пузыря и прямой кишки, слои стенок. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы. Анатомическое обоснование локализации парапроктитов и разрезов при них.
Синтопия: сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмо, слепая кишка (отделены брюшиной); снизу – тело простаты; сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки; у женщин сзади – тело, шейка матки и влагалище.
Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся — ретроперитонеально.
Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции, а в местах, покрытых брюшиной, и серозной оболочки.
Скелетотопия: Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза
Кровоснабжение – из системы внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть органа снабжается верхними мочепузырными артериями, к дну и нижней части тела подходят нижние мочепузырные артерии. Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение, которое имеет многочисленные связи с предстательным и прямокишечным сплетениями.
Лимфоотток совершается в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические узлы.
Иннервация за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в области дна мочепузырное сплетение.
прямой кишки
Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S2 позвонка.
Синтопия: кпереди у мужчин – предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин – задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади – крестец, копчик; по бокам – седалищно-прямокишечные ямки.
Покрытие брюшиной: надампулярный отдел интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза.
Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покрывает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперито-неальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстрапери-тонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией.
Мышечный слой делится на два типа: продольный и внутренний круговой.
Продольный мышечный слой является сплошным слоем. Внутренний круговой мышечный слой в области заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) и наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода.
Слизистая оболочка прямой кишки поперечные и продольные складки. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки, образующей прямокишечно-заднепроходную линию, залегает прямокишечное венозное сплетение.
Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями.
Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное.
Иннервация – от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть – ветвями полового нерва.
Лимфоотток от промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы.
Фасции и клетчаточ прост-ва
В подбрюшинном отделе таза париетальная фасция таза, переходя на органы, образует два фасциальных отрога, расположенных в сагиттальной плоскости между лобковыми костями и крестцом, в которых проходят висцеральные ветви сосудов и нервов, идущие к органам таза. Спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, идя спереди назад, сливаются с фасцией мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца у крестцово-подвздошного сочленения.
Висцеральная тазовая фасция образует для органов таза, на участках, лишенных брюшинного покрова, замкнутые вместилища (капсулы), заполненные рыхлой клетчаткой, в которой проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы, — висцеральные клетчаточные пространства (околопрямокишечное, околоматочное, околопузырное, околопростатическое и др.).
Париетальная фасция и ее отроги формируют париетальные клетчаточные пространства. Различают предпузырное, позадипрямокишечное и два боковых клетчаточных пространства таза.
Позадипрямокишечное пространство может служить местом образования тазовых флегмон при ранениях прямой кишки.
Половой сосудисто-нервный пучок сообщает боковое клетчаточное пространство с областью промежности. Кроме того, по сосудам и нервам, проходящим к органам таза через висцеральную фасцию, устанавливается сообщение между боковым и висцеральными клетчаточными пространствами.
Парапроктит (параректальный абсцесс) - острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки.
По локализации парапроктиты делятся на подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные
При подкожных парапроктитах разрез проводят радиально непосредственно над очагом размягчения.
При подслизистом парапроктите лечение состоит в простом вскрытии гнойника со стороны просвета прямой кишки. Направление разреза продольное
При седалищно-прямокишечном парапроктите проводят дугообразный разрез на высоте инфильтрата, отступя на 4 см от заднего прохода. При наличии затеков разрез должен быть расширен.
В полость вскрытого гнойника вводят дренажную трубку. У женщин тазово-пря-мокишечный гнойник вскрывают через задний свод влагалища.
98.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАТКИ И ПРИДАТКОВ. Отношение к брюшине, брюшинные углубления, синтопия, положение матки, части, слои стенки матки, связки. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфоузлы, оперативные доступы к матке, понятие о надвлагалищной ампутации матки и операции при внематочной беременности.
Матка -в малом тазу женщин занимает положение между мочевым пузырем и прямой кишкой и наклонена вперед состоит из: тела, шейки и перешейка. Листки брюшины покрывают матку спереди и сзади, с боков расходятся широкие маточные связки. В основании широкой связки проходят мочеточник и маточная артерия. С боку широк. связка переходит в брюшину боковой поверхности таза. Имеется круглая связка матки, идет от угла матки.
При переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства:переднее (пузырно-маточное пространство);заднее (прямокишечно-маточное пространство).
Прилегает: спереди мочевой пузырь, сзади прямая кишка- они отделены от матки складками брюшины. Слои
Периметрий (Серозная оболочка) —непосредственное продолжение серозного покрова мочевого пузыря. На большом протяжении передней и задней поверхностей и дна матки она плотно сращена с миометрием; на границе перешейка брюшинный покров прикрепляется рыхло.
Миометрий (Мышечная оболочка) — наиболее толстый слой маточной стенки, состоит из трех слоев гладких мышечных волокон с примесью волокнистой соединительной ткани и эластических волокон;
-Наружный продольный (подсерозный) — с продольно расположенными волокнами и в небольшом количестве с круговыми, как было сказано, плотно сращен с серозным покровом.
-Средний круговой — является самым мощным слоем, наиболее сильно развит в области шейки матки. Он состоит из колец, расположенных в области трубных углов перпендикулярно к их оси, в области тела матки в круговом и косом направлениях.
-Внутренний продольный (подслизистый) — самый тонкий, с продольно идущими волокнами.
Эндометрий (Слизистая оболочка) — образует внутренний слой стенок матки. Эндометрий состоит из двух слоев — поверхностного, толстого слоя, называемого функциональным, и глубже расположенного — базального слоя.
Артерии: 2 маточные артерии (от вн. подвздошных),+ учавств. яичниковая артерия. Отток вен. крови- по мат.венам, кот впадают в подвздошную.
Иннервация матки – ветви обширного маточно-влагалищного сплетения (Франкенгейзера).
Лимфоотток по ходу подвздошн. Артерии в крестцовые узлы, в окружности аорты, нижней полой вены, пахов. узлы.
Придатками матки являются 2 яичника и 2 яйцевода.
Яичник (ovarium) имеет 2 конца: верхний- трубный, нижний- маточный. Передний конец соединен с широкой связкой матки, задний- свободный обращен к прямой кишке. Трубный конец имеет связку - поддерживающую связку яичника, которая соединяет его с брюшиной боковой стенки таза.
Имеется собственная связка – связывающая с маткой. Маточная труба проходит по верхнему краю широкой маточной связки между ее листками.
Различают - перешеек, воронку, ампулу, интерстициальный отдел трубы.
Доступы к матке: нижняя срединная лапаротомия или поперечный надлобковый разрез ниже пупка. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, белую линию живота и т.д. Надвлагалищная ампутация матки. Доступ тот же.
Операции на матке и придатках.
Оперативные доступы к женским половым органам в полости таза: брюшно- стеночные ( нижняя срединная лапаротомия, надлобковая поперечная лапаротомия); влагалищные ( передняя и задняя кольпотомия). Кольпотомия – оперативный доступ к органам женского таза путем рассечения передней или задней стенки влагалища.
Ампутация матки ( субтотальная, суправагинальная надвлагалищная ампутация матки без придатков)- операция удаления тела матки с сохранением шейки (высокая ампутация), с сохранением тела и надвлагалищной части шейки матки ( надвлагалищная ампутация).
Расширенная экстирпация матки с придатками- операция полного удаления матки с придатками , верхней третью влагалища, околоматочной клетчаткой с регионарными лу ( показанв при раке шейки матки). Тубэктомия- операция удаления маточной трубы, чаще всего при наличии трубной беременности.
99. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОДЯНКЕ ЯИЧНИКА, КРИПТОРХИЗМЕ И АРТЕЗИЯХ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ. Их сущности и топографо-анатомическое обоснование
Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка.
Операция по Винкельману
Техника:
1. Водяночный мешок с яичком выводят в рану.
2. Вскрывают влагалищную оболочку яичка в продольном направлении (при значительной водянке троакаром выпускают жидкость).
3. Париетальный листок влагалищной оболочки яичка выворачивают вокруг органа наизнанку так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости.
4. Сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом позади яичка и семенного канатика.
5. Погружают яичко в мошонку и накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.
6. При склерозировании влагалищной оболочки и невозможности вывернуть наизнанку париетальный листок иссекают (операция Бергмана).
Крипторхизм- неопустившееся яичко. Процесс опускания яичек в мошонку начинается на 6-ом мес утробной жизни и заканчивается обычно к моменту рождения ребенка. Наиболее частыми местами их остановки бывает брюшная полость или паховый канал. Операции при неопустившемся яичке производят в возрасте старше 2 лет, тк до этого периода наблюдаются случаи позднего самоопускания яичка. Низводят яичко в подготовленное ложе в пустой половине мошонки с помощью длинной толстой шелковой лигатуры, оба конца которой проводят на игле ( со стороны ложа) через дно мошонки наружу. Концы лигатуры фиксируют на марлевом валике. Для удержания яичка в низведенном положении концы лигатуры привязывают к резиновому кольцу, прикрепленному к гипсовой лангете , наложенной на нижнюю конечность сроком на 2-3нед.
Атрезия прямой кишки и анального отверстия- пороки развития. Выходное отверстие прямой кишки может открываться в мочевой пузырь, в мочеиспускательный канал, во влагалище, в преддверие влагалища, а также в область мошонки. Производят мобилизацию прямой кишки, чтобы она выходила на 1-2см за пределы кожи промежности. Прямую кишку вскрывают в поперечном направлении, стенку ее по всей окружности подшивают к мышцам промежности, а края слизистой оболочки фиксируют без натяжения к коже промежности.
При атрезии прямой кишки, если слепой ее конец располагается выше5-7см от кожных покровов промежности , выделить и низвести кишку промежностным путем удается не всегда. В этих случаях рану промежности зашивают и накладывают каловый свищ на верхний отдел сигмовидной кишки. Операцию низведения сигмы производят обычно около года. При хорошем общем состоянии новорожденного и отсутствия других пороков развития выполняется одномоментная операция комбинированным брюшинно-промежностным способом. Кишку, выведенную в область промежности, вскрывают, а слизистую оболочку ее подшивают без натяжения к краям кожи. Отдельными швами стенку кишки фиксируют к мышцам промежности.
100.ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ: пункция, цистотомия, цистостомия. Показания, понятие об операциях и их сущность, анатомическое обоснование.
Пункция. Показания. Задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Техника операции. Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Обезболивание местное. Пункцию производят строго по средней линии на 2 см выше симфиза. Применяют иглу тонкого калибра (игла Бира). После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу на глубину 6-8 см. Игла- строго перпендикулярно к пов-ти тела. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают йодом.
Цистотомия- вскрытие мочевого пузыря. Показания. Камни, опухоли мочевого пуз., доступ к простате, ранения моч.пуз., полипы моч.пуз. Положение больного на спине, таз приподнят. Местная инфильтрационная анестезия. Техника. Моч.пуз. опрожяют катетером или пункцией. Нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкож.клетчатку и апоневроз белой линии. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Тупо сдвигают предбрюшинную клетчатку и брюшину. Обнаженную переднюю стенку мч.пуз. прошивают ч/з мыш.слой 2-мя кетгутовыми нитками, кот. служат в кач-ве держалок. Между лигатурами скальпелем рассекают стенку продольно сверху вниз. После опер. вмеш-ва стенку зашивают кетгутовыми узлами ч/з мыш.слой. В предпузырное пр-во вводят резиновый дренаж, кот.выводят ч/з верх.угол раны. Брюшн.стенку закрывают послойно.
Цистостомия- наложение мочевого свища. Показания: опухоли, гипертрофия слизистой оболочки мочевого пузыря, рубцы его стенки, атония стенки пузыря, неврологические нарушения, из-за которых стенка мочевого пузыря теряет способность сокращаться. Обнажение и вскрытие моч.пуз.- как при цистотомии. Во вскрытый моч.пуз. вводят дренажную трубку с кососрезанным концом и дополнительными боковыми отверстиями. Разрез стенки выше и ниже трубки сшивают кетгутовыми узловыми швами. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, ушиваемой послойно.