Часть 2 топографическая анатомия и клинико-анатомическая характеристика заболеваний и травм средостения и органов груди

Задания по теме занятия:

Задание 1. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 1.

Рис. 1. Топографическая анатомия средостения

Ответ:

1. трахея - trachea

2. левая плечеголовная вена - v. brachiocephalica sinistra

3.вилочковая железа- thymus

4. восходящая часть аорты – pars ascendens aortae

5. перикард- pericardium

6. правый желудочек -ventriculus dext.

7. диафрагма- diaphragm

8. правая легочная артерия – a.pulmonalis dext.

9. правое предсердие - atrium dextrum

10. пищевод - esophagus

11. нисходящая часть аорты- pars descendens aortae

12. клапан аорты – valva aortae

Задание 2. Перечислите хирургические доступы к средостению.

Ответ:

1. Шейная медиастинотомия ( вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы)

2. Доступы к средостению: 1.надгрудинный разрез по Разумовскому; 2. Парастернальный разрез по Маделунгу; 3. срединная стернотомия по Иванову; 4. медиастинотомия по Савиных;

3. Внеплевральная медиастинотомия по Насилову .

Задание 3. Укажите возможные пути распространения гнойной инфекции, показанные на рис. 3.

Рис. 3. Распространение воспаления

из клетчаточных пространств шеи в средостение

Ответ:

Возможные пути распространения гнойной инфекции:

• Spatium previscerale (передорганное пространство). Между париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции шеи. Сообщается с передним средостением

• Spatium retroviscerale (позадиорганное пространство). Между внутришейной и околопозвоночной фасциями шеи. Сообщается с задним средостением

Задание 4. Проверьте, как усвоен материал практического занятия путем решения ситуационных задач.

Задача 1. Левосторонний (правосторонний) хилоторакс после операции на пищеводе. Топографическое обоснование? Хирургическая тактика?

Ответ:

Топографическое обоснование: Грудной отдел пищевода является одним из основных органов заднего средостения. Пищевод тесно прилегает к задней поверхности грудного лимфатического протока. Во время резекции пищевода можно случайно его повредить, что приводит к развитию хилоторакса и гибели больного.

Хирургическая тактика: После диагностирования хилоторакса предпочтительно сразу выполнить торакоцентез и дренирование полости плевры. Альтернатива наружному дренированию – плевроперитонеальное шунтирование. Другой метод – плевродез (при наличии плеврального дренажа его выполняют через него), в клинической практике для этого применяют тальк, тетрациклин, блеомицин.

Задача 2. Проникающее ранение в области груди по IV межреберью слева по передней аксиллярной линии. Пострадавший без сознания, пульс частый, слабого наполнения. Возможные повреждения? Хирургическая помощь?

Ответ:

Возможные повреждения:

1) нарушение дыхания вследствие попадания воздуха в плевральную полость- возникновения пневмоторакса;

2) внутреннее кровотечение вследствие повреждения легких, сердца, межреберных сосудов и сосудов средостения (значительная часть крови может скапливаться в плевральной полости – гемоторакс);

3) из-за раздражения нервных рецепторов париетальной и висцеральной плевры может развиваться плевропульмональный шок

Хирургическая помощь:

Кровотечение можно остановить только в условиях операционной, поэтому пострадавшие с проникающим ранением груди должны быть срочно госпитализированы. С целью диагностики и остановки кровотечения таким пациентам в условиях операционной может быть выполнена широкая торакотомия (вскрытие грудной стенки), но существуют и менее травматичные способы – торакоцентез (режущий прокол грудной стенки) с последующей торакоскопией (инструментальным осмотром грудной полости). Торакоскопически при необходимости можно выполнить резекцию поврежденного участка легкого и даже

пульмонэктомию (его полное удаление). Однако на этапе госпитализации

следует оказать помощь, направленную на частичное восстановление нарушенного дыхания (борьба с пневмотораксом). При проникающих ранениях наиболее часто встречается открытый пневмоторакс. Помощь заключается в переведении этой формы пневмоторакса в закрытую форму. Для этого на рану накладывают давящую герметичную повязку (не пропускающую воздух).

Закрывать сообщение с внешней средой следует в момент максимального выдоха, когда в плевральной полости остается минимальное количество воздуха. Провести герметичное ушивание раны грудной стенки, которое достигается применением плевромышечных швов. Оставшийся в плевральной полости воздух постепенно рассасывается.

+ Для профилактики плевропульмонального шока, как вариант, можно использовать вагосимпатическую блокаду.