Тема 13. Топография переднебоковой брюшной стенки

Задания по теме занятия:

Задание 1. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 1.

Рис. 1. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки

Ответ:

1. латеральная пупочная складка - plica umbilicalis lateralis

2. латеральная паховая ямка - fovea inguinalis lateralis

3. медиальная пупочная складка - plica umbilicalis medialis

4. медиальная паховая ямка - fovea inguinalis medialis

5. срединная пупочная складка - plica umbilicalis mediana

6. надпузырная ямка - fovea supravesicalis

7. нижняя надчревная артерия и вена - a. et v. epigastrica inferior

8. семявыносящий проток - ductus deferens

9. мочевой пузырь - vesica urinaria

Задание 2. Назовите виды паховых грыж

Рис. 2. Виды паховых грыж

Ответ:

1. Косая паховая грыжа

2. Паховомошоночная грыжа

3. Прямая паховая грыжа

4. Надпузырная паховая грыжа

Задание 3. Расскажите о патогенезе возникновения врожденной паховой грыжи

Рис. 3. Полная врожденная паховая грыжа	Рис. 4. Врожденная паховая грыжа в сочетании с водянкой яичка

Ответ:

Рис. 3. Полная врожденная паховая грыжа. Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи (грыжа пупочного канатика), незаращение влагалищного отростка брю­шины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок

Рис. 4. Врожденная паховая грыжа в сочетании с водянкой яичка. Врождённые паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. В этом случае возможны следующие клинические варианты: 1) влагалищный отросток частично облитерирован, при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки, верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика.

Задание 4. Дайте определение скользящей грыже.

Рис. 5. Околобрюшинная скользящая грыжа слепой кишки	Рис. 6. Скользящая грыжа мочевого пузыря

Ответ:

Скользящей называют грыжу, при которой через грыжевые ворота в подкожную клетчатку вместе с грыжевым мешком выходит орган, частично расположенный забрюшинно и не имеющий брыжейки (мочевой пузырь), или орган, имеющий короткую брыжейку (различные отделы толстой кишки: слепая, восходящая, нисходящая).

Задание 5. Расскажите о технике укрепления задней стенки пахового канала, которое выполняется при прямых паховых грыжах.

Рис. 7. Способ Бассини; наложены швы между паховой

и куперовской связкой снаружи

Ответ:

Обязательным этапом герниотомии является пластика (укрепление) грыжевых ворот. Если этого не сделать, то обязательно разовьется рецидив.

Большинство операций по поводу паховых грыж можно разделить на две группы:

1) укрепление передней стенки пахового канала (по Ру, Черни, Краснобаеву, Мартынову, Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского и др.);

2) укрепление задней стенки пахового канала (по Бассини, Кукуджанову, и др.).

Способ Бассини предусматривает подшивание нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота (с подхватом внутрибрюшной фасции) к паховой связке позади естественного содержимого пахового канала . При этой методике для укрепления задней стенки пахового канала используется также наружный край прямой мышцы живота. Разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают 3 — 4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию.

При тяжелых формах паховых грыж можно воспользоваться методикой Кукуджанова, особенностью которой является удаление излишков растянутой внутрибрюшной фасции и использование кисетного шва для укрепления задней стенки пахового канала.

Задание 6. Расскажите о технике укрепления передней стенки пахового канала, которая выполняется при косых паховых грыжах.

Рис. 8. Способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского

Ответ:

Обязательным этапом герниотомии является пластика (укрепление) грыжевых ворот. Если этого не сделать, то обязательно разовьется рецидив.

Большинство операций по поводу паховых грыж можно разделить на две группы:

1) укрепление передней стенки пахового канала (по Ру, Черни, Краснобаеву, Мартынову, Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского и др.);

2) укрепление задней стенки пахового канала (по Бассини, Кукуджанову, и др.).

При хирургическом лечении косых паховых грыж обычно используют методы, направленные на укрепление передней стенки пахового канала. Методы Ру, Черни и Краснобаева выполняются без вскрытия пахового канала. По Ру подшивается апоневроз наружной косой мышцы и внутренняя косая мышца живота к паховой связке. Обычно применяется у детей. По Черни несколькими швами сужают поверхностное паховое кольцо и несколько швов накладывают на образующуюся складку апоневроза наружной косой мышцы (внутреннюю косую мышцу не подхватывают). По Краснобаеву поверхностное паховое кольцо сужается одним швом, на складку апоневроза наружной косой мышцы накладывают еще несколько швов, затем эту складку фиксируют к паховой связке. Жирар предложил кпереди от естественного содержимого пахового канала сшивать между собой верхнюю стенку этого канала (нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота) и его нижнюю стенку (паховую связку). Жирар предложил формировать дубликатуру из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Для этого верхний листок апоневроза этой мышцы подшивается к паховой связке, а нижний листок укладывается на него и фиксируется. Таким образом, на паховую связку Жирар накладывал два ряда швов, что приводило к ее травматизации и разволокнению. Спасокукоцкий предложил накладывать на паховую связку только один ряд швов, одномоментно подшивая к ней нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота и верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота (способ Жирара-Спасокукоцкого). Недостатком этого способа является сопоставление разнородных тканей (мышц и связки), так как они плохо срастаются между собой и создают предпосылки для возникновения рецидива. Поэтому Мартынов предложил ограничиться только формированием дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы живота, а Кимбаровский предложил использовать особый шов, наложение которого сопровождается подворачиванием верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота между нижними краями внутренней косой и поперечной мышц и паховой связкой. Техника шва Кимбаровского: вначале прокалывается верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, затем подхватываются внутренняя косая и поперечная мышцы. Потом (в отличие от классической методики Спасокукоцкого) опять подхватывается верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, но в противоположном направлении (сзади наперед) и ближе к краю раны. И только после этого (как и в классической методике Спасокукоцкого) подхватывается паховая связка. После затягивания шва Кимбаровского нижний лоскут апоневроза накладывается на верхний с формированием дубликатуры, предложенной Жираром.

Задание 7. Расскажите о технике выполнения эндоскопической герниопластики. Перечислите необходимые для этого инструменты.

Рис. 9. Точки введения троакаров при лапароскопической герниопластике.

Ответ:

В настоящее время все более широкое применение находят эндоскопические методы герниотомии с использованием синтетических материалов для укрепления «слабых» мест переднебоковой стенки живота. Среди эндоскопических герниотомий (герниопластик) в зависимости от особенностей доступа можно выделить следующие разновидности:

- тотальная экстраперитонеальная (ТЭП) герниопластика, выполняется без нарушения целостности брюшины;

- трансабдоминальная предбрюшинная (ТАПБ) герниопластика, выполняется с нарушением целостности париетальной брюшины, но сетку устанавливают кпереди от нее.

При ТАПБ-герниопластике по сравнению с ТЭП доступ более широкий, но есть риск повреждения содержимого брюшной полости и перитонита. В целом, преимущества эндоскопических герниотомий по сравнению с «классическими» методиками следующие: уменьшается процент рецидивов и других осложнений, меньшая травматизация тканей, рубцы от проколов малозаметны, сокращение времени пребывания в стационаре, быстрое восстановление трудоспособности, что дает значительный экономический эффект. Возможные осложнения: повреждение наружных подвздошных, нижних эпигастральных, яичковых (у женщин – яичниковых) сосудов, кишечника (при ТАПБ-методике), рецидивы.

Инструменты: хирургический режущий инструмент для рассечения ущемляющего кольца при ущемленной паховой грыже, рабочий троакар, оптический троакар.

Задание 8. Перечислите способы оперативного лечения бедренных грыж, расскажите о технике их выполнения.

Рис. 16. Способ Бассини (бедренный способ);

наложены швы между паховой и куперовской связкой снаружи

Ответ:

Методы операции можно разделить на две группы:

1) бедренный способ, при котором удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала ( способ Бассини и др.)

2) способ, при котором удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через закрытый бедренный канал ( Руджи, Парлавеччо, Райх, Праксина, Прокунина, Уотсон-Чейне ). При бедренных грыжах могут применятся пластические способы, когда грыжевые ворота закрывают лоскутом ближайшей мышцы или апоневроза.

Положение больного: на спине.

Обезболивание: местная анестезия, наркоз.

Бедренный способ.

Производят косой или вертикальный разрез кожи, начинающийся на 2 см выше паховой складки, и ведут на 6-8 см вниз медиально от проекционной линии бедренных сосудов, встречающиеся в подкожной клетчатке лимфатические узлы обходят, так как они могут быть инфицированы. Ниже паховой связки в слое подкожного жира обнажают периферическую расширенную часть грыжевого мешка, имеющую вид грушевидного или шаровидного тела с гладкой поверхностью. Далее обнажают заключенный в центре жировой оболочки мешок; выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под медиальный участок паховой связки в бедренный канал. Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. После осмотра полости мешка и вправления содержимого проверяют, не входит ли в состав медиальной стенки грыжевого мешка мочевой пузырь, мешок на уровне шейки прошивают шелковой нитью, завязывают на две стороны и отсекают на 1 см дистальнее места перевязки. Нити отрезают, а культю вправляют в отверстие бедренного канала. Второй этап заключается в закрытии грыжевых ворот, которое производят путем подшивания медиального участка паховой связки к лонной связке Купера. Для этого крючком оттягивают паховую связку кверху и осторожно, тупым путем обнажают с латеральной стороны бедренную вену. Медиальнее вены двумя крепкими шелковыми швами на крутых иглах соединяют паховую связку с лонной связкой. Узлы завязывают после того, как наложены оба шва.

Задание 9. Проверьте, как усвоен материал практического занятия, путем решения ситуационных задач.

Задача 1. У больного произошел разрыв нижней надчревной вены. Симптомы раздражения брюшины. Топографо-анатомическое обоснование.

Ответ:

Расположение надчревных артерий и вен на задней поверхности прямой мышцы живота. На передней брюшной стенке от подкожных вен пупочной области кровь оттекает по околопупочным венам в воротную вену, а также по верхней надчревной в систему верхней полой вены и по нижней надчревной - в систему нижней полой вены. При разрыве кровь скапливается в брюшной полости, что вызывает симптомы раздражения брюшины.

Задача 2. При нижнедолевой пневмонии определяется напряжение мышц брюшной стенки. Обоснование.

Ответ: Напряжение мышц происходит из-за раздражения плевры (оболочки легкого) при воспалении прилежащего к плевре участка легкого и распространения воспалительного процесса. Но также защитный механизм возникает из-за раздражения межреберных мышц T6-12 во время кашля.

Задача 3. Косая рана в правой боковой области, кровотечение. Источник? Слой залегания сосудов?

Ответ:

Источник- поверхностные артерии и вены, поверхностные надчревные артерии и вены, ветви поверхностной артерии огибающей подвздошную кость.

Слой залегания- поверхностная фасция, между листками поверхностной фасции.

Задача 4. После пахового грыжесечения больного беспокоили боли и парастезии в зоне рубца. Обоснование. Помощь.

Повреждение подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нерва при рассечении апоневроза косой мышцы живота, которые находятся между внутренней косой и поперечными мышцами.

Задача 5. Рецидивы грыжи после пахового грыжесечения. Топографо-анатоми-ческое обоснование.

Ответ:

Чаще всего послеоперационные грыжи возникают после разрезов, выполняемых по средней линии переднебоковой стенки живота, так как белая линия живота и без того является слабым местом. В процессе выхода из операции это слабое место следует укреплять путем формирования из краев рассеченной белой линии дубликатуры с помощью П-образных швов. Достаточно часто послеоперационные грыжи возникают после подреберных доступов, так как в процессе их выполнения повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки, страдает трофика тканей, и значительно ухудшаются условия для заживления раны. Нарушение принципа относительной атравматичности (чрезмерное растяжение краев раны для увеличения операционного поля при относительно короткой длине разреза, разрывание перимизия при тупом разъединении мышц и т.д.) также ведет к повышению риска формирования послеоперационной грыжи.

Задача 6. Осложнения после пахового грыжесечения: мочевая флегмона, каловый свищ, водянка яичка. Обоснование.

Ответ:

Мочевая флегмона. При выполнении операции по поводу паховой или бедренной грыжи, возможно повреждение мочевого пузыря. Мочевой пузырь чаще всего повреждается при грубой технике оперирования во время препаровки грыжевого мешка и наложения швов на грыжевой мешок, что приводит к формированию мочевой флегмоны.

Водянка яичка. Врождённые паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. В этом случае возможны следующие клинические варианты: 1) влагалищный отросток частично облитерирован, при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки, верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика.

Задача 7. Больному произведена операция по поводу косой паховой грыжи. На этапе доступа к передней стенке пахового канала из подкожно-жировой клетчатки в медиальном углу раны возникло артериальное кровотечение. Какие сосуды могли быть пересечены?

Ответ: Нижняя надчревная артерия и вена (при косой паховой грыже располагаются кнутри от грыжевого мешка).

Задача 8. У больного имеется большое грыжевое выпячивание над паховой связкой. Дифференциальный диагноз между косой и прямой паховой грыжей затруднен. На операции отмечается, что пульсация нижней надчревной артерии имеет место кнаружи от шейки грыжевого мешка. Какая паховая грыжа у данного больного: косая или прямая?

Ответ: Прямая паховая грыжа (надчревная артерия и вена располагаются кнаружи от грыжевого мешка).

Задача 9. Больному сделана операция по поводу ущемленной бедренной грыжи. При рассечении медиальной стенки внутреннего бедренного кольца развилось сильное артериальное кровотечение. Какой сосуд был поврежден?

Ответ: «Корона смерти» - значительное кровотечение, иногда заканчивающееся летальным исходом. Возникает когда запирательная артерия, являющаяся обычно ветвью внутренней подвздошной артерии, отходит от нижней надчревной аритерии и, направляясь в малый таз, а затем в запирательный канал, проходит кзади от лакунарной связки. В таких случаях внутреннее отверстие бедренного канала ограничено полукольцом сосудов и вследствие рассечения внутреннего кольца происходит обильное кровотечение.

Задача 10. Больному произведено грыжесечение по поводу косой паховой грыжи. Пластика передней стенки по Жирару-Спасокукоцкому, швы Кимбаровского. В послеоперационном периоде у больного отмечаются сильные боли в области операции. С чем это может быть связано и в какой этап операции?

Кимбаровский предложил использовать особый шов, наложение которого сопровождается подворачиванием верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота между нижними краями внутренней косой и поперечной мышц и паховой связкой. Техника шва Кимбаровского: вначале прокалывается верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, затем подхватываются внутренняя косая и поперечная мышцы. Потом (в отличие от классической методики Спасокукоцкого) опять подхватывается верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, но в противоположном направлении (сзади наперед) и ближе к краю раны. И только после этого (как и в классической методике Спасокукоцкого) подхватывается паховая связка. После затягивания шва Кимбаровского нижний лоскут апоневроза накладывается на верхний с формированием дубликатуры, предложенной Жираром.