Тема 12. Топографическая и клиническая анатомия при заболеваниях и травмах грудной стенки и грудной полости
Задания по теме занятия:
Задание 1. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 1 - 2.
|
|
Рис. 1. Поперечный распил груди на уровне средней трети Ответ: 1. пищевод 2. аорта 3. верхняя полая вена 4. правый промежуточный бронх 5. легкие 6. легочная артерия 7. плечевая кость |
Рис. 2. Поперечный распил груди на уровне нижней трети Ответ: 1. сердце 2. легкие 3. пищевод 4. аорта 5. полунепарная вена |
|
|
|
|
Рис. 3. Топография органов грудной полости Слева: 1. щитовиднаяжелеза 2. внутренняя яремная вена 3. правая общая сонная артерия 4..правая подключичная вена 5. правая плечеголовная вена 6. верхняя доля правого легкого 7. правое предсердие 8. правая коронарная артерия 9. правое легкое средняя доля 10. правый желудочек 11.правое легкое нижняя доля 12. левая доля печени с серповидной связкой Справа: 13. левая нижняя яремная вена 14. трахея 15. левая плечеголовная вена 16. левое легкое верхняя доля 17. восходящая часть аорты 18. луковица аорты 19. легочной ствол 20. левое легкое нижняя доля 21. левый желудочек 22. перикард 23. диафрагма 24. реберная дуга
|
Рис. 4. Топография молочной железы По часовой стрелке справа 1. ареола 2. сосок 3. молочный синус 4..передняя зубчатая мышца 5. молочная железа 6.грудная фасция 7. большая грудная мышца |
Рис. 5. Трахея, бронхи
1.верхушечный сегментарный бронх,
2. задний сегментарный бронх,
3. передний сегментарный бронх,
4. латеральный сегментарный бронх,
5. медиальный сегментарный бронх;
6. верхушечный сегментарный бронх,
7. медиальный базальный сегментарный бронх,
8. передний базальный сегментарный бронх,
9. латеральный базальный сегментарный бронх
10. задний базальный сегментарный бронх.
Задание 2. Перечислите плевральные синусы. Назовите их клиническое значение. Расскажите о технике выполнения плевральной пункции.
Рис. 6. Плевральная пункция
Ответ:
Плевральные синусы:
1.Реберно-диафрагмальный синус;
2.Диафрагмально-медиастинальный синус;
3.Реберно-медиастинальный синус;
4. Позвоночно-медиастинальный синус.
Клиническое значение синусов – накапливают паталогическую жидкость.
Техника: Для эвакуации воздуха пункция производится во II межреберье по среднеключичной линии. Больной при этом находится в положении сидя или лёжа. Для эвакуации жидкости пункция производится в VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии. Больной при этом либо сидит несколько наклонившись вперёд с опорой на спинку стоящего впереди стула, либо сидит с заведённой за голову рукой на стороне пункции. После обработки операционного поля раствором антисептика производится инфильтрационная анестезия места пункции (инфильтрируется не только кожа, но и глубжележащие ткани, вплоть до париетального листка плевры). После этого пункционная игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра до появления чувства провала иглы. При наличии в плевральной полости жидкости она появляется в шприце при потягивании поршня. Появление в шприце пузырьков воздуха свидетельствует о повреждении лёгкого (если пневмоторакса не было изначально). После выведения поршня шприца до конца резиновая трубка, соединяющая иглу с канюлей, пережимается зажимом, шприц опорожняется, затем вновь соединяется с резиновой трубкой. Зажим снимают и повторяют описанную процедуру снова.
Задание 3. Назовите заболевания, при которых показано дренирование плевральной полости. Расскажите о технике его выполнения.
Рис. 7. Дренирование плевральной полости
Ответ:
Показания: открытый и клапанный пневмоторакс, средний и большой гемоторакс, гемопневмоторакс.
Техника: Для ликвидации пневмоторакса во 2 межреберье по среднеключичной линии в плевральную полость вводится через троакар эластичная трубка диаметром 0,5 – 1 см. (плевральный дренаж по Петрову ). Дистальный конец дренажной трубки погружается в раствор антисептика или производится активная аспирация при разрежении 30--40 мм. рт. ст. Критерием правильной установки дренажа является отхождение пузырьков воздуха по трубке.
Для ликвидации гемотораксапод местной анестезией в 7 - 8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей , ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1 - 1,5 см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см.Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации.
Задание 4. Назовите виды торакотомии, расскажите о технике выполнения.
Рис. 8. Торакотомия (для ушивания раны легкого,
атипичной резекции, лобэктомии, пульмонэктомии и др.)
Ответ:
Виды торакотомии: боковая, переднебоковая, заднебоковая.
1. Техника выполнения боковой торакотомии:
больного укладывают на здоровый бок с отведенной кверху и несколько кпереди рукой противоположной стороны. На уровне сосков под грудь подкладывают валик. Разрез кожи начинают, отступя 2-3 м кнаружи от парастернальной линии в пятом или шестом межреберье и продолжают до лопаточной линии. Рассекают поверхностные слои, собственную фасцию, грудинные и реберные пучки большой грудной мышцы, а в задней части разреза пересекают вблизи мест прикрепления к ребрам переднюю зубчатую мышцу, и далее раздвигают ее волокна. Выстоящий передний край широчайшей мышцы спины оттягивают крючком и в большинстве случаев обходятся без ее надсечения. При необходимости (операции на аорте, средостении, пищеводе и др.) производят частичное или полное рассечение этой мышцы, что создает больший простор действий хирурга. По мере рассечения тканей обеспечивают тщательный гемостаз. Далее вскрывают плевральную полость в избранном межреберном промежутке ближе к верхнему краю ребра на протяжении от грудины до длинных разгибателей спины. В медиальном углу раны всегда следует остерегаться повреждения внутренней грудной артерии, а при случайной ее травме произвести перевязку обоих концов сосуда путем прошивания вместе с окружающими тканями. Края раны, покрытые марлевыми салфетками, широко и не спеша, раздвигают одним или двумя ранорасширителями, стремясь избежать перелома выше- и нижележащих ребер. Если в плевральной полости имеются сращения, то их нужно осторожно разделить острым путем, всячески оберегая легкое от дополнительной травмы. Лишь иногда при выраженной ригидности реберно- позвоночных сочленений для более широкого разведения краев раны возникает необходимость в дополнительном пересечении реберных хрящей.
2. Техника выполнения переднебоковой торакотомии:
больной укладывается на спину, на стороне операции под грудь продольно подкладывают валик. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии и, загибая по дуге, проводят сразу же ниже соска и далее по средней и задней подмышечной линии, поднимая его здесь до уровня верхнего края IV-V ребра. У женщин разрез выполняют под молочной железой, отступя на 2 см от нижней складки.Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, грудинные и реберные порции большой грудной мышцы. В задней части разреза отсекают прикрепления передней зубчатой мышцы и далее тупо расслаивают кзади ее пучки. Выстоящий край широкой мышцы спины отслаивают и оттягивают кнаружи. Выбор межреберного промежутка для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Разрез проводят вблизи верхнего края нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов. После рассечения межреберных мышц вскрывают париетальную плевру между сосковой и передней подмышечной линиями. Разрез мышц и плевры удлиняют ножницами возможно дальше кзади. В медиальном углу раны следует остерегаться повреждений внутригрудных артерий и вены. Максимально разводят края раны ранорасширителем и ориентируются в характере патологического процесса. В последние годы торакальные хирурги чаще отдают предпочтение боковому доступу. Он позволяет детально осмотреть не только передние, но и задние отделы легкого, сердце, перикард, средостение и диафрагму, выполнить любые вмешательства на внутригрудных органах.
3. Техника выполнения заднебоковой торакотомии:
больного укладывают на живот с отведенной кпереди рукой на стороне операции. Продольно под грудь подкладывают валик и придают телу полубоковое положение с наклоном в сторону, противоположную оперируемой. При этом грудная клетка становится доступной со стороны спины и боковых поверхностей. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистых отростков III-IV грудных позвонков и продолжают по паравертебральной линии до уровня угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер: в вертикальной части - нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней - нижние волокна большой ромбовидной мышцы; в горизонтальной части - широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шейки двух смежных ребер с пересечением и перевязкой межреберных тканей, в которых находятся кровеносные сосуды. В целом задний доступ довольно травматичен, так как связан с рассечением хорошо выраженного массива нескольких мышц и пересечении ребер, а поэтому применяется по определенным четким показаниям.
Задание 5. Назовите показания к торакопластике, расскажите о технике ее выполнения.
Рис. 9. Торакопластика
Ответ:
Показания: единичные каверны верхней доли легкого, расположенных на глубине не более 3 см от поверхности легкого, и хронических эмпиемах плевры с остаточной полостью.
Техника: разрез кожи и мышц проводят сверху вниз вдоль медиального края лопатки (10-12 см от линии остистых отростков позвонков), затем поворачивают кпереди через свищевое отверстие, иссекают свищ, и продолжают разрез несколько кпереди и кверху от свища. Крючками оттягивают кверху кожно-мышечный лоскут, обнажают ребра около свищевого хода. Нижележащее ребро поднадкостнично резецируют на протяжении 10-12 см и производят разрез задней пластинки надкостницы резецированного ребра. Через этот разрез вводят в полость плевры палец левой руки и определяют границы эмпиемы. После этого резецируют второе вышележащее ребро на протяжении полости, заходя за ее края на 2 см с каждой стороны. Таким образом последовательно резецируют ребра и вскрывают плевру на уровне каждого из них, заходя за одно ребро выше верхнего края полости эмпиемы. По мере удаления ребер кожно-мышечный лоскут оттягивают кверху через сделанные разрезы плевры рассматривают поверхность висцеральной плевры, составляющую внутреннюю стенку полости эмпиемы. С межреберных перекладин срезают шварты на поверхности плевры. Если гнойная полость имеет небольшую глубину перекладины свободно прогибаются до поверхности висцеральной плевры, если глубина полости превышает 3 см, то перекладины пересекают у края полости по очереди: одну спереди, другую сзади. Образовавшиеся свободные лоскуты погружают до висцеральной плевры. Стенки полости эмпиемы протирают сухим тампоном, а затем тампоном смоченным спиртом. В прорези по ходу ребер рыхло закладывают тампоны. Все тампоны выводят кзади. Кожно-мышечные лоскуты укладывают на место и укрепляют редкими швами. При большой гнойной полости операцию выполняют в два этапа с промежутком 10-12 дней. Сначала обрабатывают нижнюю часть полости, затем верхнюю.
Задание 6. Расскажите о возможной локализации абсцесса молочной железы, о хирургических доступах при гнойных маститах; о технике операции при них.
Рис. 10. Абсцессы молочной железы. Хирургические доступы
при гнойных маститах
Ответ:
Локализация: подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные. Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита.
Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание. Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник. Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами. Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов, расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.
Задание 7. Назовите показания к резекции пищевода по Льюису, расскажите о технике ее выполнения.
Рис. 11. Резекция пищевода по Льюису
Ответ:
Показания: опухоль в средней трети пищевода, расстройства пищевода требующие его удаления, опухоли дистального отдела пищевода с проксимальным распространением до 35 см.
Техника: верхнесрединная лапаротомия.
Этапы операции:
1.Верхнесрединная лапаротомия.
2. Мобилизация желудка. Брюшную полость зашивают.
3. Правосторонняя торакотомия по V межреберью.
4. Выделяют пищевод с опухолью. Мобилизация желудка в грудную полость.
5. Резекция пищевода и желудка .
6. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза
Задание 8. Назовите показания к операции Гарлока, расскажите о технике ее выполнения.
Рис. 12. Абдоминоторакальный доступ при раке кардии
и нижней трети пищевода; операция Гарлока
Ответ:
Показания: операция Гарлока (резекция нижней трети пищевода, части желудка с малым сальником и формирование пищеводно-желудочного анастомоза) выполняется при опухолях в нижней трети пищевода и в области его перехода в желудок (кардии)
Техника операции по Гарлоку: Вначале производят разрез по заднему краю кивательной мышцы, вскрывают и обследуют пальцем верхнее средостение. При отсутствии косвенных при знаков неоперабельности осуществляют левостороннюю торакотомию по пятому межреберью. Рассекают медиастинальную плевру на всем протяжении в верхней трети латеральнее от подключичной и общей сонной артерии. Пищевод мобилизуют выше и ниже опухоли. Обнажают оба блуждающих нерва, в частности прослеживают ход левого возвратного нерва. Блуждающие нервы пересекают ниже отхождения возвратных нервов. Пищевод мобилизуют на всем протяжении от пищеводного отверстия диафрамы до уровня дуги аорты, а затем тупо указательным пальцем выделяют ретро- и супрааортальный отделы пищевода. Пищевод берут на держалку. Рассекают диафрагму и мобилизуют желудок. Пищевод пересекают и кардию ушивают. После пилоропластики диафрагму ушивают так, чтобы не сузить торакально расположенный желудок. Выделенный и мобилизованный пищевод протягивают через шейную рану. Если возможно, желудок укладывают в ложе пищевода и в дно желудка проводят в шейную рану. При невозможности этого желудок располагают внутриплеврально, впереди аорты. Шейный анастомоз выполняют при открытой грудной полости. Тогда хирург видит конечное положение желудка. Безопасность шейного соустья обеспечивается подшиванием дна желудка вокруг эзофагогастроанастомоза по типу фундопликации. Дренируют и ушивают плевральную полость. Дренажи в углы шейной рапы.
Задание 9. Проверьте, как усвоен материал практического занятия путем решения ситуационных задач.
Задача 1. Ножевая рана в VII межреберье по лопаточной линии справа, гемоторакс. Источник кровотечения? Техника операции?
Ответ:
Источник кровотечения: межреберные артерии и вены.
Техника: обезболивание и герметизация раны груди; дренирование плевральной полости; ликвидация или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;возмещение кровопотери
Под местной анестезией в 7 -8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей , ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1-1,5 см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см. Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации. Кровь из плевральной полости необходимо собрать для реинфузии.
Задача 2. При переднебоковой торакотомии кровотечение в медиальном углу раны. Источник, слой? Техника остановки?
Ответ:
Источник внутреняя грудная артерии
Слой: Идёт в верхнем и нижнем средостении. В верхнем: позади грудино-ключичного сустава. В нижнем: сзади хрящей первого-седьмого рёбер на 2 см латеральней, и от бокового края грудины, под внутригрудной фасцией.
Техника: Остановка кровотечения путем наложения лигатур
Задача 3. Топография, скелетотопия абсцесса шестого сегмента легкого. Операция?
Топография: занимает клиновидную верхушку нижней доли и располагается в околопозвоночной области.
Скелетотопия: 5-6 межреберье
Операция: Хирургическое вмешательство может быть произведено в одно или в два этапа. Одноэтапная операция, как правило, выполняется при наличии в зоне асцесса спаек париетальной плевры с висцеральной. Двухэтапная при отсутсвии спаек.
Одномоментная пневмотомия:
Техника операции .Разрез кожи длиной 10—12 см проводят вдоль ребра в области ближайшей проекции гнойного очага, установленного физикальным или рентгенологическим исследованием. Резецируют поднадкостнично 1—2 ребра на протяжении 10—12 см в области проекции абсцесса. Затем рассекают внутреннюю пластинку надкостницы ребра, расположенного непосредственно над гнойником. Определяют на глаз и пальпацией наличие спаек между париетальным и висцеральным листком плевры в этом участке. При спайках париетальную плевру тупым путем отслаивают от межреберных мышц на протяжении 5—7 см и в центре этого участка производят пункцию легкого толстой иглой. В случае появления гноя абсцесс вскрывают электрокаутером по ходу иглы, затем осторожно пальцем, обернутым марлевым тампоном, обследуют полость абсцесса и удаляют секвестры легочной ткани и гной. В полость абсцесса вставляют тонкую резиновую трубку и выводят ее через рану. Зашивают редкими швами края операционной раны и накладывают давящую повязку. В послеоперационном периоде ежедневно вводят через дренаж антибиотики.
Двухмоментная пневмотомия при абсцессе легкого:
Техника операции. В первый этап производят разрез мягких тканей по ходу ребра, соответствующего проекции абсцесса. Крючками расширяют рану и поднад-костнично резецируют участки 2 ребер длиной 8—10 см. Осторожно тупым путем отделяют межреберные мышцы от внутригрудинной фасции, а затем после перевязки межреберных сосудов у концов пересеченных ребер и иссечения межреберных нервов мышцы удаляют. Внутреннюю пластинку надкостницы ребра сохраняют, чтобы не вскрыть плевральную полость. Тампоном постепенно отдавливают кнутри и к периферии обнаженный участок плевры вместе с надкостницей резецированных участков ребер. Смазывают поверхность плевры йодной настойкой и вставляют в полость марлевый тампон. Рану зашивают наглухо редкими швами. Второй момент операции производят после образования спаек между париетальным и висцеральным листками плевры, обычно через 8—10 дней после тампонады. Раскрывают рану, удаляют тампон и, убедившись в наличии спаек между париетальной плеврой и поверхностью легкого, делают разрез через спайки до легочной ткани; из этой раны производят пункцию толстой иглой по направлению к абсцессу. Обнаружив гной, не извлекают иглы, а по ходу ее вскрывают электрокаутером полость абсцесса. Убедившись, что полость вскрыта (появление зловонного запаха и гноя), рану протирают тампоном для остановки паренхиматозного кровотечения и удаления гноя. В полость абсцесса вводят антибиотики и вставляют резиновую дренажную трубку. Вместо дренажа можно ввести в полость тампон с мазью Вишневского. Рану мягких тканей суживают наложением 2-3 узловых швов.