Тема 11.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ

Контрольные задания

Задание 1. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 1, 2.

Рис. 1. Поперечный распил шеи Рис. 2. Поперечный распил шеи

на уровне верхней трети на уровне нижней трети

Ответ:

Рис 1.

1. гортань

2. левая внутренняя сонная артерия

3. левая наружная сонная артерия

4. внутренняя яремная вена

Рис 2.

1. трахея

2. пищевод

3. боковая доля щитовидной железы

4. внутренняя яремная вена

5. общая сонная артерия

Задание 2. На рис. 3 обозначьте топографию заглоточного, экстрадурального, ретротрахеального, предгрудинного, межапоневротического надгрудинного, позадипищеводного абсцессов, абсцесса предвисцерального пространства и флегмоны выйной области.

Ответ:

1) заглоточный абсцесс

2) экстрадуральный абсцесс

3) флегмона выйной области абсцесс

4) ретротрахеальный абсцесс

5) переднегрудинный абсцесс

6) межапоневротический надгрудинный абсцесс

7) абсцесс предвисцирального пространства

8) позадипищеводный абсцесс

Задание 3. Перечислите возможные пути распространения флегмоны дна полости рта.

Рис. 4. Пути распространения флегмоны дна полости рта

Ответ:

Флегмона дна полости рта представляет собой разлитой инфекционно-воспалительный процесс, когда в различных сочетаниях поражаются подъязычная область, а также клетчатка поднижнечелюстного и подбородочного треугольников.

Пути распространения: распространение воспалительного процесса по протяжению в переднее и заднее средостение.

Задание 4. Пользуясь рис. 5, 6, перечислите основные этапы вскрытия абсцесса или флегмоны шеи.

Рис. 5. Вскрытие флегмоны в поднижнечелюстном треугольнике

Ответ:

Вскрытие абсцесса в поднижнечелюстном треугольнике:

1. Разрез длиной 6-7 см ведется параллельно краю нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см ниже

2. Послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и окружающей её поверхностной фасции шеи и собственной фасции, отслаивая поднижнечелюстную железу от внутренней поверхности тела нижней челюсти, используя зажим Бильрота с сомкнутыми браншами.

3. Вскрытие и дренирование гнойника.

Рис. 6. Дренирование абсцессов и флегмон шеи

Ответ:

1) подчелюстная флегмона

2) флегмона сосудистого влагалища шеи

3) претрахеальнаф флегмона

4) абсцесс переднего средостения

5) бецельдовская флегмона

6) флегмона области бокового треугольника шеи

Задание 5. Назовите основные этапы выполнения трахеостомии.

Рис. 7. Техника выполнения трахеостомии

Ответ:

Трахеостомия- вскрытие трахеи с введением канюли в ее просвет. Различают верхнюю и нижнюю трахеостомию. Верхняя трахеостомия предпочтительнее у взрослых, нижняя – у детей.

Верхняя трахеостомия ( напрвлена на вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы)

1. разрез от уровня середины щитовидного хряща вниз на 5-6 см

2.Обнажение мышц и разведение мышц ( грудинно-ключично-сосцевидная, грудинно-щитовидная, мышцы правой и левой половин шеи)

3. Рассечение листка внутришейной фасции в поперечном направлении, отделение перешейка от трахеи

4. Фиксирование гортани однозубым остроконечным крючком

5. вскрытие трахеи ( третий и четвертый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани вверх)

6. установка трахеостомической трубки

7. уожная рана ушивается до трахеостомической трубки

Нижняя трахеостомия (направлена на вскрытие трахеи ниже прешейка щитовидно железы):

1. Разрез от верхнего края яремной вырезки грудины вверх на 5- 6 см.

2. Рассечение собственной фасции шеи, разъединение клетчатки, рассечение лопаточно-ключичной фасции, обнажение мышц ( грудино-подъязычной и грудино-щитовидной), разведение мышц, разрез пристеночной пластинки внутришейной фасции

3. Перевязка и рассечение сосудов

4. Выделение передней стенки трахеи

5. Вскрытие трахеи (надперешеечное, среднее, подперешеечное).

6. Установка трахеостомической трубки

Задание 6. Назовите основные этапы выполнения субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы.

Рис. 8. Техника субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы

Ответ:

1. Воротникообразный разрез Кохера длиной 6-8 см на 2-3 см выше яремной вырезки грудины по нижней кожной складке.

2. Послойное рассечение кожи,подкожной клетчатки, поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи

3. Выделение, перевязка и пересечение передних яремных вен

4. Отслаивание мышцы передней группы

5. отсечение ткани железы, начиная от перешейка

6. Ушивание капсулы над оставшийся тканью

7. Резекция противоположной доли

8. Дренирование, швы на фасцию и кожу

+ Техника.

Воротникообразным разрезом Кохера обнажают переднюю и большую части

боковой поверхности щитовидной железы,покрытой висцеральным листком внутришейной фасции (fascia endocervicalis) с проходящими в нём сосудами. По обе стороны от срединной линии под пристеночную пластинку внутришейной фасции вводят раствор новокаина, что позволяет одновременно блокировать подходящие к железе экстра- и интраорганные нервы. Обе доли щитовидной железы тупо отделяют (без вывихивания!) от окружающих тканей.

Обработку сосудов обычно начинают с верхнемедиальной части щитовидной железы, рассекая её связки, идущие к хрящам гортани. Нужно обязательно помнить, что здесь проходит верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior). Последовательно освобождают верхний полюс, заднебоковые отделы и нижний полюс. Все сосуды последовательно пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с фасцией отодвигают в стороны до границ намеченной линии резекции. Выбранный метод субфасциальной перевязки сосудов сочетается с отделением висцерального листка от паренхимы щитовидной железы. Последующее рассечение капсулы приводит к обнажению паренхимы щитовидной железы. Затем перевязывают перешеек щитовидной железы двумя шёлковыми лигатурами и рассекают над разомкнутым инструментом, введённым между трахеей и перешейком (рис. 8-30). После чего производят резекцию внутренней поверхности щитовидной железы. При этом в течение всего периода операции осуществляется контроль пальцем заднебоковой поверхности

щитовидной железы, прикрывающей нижние гортанные нервы и околощитовидные железы.

Отсечение удаляемой части железы начинается со стороны трахеи и делается по возможности клиновидно с оставлением здесь небольшого участка ткани массой 3-6 г.

Резекция левой доли щитовидной железы осуществляется так же, как и правой. Операцию заканчивают ревизией раны, проверяя гемостаз, и наложением швов на мышцы и кожу.

Задание 7. Проверьте, как усвоен материал практического занятия, путем решения ситуационных задач.

Задача 1. При обнажении общей сонной артерии возникли затруднения. Причина? Хирургическая тактика? Возможные осложнения из-за травматичности операции?

Ответ:

Причина: При выделении общей сонной артерии следует помнить, что между артерией и внутренней яремной веной в глубине раны располагается ствол блуждающего нерва, а по передней поверхности артерии проходит нисходящая ветвь подъязычного нерва.

Тактика: Под артерию подводят лигатуру на игле Дешана.

Осложнения: Симптомы поражения блуждающего нерва ( свисание мягкого неба на стороне поражения, снижение глоточного рефлекса, дисфония, паралич мягкого неба, афония, дисфагия), симптомы поражения подъязычного (атрофия мышц языка, гипотония ,отклонение языка при высовывании в сторону пареза,фибриллярные подёргивания. движения языка в поражённую сторону ограниченны или невозможны)

Задача 2. Разрез в подчелюстной области осложнился кровотечением заднего угла раны. Сосуд? Слой залегания? Тактика?

Ответ:

Сосуд: лицевая артерия и вена.

Слой залегания: лицевая артерия отходит от наружной сонной артерии в сонном треугольнике, огибая заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, попадает в надподъязычную область, направляясь вверх вдоль заднего края поднижнечелюстной железы по ее внутренней поверхности, где отдает железистые ветви, подподбородочную артерию. Лицевая вена проходит по наружной поверхности железы

Тактика: перевязка вены лежащей на железе. Так как лицевая артерия отходит от наружной сонной артерии, то нужно перевязать наружную сонную артерию в промежутке между отходящей от нее верхней щитовидной артерии и язычной артерии.

Задача 3. Указать место возможного одновременного ранения трех крупных артерий. Тактика? Техника операции?

Повреждение: общей сонной артерии, подключичной аретрии и щитошейного ствола.

Тактика: Прижатие артерии, выделение повреждённых сосудов, наложение кровоостанавливающих зажимов, наложение сосудистого шва.

Задача 4. Методы пункции подключичной артерии у долихоцефала? Брахицефала?

Доступ точка Аубаниака – подключичный доступ : прокол в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения.

Доступ точка Иоффа - надключичный доступ: прокол кожи в области угла, образованного латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену.

Задача 5. После субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы гнойное осложнение. Топографо-анатомическое обоснование? Доступ?

Ответ:

Осложнение: нагноение предвисцерального пространства.

Доступ: вскрытие гнойника поперечным /воротникообразным разрезом.

Задача 6. При нижней трахеотомии возникло обильное кровотечение. Источник кровотечения? Тактика хирурга?

Ответ:

Во время осуществления доступа к трахее возможно кровотечение из поврежденных вен шеи, сонных артерий или их ветвей, вен щитовидного сплетения, а также при ранении перешейка щитовидной железы

Тактика: пальцевое прижатие – при повреждении крупных сосудов (внутренней яремной вены или общей сонной артерии) с последующим наложением бокового сосудистого шва.