Тема 10. Топографическая анатомия и клинико-анатомическая характеристика заболеваний и травм лицевого отдела головы

Задание 1. Назовите, какие происходят возрастные изменения топографической анатомии лицевого отдела головы.

Рис. 1. Возрастные изменения рельефа лица и складок кожи

Ответ:

В области лица в кожу вплетаются мимические мышцы, которые изменяют ширину глазных, носовых и ротовых щелей, а также образуют складки, что определяет мимику человека. Систематическое сокращение мимических мышц приводит к образованию на лице постоянных складок, сформированные всеми кожными слоями. Число этих складок и глубина борозд увеличиваются с возрастом, что связано с разрушением эластических волокон кожи, а также с уменьшением ее тургора. У пожилых людей кожа атрофируется и напоминает пергамент, она малоэластична и легко собирается в складки; появляются глубокие борозды и морщины.

Задание 2. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 2 - 4.

Рис. 2. Подкожно-жировая клетчатка и поверхностный слой подкожных вен

и артерий лица и височной области. Вид справа, сбоку и несколько спереди

Ответ:

1. поверхностные височные вены

2. надглазничная вена

3. надблоковая вена

4. вены верхнего века

5. вены нижнего века

6. наружные носовые вены

7. верхняя губная вена

8. нижняя губная вена

Рис. 3. Жевательные мышцы

Ответ:

1. височная мышца

2. венечный отросток

3. жевательная мышца поверхностная часть

4. скуловая дуга

5. мыщелковый отросток нижней челюсти

6. верхняя головка латеральной крыловидной мышцы

7. место прикрепеления медиальной клиновидной мышцы -крыловидный отросток клиновидной кости

8 медиальная крыловидная мышца

9. подбородочная ость

10. подбородочно-подъязычная мышца

11. подъязычная кость

12. челюстно-подъязычная мышца

13. угол нижней челюсти

Рис. 4. Связи клетчаточных пространств головы между собой

Ответ:

1. жевательный нерв и глубокий височный нерв

2. латеральная крыловидная мышца

3. венозное сплетение овального отверстия

4. нижнечелюстной нерв

5. пещеристый синус

6. внутренняя сонная артерия

7. слуховая труба

8. нерв мышцы натягивающей небную занавеску

9. мышца натягивающая занавеску

10. полость глотки

11. парафарингеальное пространство

12. межкрыловидная фасция

13. мягкое небо

14. верхний констриктор глотки

15. небная миндалина

16. язык

17. подбородочно-язычная мышца

18. язычная артерия

19. клетчатка дна полости рта, расположенная между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами

20. клетчатка дна полости рта, расположенная в срединной плоскости

21. подбородочно-подъязычная мышца

22. двуглавая мышца

23. клетчатка дна полости рта

24. челюстно-подъязычная мышца

25. поднижнечелюстная железа

26. а. и в. лицевая

27. медиальная крыловидная мышца

28. жевательная мышца

29. язычный нерв

30. межкрыловидное клетчаточное пространство

31. поджевательное пространство

32. верхнечелюстная артерия

33. височнокрыловидное клетчаточное пространство

34. жевательная артерия и нерв

35. скуловая дуга

36. задняя глубокая височная артерия

37. межапоневротическая клетчатка височной области

38. глубокий слой клетчатки височной области

39. подапоневротическая клетчатка височной области

40. подкожная клетчатка височной области

41. височная мышца

Задание 4. Назовите основные этапы вскрытия верхнечелюстной пазухи.

Рис. 5. Разрез слизистой при вскрытии гайморовой пазухи по способу Калдвел-Люка	Рис. 6. Расширение трепанационного отверстия в медиальном направлении

Рис. 7. Наложена контрапертура в области нижнего носового хода

Ответ:

Этапы:

1. Резекция переднебоковой стенки

2. Удаление из верхнечелюстной пазухи гноя, полипов слизистой оболочки

3. Образование широкого соустья пазухи с нижним носовым ходом.

Техника:

1) Оттянув вверх верхнюю губу, проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (до кости) по переходной складке слизистой оболочки преддверия рта от второго коренного зуба до резца. Распатором отслаивают вверх надкостницу, обнажая углублённую площадку собачьей ямки, но в таких пределах, чтобы не повредить подглазничный нерв, выходящий через подглазничное отверстие.

2)Желобоватым долотом или стамеской Воячека вскрывают переднебоковую стенку пазухи. Щипцами Люэра расширяют полученное отверстие до нужных размеров, достаточных для хорошего обзора пазухи ( 1,5-2 см в диаметре) . Иссекают скальпелем обнажённую слизистую оболочку пазухи. Из пазухи удаляют гной, полипы, грануляци участки изменённой слизистой оболочки при помощи кюретажных ложек и конхотомов.

кзади от

3) Следующий этап операции – образование отверстия в медиальной стенке пазухи размером не менее 1,2-1,5 см. Отверстие должно находиться на уровне дна верхнечелюстной пазухи, чтобы образующийся в пазухе секрет свободно выделялся в нижний носовой ход. Трепанацию костной ткани медиальной стенки пазухи производят прямым доступом. Для этого со стороны носа изогнутым кровоостанавливающим зажимом выпячивают слизистую оболочку в просвет пазухи и одновременно скальпелем рассекают слизистую оболочку по самому краю костного отверстия так, чтобы из неё образовался П-образный лоскут. Лоскут укладывают на дно пазухи. В тех случаях, когда слизистая оболочка пазухи повреждена незначительно, в тампонаде нет необходимости. Тампонада показана при кровоточивости костных стенок пазухи. Её проводят пропитанным антисептиком тампоном, конец которого выводят через образованное отверстие в нижний носовой ход и наружу. Рану слизистой оболочки ушивают кетгутом. Тампон удаляют через 2-3 дня.

Задание 5. Назовите области локализации типичных переломов верхней челюсти.

Рис. 8. Схематическое изображение типичных переломов верхней челюсти

Ответ:

А) Перелом с отделением альвеолярного и небного отростков верхней челюсти (перелом Ле Фор I). Характеризуется тем, что линия перелома проходит над альвеолярным отростком и над твердым небом (почти параллельно им), через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидных отростков клиновидной кости, по дну верхнечелюстных пазух. Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе.

Б) Перелом по линии соединения верхней челюсти с основанием черепа и скуловыми костями (перелом Ле Фор II). Отличается тем, что обе верхнечелюстные кости как бы выламываются из окружающих костей. Линия перелома проходит через корень носа (место соединения лобных отростков верхней челюсти и носового отростка лобной кости), далее идет по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, проходит через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Сзади линия перелома идет через крыловидные отростки клиновидной кости.Такие переломы чаще возникают при нанесении удара тупым предметом в область переносицы. Встречается при нанесении удара тупым предметом в область глазниц или основания носа, а также при боковом ударе в область скуловой кости.

В) Перелом с отделением верхней челюсти, скуловых и носовых костей наружного основания черепа (перелом Ле Фор III). Наблюдается отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от костей мозгового черепа. Линия перелома проходит в области корня носа (место соединения лобных отростков верхнечелюстных костей с носовым отростком лобной кости) по медиальной стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через крыловидные отростки клиновидной кости, затем направляется вперед по нижней стенке орбиты, через лобно - скуловой шов (место соединения лобного отростка со скуловым отростком лобной кости и большим крылом клиновидной кости) и скуловую дугу, которая образуется скуловым отростком височной кости и височным отростком скуловой кости.

Встречается при нанесении удара тупым предметом в область глазниц или основания носа, а также при боковом ударе в область скуловой кости.

+ Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти

Задание 6. Назовите, где локализуются типичные переломы нижней челюсти и перечислите возможные виды остеосинтеза при них.

Рис. 9. Схематическое изображение типичных переломов нижней челюсти

Ответ:

1. Центральный. Перелом между центральными резцами, при этом челюсть разделяется на два одинаковых отломка.

2. Подбородочный. Челюсть разделяется на 2 отломка разной длины (короткий и длинный)

3. Переднеангулярный. Перелом впереди угла нижней челюсти

4. Заднеангулярный. Перелом позади угла нижней челюсти

5. Перелом ветви нижней челюсти

6. Перелом суставного отростка

Рис. 10. Схема различных видов остеосинтеза при переломах нижней челюсти

Ответ:

А) костный шов проволкой:

- одинарный

- Двойной крестообразный

Наложение шва возможно при отсутствии дефекта кости и плотном сопоставлении концов отломков.

Техника:

1. Костный шов проволкой их тантала или нержавеющей стали диаметром 0,5-0,7 мм накладывают через разрез, обнажающий край челюсти в области перелома.

2. Проволку вводят через 2 или 4 просверлянные отверстия на расстоянии 1-1,5 см от концов отломков кости

Б) Внутрикостное скрепление отломков металлическим штифтом. Остеосинтез с помощью металлических штифтов и спиц, вводимых одновременно в оба отломка менее распространён, т.к. часто приводит к повреждению сосудов, нервов и корней зубов.

В) Скрепление с помощью металлической рамки

Соединение отломков с помощью металлических пластинок , привинчиваемых к кости винтами из неподверженного коррозии материала, возможно при наличии контакта между концами отломков и при сравнительно небольших дефектах. После заживления пластинки удаляют.

Задание 7. Проверьте, как усвоен материал практического занятия путем решения ситуационных задач.

Задача 1. Рана от козелка ушной раковины к подбородку, кровотечение. Какие структуры повреждены? Техника обработки раны?

Повреждены:

1. Кожа

2. Жировые отложения

3. поверхностная фасция

4. лицевой нерв и его ветвей

5. лицевая артерия и вена, подбородочные артерия и нерв

6. жевательная мышца

Техника обработки:

Обработка раны начинается с тщательного её промывания изотоническим раствором хлорида натрия или слабым антисептическим раствором и очистки окружающей кожи от засохшей крови и грязи. Применение для промывания ран, особенно кровоточащих, растворов перекиси водорода и перманганата калия не рекомендуется ввиду их глубокого воздействия на раневую поверхность. Тщательная обработка кожи и бритьё обязательны, но контакта с раной при этом следует избегать. Промытую рану высушивают и ещё раз обрабатывают антисептиками.

При загрязнении ран и ссадин кожи мелкими инородными телами необходимо их тщательное удаление путём обильного промывания, мытья ран с применением щётки После механического очищения раны можно начинать её хирургическую обработку. Полностью иссекают размозжённую и загрязнённую подкожно жировую клетчатку. Затем определяют степень повреждения мимических мышц. Этот этап хирургической обработки раны требует особого внимания, так как пучки мышечных волокон, сокращаясь, увлекают внутрь грязь, инородные тела. неспособность мышцы определяют по её цвету, консистенции, кровоснабжению. Нежизнеспособная мышца становится тёмной. Дряблой, не сокращается при раздражении и не кровоточит при пересечении. Такие участки мышц должны быть иссечены.

Кровотечение из поверхностных сосудов обычно обильное, но не продолжительное, его легко остановить прижатием тампона к раневой поверхности. При повреждении крупных сосудов возникает необходимость в их перевязке в ране или на протяжении, а если это не удаётся, то перевязывают наружную сонную артерию.

Наложение послойных швов с дренированием раны вполне допустимо в течение первых 2 суток после получения повреждения. Наложение швов противопоказано лишь при наличии признаков развивающегося воспаления в тканях. В этом случае больному назначают различные методы противовоспалительной физиотерапии и по показаниям – медикаментозное лечение. После исчезновения инфильтрации и очищения краёв и дна раны производят их экономное иссечение и сшивание краёв с обязательным дренированием раны на 1-2 дня.

Задача 2. Флегмона зачелюстной ямки, внутричерепное осложнение. Топографо-анатомическое обоснование локализации и распространения воспаления?

Ответ:

Так как в зачелюстной ямке располагается околоушная железа. При таких флегмонах в патологический процесс могут вовлекаться образования, проходящие через толщу этой железы . Может возникать эрозивное кровотечение из наружной сонной или поверхностной височной артерии, расплавление стенки или тромбоз занижнечелюстной вены с распространением инфицированной венозной крови в глубокое венозное сплетение лица, могут сдавливаться воспалительным инфильтратом или вовлекаться в патологический процесс ветви лицевого нерва и ушно-височный нерв. Выделяют два «слабых» места капсулы околоушной железы: верхнее и медиальное (места истончения капсулы железы). Поэтому при флегмоне околоушной железы воспалительный процесс может распространяться вверх, в сторону уха (чаще паротит осложняется отитом у детей) или в медиальном направлении, по глоточному отростку железы - в переднее окологлоточное пространство (чаще – у взрослых).