Тема 6

область подколенного сустава

Задание 1. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 1–4.

Рис. 1. Поперечный распил коленного сустава на уровне средней трети 1. надколенник patella 2. бедренная кость os femoris 3. подколенные сосуды vasa poplitea 4. Малая подĸожная веĸа v. saphena parva	Рис. 2. Поперечный распил голени на уровне верхней трети 1. малая подкожная вена v. saphena parva 2. икроножная мышца m. Gastrocnemius ( медиальная и латеральная головка caput medialis et lateralis) 3. камбаловидная мышца m. soleus 4. длинный сгибатель пальцев m. flexor digitorum longus 5. задняя большеберцовая мышца m. tibialis posterior 6.задние большеберцовые сосуды vasa tidiales posteriores 7. большеберцовая кость os tibia 8. передние большеберцовые сосуды Vasa tibialis anterior 9. передняя большеберцовая мышца m. tibialis anterior 10. длинный разгибатель пальцев m. extensor digitorum longus 11. длинная малоберцовая мышца m. peroneus longus 12. малоберцовая кость os fibula
Рис. 3. Поперечный распил голени на уровне средней трети 1.большеберцовая кость os tibia 2.малоберцовая кость os fibula 3. длинный сгибатель пальцев m. flexor digitorum longus 4. задняя большеберцовая мышца m. tibialis posterior 5. Длинный сгибатель большого пальца m.usculus flexor hallucis longus 6. Медиальная головка икроножной мышцы m. gastrocnemius, caput mediale 7. задняя большеберцовая артерия a. tidiales posteriores 8. передняя большеберцовая мышца m. tibialis anterior 9. Длинный разгибатель большого пальца m. extensor hallucis longus 10. длинный разгибатель пальцев m. extensor digitorum longus 11. межкостная мембрана голени membrana interossea cruris. 12. длинная малоберцовая мышца m. peroneus longus	Рис. 4. Поперечный распил стопы на уровне средней трети 1. медиальная клиновидная кость os cuneiforme mediale 2. промежуточная клиновидная кость os cuneiforme intermedium 3. латеральная клиновидная кость os cuneiforme laterale 4. кубовидная кость os cuboideum 5. tendines m. extensoris digitorum longi сухожилие длинного разгибателя пальцев 6. Мышца отводящая мизинец m. abductor digiti minimi 7. Подкожная жировая клетчатка tela subcutanea 8. tendines mm. flexorum digitorum longi et brevis сухожилия короткого и длинного сгибателя пальцев

Задание 2. Проверьте, как усвоен материал практического занятия путем решения ситуационных задач.

Задача 1. Перелом малоберцовой кости в верхней трети. Возможные осложнения?

Ответ: При переломе малоберцовой кости в верхней трети (шейки и головки малоберцовой кости) есть вероятность повреждения общего малоберцового нерва. Именно в результате этого происходит нарушение чувствительности непосредственно по наружной поверхности стопы и голени. Если же происходит полный разрыв нерва, тогда стопа будет свисать ( конская стопа), и пострадавший полностью теряет возможность ее согнуть, теряет возможность стоять на пятке, пальцы у пострадавшего согнуты.

+Так же из-за прохождения малоберцовой артерии рядом с малоберцовой костью возникает риск ее повреждения.

+ Другие осложнения: жировая эмболия – попадание кусочков жировой ткани в сосуды, которые затем могут мигрировать вместе с током крови, нарушать кровообращение в разных органах; деформация конечности; формирование ложного сустава.

Задача 2. Флегмона задней области голени. Гной локализуется в подфасциальной клетчаточной щели. Затеки? Доступы?

Ответ:

Затеки: Воспалительный процесс может распространиться:

- через верхнее отверстие голеноподколенного канала вверх, в подколенную ямку,

- через нижнее отверстие этого канала (по ходу заднего большеберцового пучка) вниз, в медиальный лодыжковый канал,

-через переднее отверстие голеноподколенного канала (по ходу передней большеберцовой артерии) в клетчатку межмышечного промежутка,

- через нижний мышечномалоберцовый канал (по ходу малоберцовой артерии) – в латеральное мышечное ложе голени.

Доступ: Флегмону задней поверхности вскрывают продольными разрезами, идущими по внутреннему и наружному краю икроножной мышцы и ахиллова сухожилия. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностный листок

собственной фасции голени. Вскрывают затек, находящийся в поверхностном отделе заднего фасциального ложа голени.

Для вскрытия, основного скопления гноя, находящегося в глубоком отделе этого ложа, необходимо оттянуть икроножную мышцу кзади, причем становится видной камбалообразная мышца. Ее рассекают продольным разрезом у места начала большеберцовой кости, и тогда обнажается глубокий листок собственной фасции голени. Этот листок по желобоватому зонду вскрывают и проникают в глубокие отделы, где и находится скопление гноя, которое дренируют.

Задача 3. Больной 34 лет в течение последних 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе. Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипестезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе.

Ответ: (Облитерирующий атеросклероз сосудов левой конечности)

Дайте клинико-анатомическое обоснование данных симптомов.

Бледность, похолодание, снижение чувствительности и отсутствие пульсации - соответствует возникновению окклюзии магистральных артерии стопы, нарушается трофика тканей

Укажите, где следует искать пульсацию артерий нижней конечности.

Определение пульса на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы Пульсационная точка задней большеберцовой артерии находится на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточным сухожилием. В норме пульс на этой артерии определяется в 100 % случаев. Эту точку широко используют при диагностике облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей. При наличии такого заболевания пульс на задней большеберцовой артерии может быть ослаблен или не определяться. Для определения пульса на тыльной артерии стопы 2-5 пальцы руки располагают по линии, соединяющей середину между лодыжками с 1-ым межпальцевым промежутком. Однако, в силу индивидуальных особенностей, тыльная артерия стопы может иметь рассыпной тип строения. При таком типе строения пульс на тыльной артерии стопы может не определяться, что является вариантом нормы

Какое оперативное лечение показано больному?

Ангиопластика и стенирование

Назовите этапы операции.

1. пункция бедренной артерии

2. введения сосудистого проводника и интрадьюсера

3. позиционирование интрадьюсера в подвздошной артерии со стороны предполагаемого стенирования ( слева)

4. Проведение проводника к зоне поверхностной бедренной артерии

5. Предилятация и баллонная ангиопастика перед стенированием

6.установка самораскрывающегося стента с лекарственным покрытием

7. Постдилятация артерии вместе сщ стентом для его правильного позиционирования

Задача 4.

Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени. Отмечает, что 3 года назад развился отек и цианоз левой нижней конечности, появились боли в паховой области. Проводилось лечение антикогулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно-расширенные поверхностные вены в левой паховой области и нижней части живота. Год назад на медиальной поверхности голени образовалась трофическая язва. Несмотря на консервативное лечение, язва рецидивирует. При флебографическом исследовании глубокие вены левой нижней конечности реканализованы, отмечается сброс крови из глубоких вен голени в поверхностные на уровне голени и стопы.

Ответ: (Посттромбофлебитический синдром)

Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов и данных флебографического обследования.

Отмечается закупорка подвздошной вены слева и из-за сброса крови в нее происходит отек и застой крови с образованием язв левой голени.

Какое оперативное лечение показано больному?

Необходимо выполнение перекрестного бедренно-бедренного шунтирования (операции Пальма-Эсперона) или стентирования подвздошной вены.

Задача 5. У больного гнойный артрит. Объясните, каким разрезом Вы будете вскрывать полость коленного сустава.

Ответ:

Боковой парапателлярный разрез.

1. Разрез кожи. Разрез кожи проводится латеральнее надколенника и, при необходимости, дополняется медиальной контрапертурой.

2. Артротомия. После рассечения кожи обнажается сухожильное растяжение разгибателя. Оно рассекается параллельно кожной ране. Открывается подлежащая синовиальная оболочка.

3. Лаваж сустава и хирургическая обработка. После вскрытия сустава края капсулы захватываются зажимами, и сустав тщательно промывается под контролем зрения. Старые некротизированные ткани удаляются, гнойные массы эвакуируются. Все доступные отделы сустава тщательно орошаются физиологическим раствором.

4. Шов капсулы и дренаж. Вводится, по крайней мере, два, иногда четыре проточнопромывных дренажа для обеспечения непрерывной ирригации. Сустав закрывается отдельными швами. Операция заканчивается швами подкожной клетчатки и кожи. После операции нога иммобилизируется лонгетой или на шине Велера в положении 170° разгибания в коленном суставе.