Тема 5
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Задание 1. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 1 - 6.
|
|
Рис. 1. Поперечный распил бедра на уровне верхней трети 1. m. adductor magnus большая приводящая мышца 2.m. vastus intermedius-промежуточная широкая мышца бедра 3. os femoris –бедренная кость 4.a. et v.profunda femoris глубокая артерия и вна бедра 5.septum intermuscular femoris posterius - задняя межмышечная перегородка бедра 6. М. semitendinosus, полусухожильная мышца; M. semimembranosus, полуперепончатая мышца; M. biceps femoris, двуглавая мышца бедра, 7. а.femoralis- бедренная артерия
|
Рис. 2. Поперечный распил бедра на уровне средней трети
1. v. saphena magna большая подкожная вена 2. M. adductor longus , длинная приводящая мышца 3. m.grasilis тонкая мышца 4. а.femoralis- бедренная артерия 5.m. sartorius портняжная мышца 6.mm. vastus lateralis et intermedius латеральная и промежуточная широкая мышца бедра 7. os femoris –бедренная кость 8. n. ischiadicus седалищный нерв 9. m. biceps femoris caput longum длинная головка двуглавой мышцы бедра 10. vasa profunda femoris глубокие сосуды бедра
|
|
|
Рис. 3. Поперечный распил бедра на уровне нижней трети 1. m.grasilis тонкая мышца 2. а.femoralis- бедренная артерия 3. m. sartorius портняжная мышца 4. M. vastus medialis, медиальная широкая мышца 5. os femoris –бедренная кость 6. n. ischiadicus – седалищный нерв 7. m. biceps femoris двуглавая мышца бедра 8. .a..profunda femoris глубокая артерия бедра
|
Рис. 4. Поперечный распил коленного сустава на уровне верхней трети
1.m. gastrocnemius caput mediale -Медиальная головка икроножной мышцы 2. m. Semitendinosus - полусухожильная мышца 3. patella надколенник 4. os femoris бедренная кость 5. vasa articularia genu сщсуды коленного сустава 7. m. biceps femoris двуглавая мышца бедра |
|
|
Рис. 5. Топография бедренного канала 1- Подвздошно-гребенчатая дуга 2–бедренная артерия 3– бедренная вена 4 -тбедренный угол 5 – лакунарная связка 6 -межножковые пучки 7 - Подкожная щель 8 - большая подкожная вена 9– нижний рог 10– серповидный край 11 - верхний рог 12 - решетчатая фасция 13– широкая фасция 14– паховая связка 15 - Подвздошно-поясничная мышца |
Рис. 6. Топография типичной бедренной грыжи 1. lig. inguinalis Паховая связка 2. v. femoralis бедренная вена 3. грыжевой мешок |
Задание 2. Перечислите показания к трансплантации тазобедренного сустава. Назовите основные принципы артропластики.
Показания для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава:
III и IV степени артроза тазобедренного сустава;
асептический некроз головки бедренной кости;
внутрисуставные переломы;
посттравматические артрозы;
ревматоидные артриты;
дегенеративно-дистрофические артриты и артрозы;
диспластические артрозы;
болезнь Бехтерева;
перелом шейки бедра (у пожилых), ложные суставы шейки бедра.
Артропластика – это операция направленная на восстановление формы и функции сустава при его неподвижности, либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава.
Показания: костный и фиброзный анкилоз, контрактура сустава в молодом возрасте.
Этапы:
1.Артротомия
2.Разъединение суставных поверхностей по естественной щели, обработка костных концов, создание формы, близкой к нормальной конфигурации сустава.
3.Интерпозиция суставных поверхностей при помощи прокладки из широкой фасции.
4.Иммобилизация конечности с использованием гипсовой лонгеты или скелетного вытяжения.
Разработка сустава.
Задание 3. Проверьте, как усвоен материал практического занятия, путем решения ситуационных задач.
Задача 1. Укажите, с чем связана слабая выраженность костно-мышечных ориентиров конечностей у детей первых лет жизни.
Ответ: К моменту рождения ребѐнка процесс оссификации полностью не завершѐн. Диафизы трубчатых костей представлены костной тканью, а подавляющее большинство эпифизов, все губчатые кости кисти и часть трубчатых костей стопы состоят из хрящевой ткани. Точки окостенения в эпифизах остальных костей развиваются уже после рождения в течение первых 5-15 лет, причѐм последовательность их появления достаточно постоянна.
• После рождения ребѐнка кости интенсивно растут. Эпифизарный хрящ выполняет костеобразующую функцию до достижения костью еѐ окончательных размеров (18-25 лет). В последующем он замещается костной тканью и срастается с эпифизом. Рост кости в толщину происходит за счѐт надкостницы, во внутреннем слое которой молодые костные клетки формируют костную пластинку.
• Костная ткань новорождѐнных имеет пористое грубоволокнистое сетчатое (пучковое) строение. Костные пластинки немногочисленны, располагаются неправильно. Гаверсовы каналы выглядят неупорядоченно разбросанными полостями. По мере роста происходит многократная перестройка кости с заменой к 3-4 годам волокнистой сетчатой структуры на пластинчатую, с вторичными гаверсовыми структурами.
Поверхности костей у детей сравнительно ровные. Костные выступы формируются по мере развития и активного функционирования мышц.
У новорождѐнных конечности относительно короткие. У новорождѐнного и ребѐнка первого года жизни стопа плоская. Формирование суставных поверхностей, связочного аппарата и сводов стопы происходит постепенно, после того как ребѐнок начинает стоять и ходить и по мере окостенения костей стопы.
Задача 2. Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи у больного появилось сильное кровотечение. Назовите причину его возникновения, расскажите о хирургической тактике.
Ответ: Хирург повредил запирательную артерию, когда рассекал лакунарную связку она. Запирательная артерия, атипично отходящая от нижней надчревной артерии, огибает глубокое бедренное кольцо сверху и изнутри (снаружи это кольцо у всех людей ограничено еще одним сосудом – бедренной веной), называется «венец смерти» (corona mortis). Рассечение лакунарной связки, выполняемое с целью расширения глубокого бедренного кольца, сопровождается рассечением атипично отходящей запирательной артерии с развитием внутреннего кровотечения в предпузырную клетчатку. Это кровотечение зачастую остается нераспознанным в ходе оперативного вмешательства, так как поврежденный сосуд, сокращаясь, уходит в глубину тканей, и пациенты могут погибнуть от кровопотери. Поэтому перед рассечением лакунарной связки ее следует пропальпировать на предмет наличия пульса на атипично отходящей запирательной артерии. При наличии запирательной артерии, проходящей по лакунарной связке, рассекать ее следует между зажимами, с последующей перевязкой обоих концов.
Задача 3. У больного после перелома бедра в средней трети произошло нагноение гематомы, развилась флегмона бедра. Какова будет ее локализация? Объясните, каким должен быть хирургический доступ.
Ответ:
В верхней и средней трети бедра сгибатели имеют общий фасциальный футляр.
Локализация вокруг бедренной кости (периостальной клетчаткой)
Техника выполнения навыка.
Хирургический доступ
1. Вскрыть острым путем: кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, широкую фасцию между передним и задним фасциально-мышечным ложем, между задним и медиальным фасциально-мышечным ложем , между передним фасциально-мышечным ложем и портняжной мышцей, между длинной приводящей мышцей и тонкой мышцей.
2. Тупым путем по межмышечным перегородкам к периостальной клетчатке
Задача 4. Больной через восемь суток после ушиба левого коленного сустава обратился за медицинской помощью с жалобами на боль при движении сустава, повышение температуры тела до 38,3˚С, При осмотре область плечевого сустава увеличена в размерах, отмечается ограничение движений в суставе. При пункции сустава получен экссудат. Назовите, какое развилось осложнение. Какой нерв может быть при этом поврежден. Расскажите о дальнейшей хирургической тактике.
Ответ:
Осложнение: бурсит коленного сустава(Препателлярный). Воспаление локализуется в районе надколенной бурсы. Поврежденный нерв: ветви подкожного нерва. Тактика: амбулаторная артроскопическая бурсэктомия под местной анестезией.
Техника артротомии :
1. Колено слегка сгибают, проводят по обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. ( разрезы начинают на 4-5 см выше надколенника и продолжают их книзу до уровня tuberositas tibiae.
2. Надколенник оттягивают крючком спереди, полость сустава высушивают марлевыми тампонами и вставляют дренаж .
3. Подшивают края капсулы сустава к коже (для предупреждения преждевременного закрытия и обеспечения оттока из раны)
4. Три драпировки ни задних заворотов к парапапиллярной артротомии добавляют контратуру по медиальному краю подколенной ямки
Задача 5. Больной 58 лет. Поступил с жалобами на сильнейшую боль в правой нижней конечности, ее бледность, похолодание, онемение. Данные симптомы появились внезапно около двух часов назад. Страдает митральным пороком сердца, в последнее время часто бывают приступы мерцательной аритмии. При объективном осмотре отмечается бледность правой нижней конечности с мраморным оттенком, кожные покровы холодные на ощупь, отсутствует чувствительность, пульсация на бедренной артерии не определяется. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите точку пальпации и аускультации бедренной артерии. Какое оперативное лечение необходимо больному? Какой инструмент необходим при данной операции?
Ответ:
вследствие быстрых и нерегулярны сокращений в перид приступов мерцателной аритмии, создаются кровяные сгустки ведет к риску тромбоэмболии-> ишемия конечности т.к. окольный артериальный круг области бедра не успевает развиваться.
Чтобы определить пульс на бедренной артерии, следует найти места прикрепления паховой связки: переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок. Пульсационная точка бедренной артерии находится посередине паховой связки, либо немного кнутри от середины этой связки. При использовании этой точки бедренная артерия прижимается к лобковой кости.
Операция: Тромбэндартерэктомия ( сложное название если проще, то эмболэктомия)
Инструмент: тромб удаляется на поврежденной стороне при помощи катетера Фогарти с раздутым и спавшимся баллончиком