Тема 2

Этапы хирургического вмешательства:

1. оперативный доступ

2. оперативный прием

3. выход из операции

Хирургическая обработка ран

цель- восстановление первоначальной формы и функций поврежденного органа и тканей в кротчайшее время.

Первичная хирургическая обработка раны – обработка раны по первичным показаниям (рассечение раны, иссечение её краев, стенок и дна в пределах здоровых тканей с последующим глухим ушиванием. В первые часы после ранения.

• раняя ПХО – в течение 24 ч после ранения для предупреждения развития инфекции в ране.

• отсроченная ПХО профилактика развития раневой инфекции до 48 ч. При длятельном применении антибиотиков.

• поздняя ПХО нарправленна уже не на профилактику, а на лечение раневой инфекции

Вторичная хирургическая обработка раны – предпринимается на фоне воспаления, обусловленного осложнениями или недостаточностью первичной обработки, с целью лечения раневой инфекции. В первые дни после ранения.

Полная хирургическая обработка раны– иссечение стенок и дна в пределах здоровых тканей для устранения её бактериального загрязнения и предупреждения раневой инфекции

неполная хирургическая обработка раны – когда анатомические и оперативные условия не позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объеме.

Виды швов

Первичный шов – шов, наложенный на свежую чистую рану сразу после ПХО, после такого шва рана заживает первичным натяжением.

Вторичный шов – в случаях вневозможности наложения первичного шва .

• ранний вторичный шов накладывают на 2-й неделе после ранения на гранулирующую рану, отчистившуюся от некротических тканей и не имеющую явных признаков воспаления.

• поздний вторичный шов накладывают на рану на 3-4 неделе после ранения. Перед наложением тщательно иссекают грануляции и рубцы.

Хирургические инструменты

классификация

По принципу использования

• для анатомических исследований

• для диагностики

• для оперативных вмешательств

• вспомогательные инструменты

По основному функциональному назначению:

• инструмены колющие: для проколов, инъекций, сшивания тканей, троакары для прокола полостей, троакары -катетеры и тд.

• инструмены режущие, сверлящие. скоблящие: ножи, различные скальпели, долота и стамески для костных тканей, вальвулотомы для рассечения створок клапаннов сердца, кусачки, ножницы, пилы для костей и гипсовых повязок, сверла и фрезы для образования каналов и высверливания отверстий в костях, боры зубные, инструменты скоблящие для выскабливания свищей, взятия материала биопсии. удаления размягченной костной ткани, распаторы для отделения натдостницы, плевры, кожи.

• Инструменты оттесняющие для создания удобного доступа к оперативному участку – расширители, зеркала, лопатки, шпатели, крючки. элеваторы, диссекторы.

• Инструменты зажимные: для пережатия органов, тканей, протоков, сосудов, для прикрепления операционного белья и др. корнцанги, предназначенные для введения тампонов и дренажей в глубину раны. удаления инородных тел, подачи стерильных инструментов и перевязочных инструментов; пинцеты, щипцы, иглодержатели, жомы.

• инструменты зондирующие и бужирующие6 для введения с диагностическими и лечебными целями в естественные или патологические каналы и полости. катетеры, канюли( для удаления жидкостей, слизи, промывания полостей, ингаляций и др.

• инструменты механизированные: для соединения органов и тканей металическими скобками, истркменты с пружинным, электро и пневмопроводом.

• и др.

Правила разъединения тканей:

• строго послойный разрез.

• Направление разрезов должно но возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежании их повреждения.

• рассечение кожных покровов следует производить с учетом расположения линий Лангера.

• Перед рассечением кожи ее фиксируют двумя пальцами левой руки.

• Кожу и подкожную клетчатку (до собственной фасции) рассекают сразу одним движением ножа. Затем рассекают собственную фасцию в том же направлении

• Разъединяют мышцы либо расслаиванием при помощи тупого инструмен­а, либо рассечением их.

• Доступ может быть прямым, соответствующим проекции органа, или внепроекционным, проходящим в стороне от проекции.

• Для разъединения мягких тканей используют скальпели, ножи, ножницы, для костей — пилы, долота.

Основные принципы соединения тканей в хирургии — строгая послойность (в порядке, обратном разъединению), тщательное сопоставление краев, максимальное их сбли­жение и наложение швов без натяжения тканей. Ткани соединяют ручным швом, механическим с использованием разных сши­вающих аппаратов, путем склеивания (полимеризация мономеров после контакта с тканями) или биологического сваривания. При ручном наложении швов применяют иглы, иглодержатели и шовный мате­риал. Иглу зажимают концом иглодержателя на границе средней и задней ее трети. Нить длиной 15—18 см (для узловых швов) или длиннее (для непрерывных швов) втягивают в ушко хирургических игл сверху вниз. Во время ручного наложения швов используются разные виды узлов, а также узловые, непрерывные и матрацные швы.

+ ПРИНЦИПЫ СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ

1. Бережное отношение к тканям.

2. Послойное соединение тканей.

3. Избегать повреждения крупных сосудов и нервов, выводных протоков желез.

4. Соединять края раны, добиваясь их соприкосновения.

5. Нельзя оставлять инородные предметы.

6. Оставлять сток для раневого отделяемого.

Шовные материалы – общее название материалов применяемых для соединения краев раны или перевязки сосудов. в качестве шовного материала используют кетгут, хлопковые, льняные и шёлковые нити, конский волос, нити из оленьих сухожилий, разнообразные ситетические нити, металлическую проволоку.

Швы накладываются на свежую рану после сбривания волос, механической очистки кожи, обработки ее и раны антисептиками или после выполнения первичной хирургической обработки.

Соединение тканей производится бескровным (сведение краев раны пластырем, наложение скобок) либо, наиболее частым, кровавым методом - наложением швов.

Швы накладываются шелком, капроном, кетгутом, полимерной нитью с помощью иглы и иглодержателя.

Игла захватывается кончиками бранш иглодержателя между средней и ближайшей к ушку третями длины. В ушко вдевается нить, концы ее заправляются в канавки в области ушка иглы (уменьшается травматизация ткани). Хирургическим пинцетом захватывается край кожной раны. Иглой прокалывают кожу напротив пинцета, отступив на 1 см от края. Иглодержателем перехватывают появившийся и ставший хорошо видимым кончик иглы и вращательным движением по изгибу иглы ее извлекают. Затем восстанавливают первоначальное положение иглы в иглодержателе. Пинцетом фиксируют противоположный край раны напротив выкола иглы и несколько приподнимают. Производится вкол иглы со стороны раны на той же глубине, что и выкол первого стежка. Иглу выкалывают, отступив от края раны на 1 см, и удаляют тем же способом. Чтобы не извлечь с иглой всю лигатуру, свободный ее конец придерживается ассистентом или рукой, держащей иглодержатель. Нить завязывают одним из способов после сопоставления краев раны и срезают, отступив не менее 1 см от узла. Ушитую рану обрабатывают антисептиком и укрывают стерильной повязкой.

+ Для снятия швов первым пинцетом снимается повязка. С помощью второго пинцета стерильным шариком с антисептиком обрабатывается сначала линия швов, а затем широко окружающая ее кожа. Тем же пинцетом фиксируется кончик лигатуры и подтягивается до появления ее белесоватого (стерильного) участка из толщи кожи. Кожа в месте подтягивания лигатуры придерживается браншами ножниц. Лигатура пересекается на вытянутом из кожи (стерильном) участке. Придерживая кожу браншами ножниц, лигатуру пинцетом извлекают и складывают на приготовленную салфетку (для контроля количества снятых швов). Остальные швы снимаются так же. Рану вновь обрабатывают антисептиком и закрывают стерильной повязкой на сутки для заживления мест входа и выхода удаленных лигатур.

При снятии швов и обработке нагноившейся раны первым пинцетом снимается повязка, вторым обрабатывается рана на гнойном этапе. Третий пинцет используется для постановки тампонов и закрытия раны стерильной повязкой.

Классический способ завязывания простого узла .

Концы нити захватывают руками.

При формировании первого (основного) узла сначала меняют положение концов нитей в руках — левый конец лигатуры берут в правую руку, а правый — в левую, при этом образуется перекрест нитей (нить в левой руке располагают поверх нити, фиксированной правой рукой).

Этот перекрест фиксируют между II и I пальцами левой руки (II палец сверху, перекрест нитей прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности.

I и II пальцами правой руки фиксируют конец нити, натягивают ее и подводят под выступающий конец ногтевой фаланги II пальца левой руки. Щель между нитями можно расширить III пальцем правой руки.

Далее поворотом левой руки кивательным движением II пальца конец нити проводят в щель.

Узел затягивают

Для формирования простого узла второй (фиксирующий) узел завязывают аналогично первому, но второй этап — перекладывание концов лигатур — не выполняют.

Простой узел недостаточно прочен, он скользит, и его можно растянуть путем вытягивания одного конца лигатуры из петель другого.

При формировании морского узла на втором этапе повторяют все действия сначала: захват концов нити, перекладывание концов нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов нити в щель, затягивание.

Хирургический узел отличается от простого тем, что при завязывании первого (основного) узла правый конец лигатуры дважды обвивают вокруг левого конца. При затягивании такой первый узел в результате трения более прочно фиксирован и не расслабляется перед завязыванием второго. Это самый надежный узел, но более громоздкий по сравнению с морским или простым. Для успешного завязывания узла концы нитей должны быть постоянно натянуты.

Выбор вида узла зависит от этапа операции, применяемого шовного материала. Кроме описанного классического способа вязания узла, в хирургической практике существует множество других способов вязания узлов. Однако в результате любых манипуляций должен получиться один из трех видов описанных выше узлов.