2.​ Выполнить спленэктомию.

Доступ при спленэктомии — верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге. Главной задачей являются доступ к сосудистой ножке и пережатие селезёночной артерии. Это можно сделать, пройдя через проделанное отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой ножке селезёнки. Захватив её пальцами и сдавив сосуды, далее осторожно выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки. Прочными лигатурами перевязывают сначала ветви артерии, а лишь затем — вены. Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежание нарушения кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и левую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку, натягивают таким образом диафрагмально-селезеночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану. Проводят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, подходящей иногда очень близко к воротам селезёнки.

БИЛЕТ №27

1.​ Выполнить пункцию локтевого сустава.

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Сзади пункцию производят над верхушкой локтевого отростка и направляют иглу вперед. Сзади снаружи иглу вкалывают между латеральным надмышелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости.

2.​ Выполнить дренирование сальниковой сумки

При панкреонекрозе дренирование должно преследовать более широкие цели - обеспечение регионарного лаважа для удаления высокотоксичного, с активированными ферментами поджелудочной железы выпота, содержащего продукты тканевого распада и мелкие тканевые секвестры, а также профилактики постнекротических гнойных осложнений. Поэтому в сальниковую сумку следует помещать микроирригатор для инфузии лекарственных растворов, а также не менее двух силиконовых дренажей с внутренним диаметром до 12-15 мм и множественными боковыми отверстиями. Один из этих дренажей помещается вдоль нижнего ребра поджелудочной железы, другой - вдоль верхнего. По обоим дренажам в послеоперационном периоде непрерывно осуществляется аспирация (см. рисунок «Дренирование ложа поджелудочной железы»). В ряде случаев возможно проведении сквозного дренирования, когда трубка большого диаметра с множеством боковых отверстий укладывается по задненижней поверхности поджелудочной железы, а концы ее выводятся наружу слева - позади селезеночного, а справа - позади печеночного изгибов ободочной кишки. Преимуществом такого типа дренирования является возможность систематической замены трубок, если их просвет заполняется некротическим детритом и утрачиваются дренирующие свойства. Систему дренажей используют для проведения проточного промывания сальниковой сумки растворами антисептиков с обязательной активной аспирацией через трубки большего диаметра.

У больной 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через 3 часа боли стихли, но при нагрузке на конечность они вновь появлялись. При осмотре правая верхняя конечность обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 минуты появляется ее побледнение, похолодание, боль в пальцах, Активные движения в суставах в полном объеме, расстройств чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в средней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях не определяется. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Какое оперативное лечение показано больной? Как выполнить оперативный доступ? Какой специальный инструментарий должен быть применен при оперативном вмешательстве?

Ответ:

У больной эмболия правой плечевой артерии, ишемия напряжения. Причиной послужил внутрипредсердный тромбоз. П

оказана экстренная операция — эмболэктомия.

Доступа в левой локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии.

Послойный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, длиной в 6 см, проводят в средней трети намеченной линии так, чтобы середина его соответствовала складке локтевого сгиба. Линия - проводится от точки, лежащей на два поперечных пальца выше медиального мыщелка, через середину локтевого сгиба и далее - к латеральному краю предплечья

После обнажения собственной фасции плеча хирург определяет блестящие волокна lacerti fibrosi, идущие косо книзу и медиально. Под lacertus подводят желобоватый зонд и рассекают его поперек, т.е. в направлении кожной раны.

Расширив рану, с помощью зонда и пинцета обнаруживают и изолируют артерию, располагающуюся в sulcus cubitalis anterior medianus у внутреннего края сухожилия m. bicipitis; срединный нерв остается кнутри, на 1 см медиально от артерии.

Поперечный разрез артерии. Проведение эмболэктомии катетером Фогарти до получения активного артериального кровотока.

Затем, чтобы предотвратить рецидив, начинается местная и системная гепаринизация. Она включает введение гепаринизированного изотонического солевого раствора.

При неизмененном сосуде для закрытия артериотомии используется поперечный непрерывный шов полипропиленом 6-0 с двумя иглами.

Инструментарий: катетер Фогарти,

При отсутствии активности ревматического процесса больной показана митральная комиссуротомия в срочном порядке в целях профилактики повторных эмболии.

Послеоперационный период: применение гепарина.

Больной 50 лет, год назад перенесший инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в правой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы правой стопы и голени до верхней трети бледные, с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном суставе отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация определяется на бедренной артерии, на подколенной артерии и артериях стоп - отсутствует. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите, где следует определять пульсацию артерий стопы, подколенной и бедренной артерий. Какой объем оперативного вмешательства необходим? Укажите специальный инструментарий.

У больного с постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией клиническая картина эмболии левой бедренной артерии, ишемии II Б степени. Показана экстренная эмболэктомия из доступа с обнажением бифуркации левой бедренной артерии. Артериотомия выполняется над бифуркацией, катетер Фогарти вводится поочередно в центральном направлении, затем поверхностную и глубокую артерии бедра. При полном восстановлении кровотока в артериях антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде не производится.

Больной 34 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, которые появляются через 50-60 м Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипестезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите, где следует искать пульсацию артерий нижней конечности. Какое оперативное лечение показано больному? Назовите этапы операции.

У больного клиническая картина облитерирующего тромбангита, органическая стадия. Для уточнения диагноза, определения протяженности поражения показана артериография. При выявлении проходимости одной из магистральных артерий голени оптимальным методом является бедренно-берцовое шунтирование аутовеной (большой подкожной веной бедра). При непроходимости артерий голени показано консервативное лечение (антиагреганты, спазмолитики, токи Бернара, баротерапия и др.).

Больной 34 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, которые появляются через 50-60 м Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипестезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите, где следует искать пульсацию артерий нижней конечности. Какое оперативное лечение показано больному? Назовите этапы операции.

У больного клинико-ангиографическая картина синдрома Leriche. Снижение половой потенции обусловлено окклюзией внутренних подвздошных артерий. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аорто-бедренное шунтирование аллопротезом

Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени. Отмечает, что 3 года назад развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикогулянтами.

Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные поверхностные вены в левой паховой области и нижней части живота. Год назад на медиальной поверхности голени появилась трофическая язва. Несмотря на консервативное лечение, язва рецидивирует. При флебографическом исследовании глубокие вены левой нижней конечности реканализованы, отмечается сброс крови из глубоких вен голени в поверхностные на уровне голени и стопы.

У больного посттромботическая болезнь правой нижней конечности. В данном случае предотвратить рецидив трофической язвы можно с помощью операций Linton – субфасциальной перевязки перфорантных вен голени и резекции заднеберцовых вен.