Ситуационные задачи для лечебного факультета (седьмой семестр)

1. Во время операции по поводу острого аппендицита выяснилось, что отросток замурован в спайках. Верхушка его обращена в малый таз и фиксирована. Вывести в рану отросток и слепую кишку не удается. С трудом удалось вывести в рану часть слепой кишки с основанием отростка.

Укажите доступ к аппендиксу и назовите последовательно слои тканей, через которые он проходит. по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею.

Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция,апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны, поперечную фасцию и париетальную брюшину.

Учитывая данные особенности клинической анатомии острого аппендицита, какой прием оперативной техники можно применить (его название и сущность)?

Аппендэктомия-удаление червеобразного отростка.

Назовите этапы операции с указанием инструментов, необходимых на соответствующих этапах.

Наложение зажимов (Кохера) на брыжейку аппендикса; Перевязка сосудов и отсечение брыжейки от отростка; Отсечение брыжейки отростка; Наложение лигатуры на основание аппендикса и наложение на купол слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов; Отсечение отростка дистальнее лигатуры; Погружение отростка в кисетный шов. Брюшную полость проверяют не накапливается ли в ней кровь, затем брюшину зашивают непрерывным кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5- 6 швами – апоневроз наружной косой мышцы. Далее зашивают подкожно жировую клетчатку и кладут узловые швы на разрез кожи.

При фиксации отростка спайками глубоко в подвздошной ямке удаление его может быть произведено ретроградным путем. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие, затем пересекают, не отделяя от брыжейки и спаек. Слепую кишку отводят в сторону и выделют отросток от основания к верхушке.

2. Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден обрыв контрастного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контрастное вещество не поступает.

Как вы расцениваете данные холангиограммы? У больного имеется холедохолитиаз с обтурацией протока

Каковы ваши дальнейшие действия?выполнение холедохолитотомии.

Как вы закончите операцию? Дренирование брюшной полости

Укажите способы дренирования холедоха.прибегают к введению дренажа через желчный пузырь или культю пузырного протока

3. Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в данном случае?

Больному необходимо наложить холецистоеюноанастомоз или холецистодуоденоанастомоз для отведения желчи.

4. Дайте определение, что называется порочным кругом, Укажите пути попадания пищи в желудок при порочном круге после наложения желудочно-кишечного соустья.

Порочный круг - заброс желудочного содержимого в приводящую кишку. Движение пищевых масс осуществляется по схеме: а) желудок – 12п кишка – приводящая петля тощей кишки

- желудок б) желудок – приводящая петля тощей кишки – 12 п кишка – желудок

5. Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов после перфорации язвы желудка с выраженными явлениями перитонита. Состояние больного тяжелое. Срочно оперирован. Язва с перфорационным отверстием в центре находится в пилорическом отделе желудка. При ее ушивании выход из желудка резко суживался, что предвещало развитие стеноза привратника, какое оперативное пособие необходимо применить в данном случае?Ушивание перфоративного отверстия. Резекцию желудка в условиях перитонита не производят

Как вы закончите операцию? Дренированием брюшной полости, интубацией кишечника.

Какой интраоперационный материал необходимо исследовать на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам и почему? Не знаю..

6. В приемный покой доставлен мужчина 40 лет с жалобами на боли в животе, слабость, рвоту. Поступил через 6 часа после того, как получил удар ногой по животу. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 37,4С, кожные покровы физиологической окраски. Дыхание поверхностное, частое. Пульс 100 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот обычной формы, в дыхании не участвует. При пальпации напряжен во всех отделах. Имеется разлитая болезненность. Печеночная тупость отсутствует, в отлогих местах брюшной полости притупление. При ректальном исследовании отмечается нависание и болезненность передней стенки. Рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости.

Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомам.

боли в животе, слабость, рвоту- “острый живот”

исчезновение печеночной тупости (наличие газа в брюшной полости) и притупление в отлогих местах живота, указывающее на наличие свободной жидкости в брюшной полости.

свободный газ в брюшной полости- нарушение целостности полого органа

Нависание и резкая болезненность передней стенки прямой кишки обычно указывают на скопление воспалительного экссудата при перитоните («крик Дугласа»)

Какова будет хирургическая тактика?Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия.

7. В хирургическом отделении находится пациент с тупой травмой живота в состоянии сильного алкогольного опьянения с подозрением на повреждение органов брюшной полости. Ему необходимо выполнить лапароцентез. Опишите технику его выполнения.

Техника:

1. Перед проведением пункции освобождают мочевой пузырь во избежание его ранения. Утром в этот же день рекомендуют освободить кишечник (самостоятельно или с помощью клизмы).

2. За 20–30 мин до проведения манипуляции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

3. Положение пациента — сидя, с опорой спины на стул. Между расставленными ногами больного на пол помещают ёмкость для жидкости.

4. Место пункции — середина расстояния от пупка до лобка по срединной линии.

5. При невозможности пункции в предыдущей точке (многократные пункции в прошлом, рубцовая ткань, мацерация кожи и т.д.) показана точка на 5 см кнутри от линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости.

6. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ.

7. В месте пункции кожу обрабатывают йодом и спиртом и проводят местную анестезию раствором новокаина.

8. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.

9. Затем, растянув кожу 2 пальцами левой руки, прокалывают её троакаром со стилетом. При этом делают вращательно-сверлящие движения. Иногда предварительно в точке прокола кожу надрезают скальпелем. Момент попадания в брюшную полость - ощущение внезапного прекращения сопротивления.

10. После проникновения в брюшную полость из троакара извлекают стилет. Изливающуюся через троакар жидкость собирают в таз или ведро, наблюдая за состоянием больного (при быстрой эвакуации жидкости резко падает внутрибрюшное давление). Часть жидкости в количестве 5–10 мл направляют в лабораторию для исследования. Когда струя жидкости ослабевает и постепенно иссякает, живот начинают стягивать полотенцем или простынёй, сводя их концы за спиной больного. Кроме улучшения оттока жидкости, этот приём способствует повышению внутрибрюшного давления.

11. Свободный отток жидкости из брюшной полости периодически может блокироваться сальником или петлёй кишечника (закрывают внутреннее отверстие троакара). В таких случаях тупым мандреном или пуговчатым зондом осторожно сдвигают орган, закрывший просвет троакара, после чего жидкость вновь начинает свободно вытекать.

12. Закончив процедуру, троакар извлекают. Место прокола обрабатывают йодом, спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Иногда, при широкой ране, на кожу накладывают 1–2 шёлковых шва. Вокруг живота обвязывают полотенце или простыню. В палату больного доставляют на каталке.

8. Больной 19 лет оперирован 6 дней назад по поводу деструктивного аппендицита. Жалуется на сухой кашель, боль в правом боку, затруднение дыхания, высокую температуру. Состояние больного тяжелое. ЧДД - 26 в 1 мин. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Резкая болезненность при пальпации межреберных промежутков в нижних отделах груди справа. При рентгеноскопии: высокое стояние и неподвижность правого купола диафрагмы с горизонтальным уровнем жидкости под ней. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде и какие клинико-анатомические предпосылки существуют для его возникновения? Какие методы диагностики позволят вам уточнить локализацию патологического процесса? Какова тактика хирурга?

Поддиафрагмал. абсцесс

Методы диагностики:

• Анализ периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ

• Посев крови на стерильность

• Рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей

•• Высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы

•• Наличие уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов

•• В лёгких — ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах

•• Выпот в плевральной полости на стороне поражения

• КТ, УЗИ, радиоизотопное сканирование с использованием 67Ga.

Тактика:

Лечение оперативное - вскрытие и дренирование абсцесса. При выборе доступа имеет значение точная локализация гнойника.

При передних поддиафрагмальных гнойниках используют внебрюшинное вскрытие его по Клермону-разрез по ходу реберной дуги. Доходят до поперечной фасции, отслаивают ее до зоны размягчения и вскрывают гнойник. Полость промывают и дренируют двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием. При задней локализации используют внеплеврапьный доступ по ложу XII ребра после его иссечения.

9. У больного внезапно возникла боль в эпигастральной области (кинжальная), распространявшаяся по всем животу и затем локализовавшаяся в правой подвздошной области. На операции червеобразный отросток не изменен, у слепой кишки небольшое количество желудочного содержимого. После обследования желудка обнаружена прободная язва в области привратника на его передней стенки. Опишите анатомический путь поступления содержимого из желудка к слепой кишке. Тактика хирурга.

Тактика: Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика. В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.

В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания. Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность. Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.

Иссечение прободной язвы желудка. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).

Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии. Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).

10. В хирургическое отделение переведен из терапевтического отделения больной с механической желтухой. На операции обнаружена опухоль, исходящая из головки поджелудочной железы, сдавливающая общий желчный проток. Какова хирургическая тактика (радикальные и паллиативные операции)?

Если опухоль резектабельна, лечение начинают с операции, в остальных случаях на первом этапе показана химиотерапия (возможно в комбинации с лучевой терапией). После нескольких курсов проводят повторное исследование. Если опухоль хорошо отреагировала на лечение (произошло уменьшение её размера), вопрос о хирургическом вмешательстве решается повторно.

1. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (субтотальная панкреатикодуоденэктомия, операция Whipple).

2. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция (расширенная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия.

3. Дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы.

4. Панкреатэктомия (тотальная дуоденопанкреатэктомия).

5. Криодеструкция опухоли тела и хвоста поджелудочной железы.

11. Больной 80 лет доставлен в 3 часа ночи в хирургическое отделение в тяжелом состоянии с болями и вздутием живота, отсутствием стула в течение трех суток и неотхождением газов. После обследования и консервативных мероприятий больной оперирован. В области ректосигмоидного угла обнаружена опухоль, обтурирующая просвет кишки. Выше препятствия петли кишок резко вздуты. Какова дальнейшая тактика хирурга?

Тактика: Основным методом лечения рака ректосигмоидного соединения является хирургическая резекция. Она может быть полной или частичной.Кроме пораженного раковыми клетками участка опухоли, удаляются также региональные лимфатические узлы. Образцы тканей не менее чем 12 близлежащих лимфатических узлов должны пройти гистологическое исследование на наличие раковых клеток. Резекция по Гартману применяется, когда опухоль дает осложнения (например, кишечную непроходимость или опухолевую перфорацию). Если опухоль поражает ближайшие ткани и органы, проводят комбинированную операцию с частичным удалением пораженных органов и полным удалением пораженных тканей. Если имеются отдаленные метастазы, например, в яичниках, печени или легких, производится поэтапное или одномоментное удаление. Если в дистальном и проксимальном участке отсечения области кишечника не наблюдается роста злокачественных клеток, операцию можно считать успешной.

12. Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, поступила через 3 часа от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие боли в животе постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент поступления у нее наблюдалась многократная рвота с запахом кишечного содержимого, не приносившая облегчения, частый водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние больной тяжелое, лицо бледной, покрыто холодным потом, пульс 112 в 1 мин, АД 160/90 мм.рт.ст. (для данной больной снижено), температура 36,4С. Язык суховат. Живот участвует в дыхании, не вздут, симметричен, боли при пальпации не усиливаются, при перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука, перистальтические шумы не выслушиваются, хотя больная отмечает вскоре после начала заболевания громкое урчание кишечника. Больной выполнена лапаротомия, на которой обнаружена нежизнеспособная петля тонкой кишки длиной 2 метра. Как отличить жизнеспособные отделы кишечника от нежизнеспособных? Чем обусловлена нежизнеспособность петли кишечника? Какова оперативная тактика хирурга?

Признаки	Кишка жизнеспособна	Кишка нежизнеспособна
Цвет кишечной стенки	Розовый (без тёмных пятен)	Чёрные (тёмные пятна)
Блеск серозной стенки	Блеск сохранён	Блеск отсутствует
Перистальтика	Волны перистальтики проходят через зону ущемления	Перистальтики нет
Пульсация краевых сосудов	Имеется	Отсутствует или видны тромбированные краевые сосуды

Оперативный доступ при резекции сегмента тонкой кишки. Обычно срединная лапаротомия.

Этапы операции:

- Принцип резекции тонкой кишки

- Скелетизация брыжейки тонкой кишки I

- Скелетизация брыжейки тонкой кишки II

- Резекция сегмента тонкой кишки

- Анастомоз задней стенки

- Анастомоз передней стенки

- Подтверждение ширины просвета

- Закрытие брыжеечного дефекта

13. При пункции маточно-прямокишечного пространства получена кровь. Укажите, кем описано это пространство. Какой патологией может быть обусловлено наличие крови в этом пространстве и почему? Опишите технику выполнения. Какие при этом могут быть осложнения?

Дугласово пространство в анатомии – это самый нижний сегмент брюшной полости, который выступает в качестве переходного участка между отделом тазовой области и брюшины.

Показания: уточнение диагноза или удаление экссудата.

Положение больной лежа на спине. Нижние конечности на подставках в разведенном и согнутом положении.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или внутривенный наркоз.

Техника операции. С помощью зеркал разводят стенки влагалища. Заднюю губу шейки матки берут пулевыми щипцами. Зеркала удаляют. Несколько сзади границы между сводом влагалища и шейкой матки вкалывают длинную иглу на глубину 2 см параллельно стенкам влагалища и прямой кишки и набирают в шприц патологическую жидкость. Если жидкость (кровь) отсутствует, иглу вытягивают, поворачивают немного в сторону и повторяют пункцию.

Пункция прямокишечно-маточного углубления

Пункция заднего свода влагалища - диагностическая пункция брюшной полости, выполняемая иглой на шприце путем ее введения через прокол стенки заднего свода влагалища в прямокишечно-маточное углубление брюшины малого таза (рис. 16.8). Положение больной: на спине с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами. Обезболивание: кратковременный наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Техника вмешательства. Зеркалами широко раскрывают влагалище, пулевыми щипцами захватывают заднюю губу шейки матки и отводят к лонному сращению. Задний свод влагалища обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Длинным зажимом Кохера захватывают слизистую оболочку заднего свода влагалища на 1-1,5 см ниже шейки матки и слегка подтягиваются вперед. Производят пункцию свода достаточно длинной иглой (не менее 10 см) с широким просветом, иглу при этом направляют параллельно проводной оси таза (во избежание повреждения стенки прямой кишки) на глубину 2-3 см.