81.Топография брюшины верхнего этажа брюшной полости. Сумки, связки, малый сальник и его содержимое. Особенности сообщений с нижним этажом и их клиническое значение.

В верхнем этаже брюшной полости нах-ся: печень, желудок, селезенка, поджелудочная железа, верхняя половина ДПК.

В верх этаже брюш пол-ти 3 сумки: печеночная, преджелудочная и сальниковая. Печеночная и преджелудочная сумки отделены др от др поддерживающей и венечной связками печени. Печеночная сумка окружает правую долю печени. Преджелудочная сумка нах-ся впереди жел-ка и окружает левую долю печени и селезенку. Стенки печеночной сумки: диафрагма (ее реберная и поясничная части) и передняя брюшная стенка. Стенки преджелудочной сумки: диаырагма, передняя брюшная стенка и желудок с его связками. Печеночная сумка сообщается с правым боковым каналом. Преджелуд сумка сооб-ся с левым боковым каналом.

Сальниковая сумка ограничивает собой щелевидное пр-во позади желудка и печеночно-желудочной связки. Стенки сальниковой сумки: спереди- желудок и малый сальник; сзади- листок пристеночной брюшины; снизу- лев часть брыжейки поперечноободочной кишки; слева- селезенка с ее связками; верхняя и правая стенки не выражены (вверху достигает диафрагмы, справа- ДПК). Эти 3 сумки составляют внутрибрюшинное поддиафрагмальное пр-во.

Малый сальник состоит из 3-х связок: левой- lig.phrenicogastricum; средней- lig.hepatogastricum (в толще: a.gastrica dextra, a.gastrica sinistra, v.coronaria ventriculi и лимф узлы); правой- lig.hepatoduodenale (в толще: слева- a.hepatica, справа- ductus choledochus, м/у ними- v.portae, + печеночный и пузырный протоки, ветви печеночной артерии, лимф сосуды и узлы, нервные сплетения).

Задание 1. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис.1.

Рис. 1. Органы брюшной полости; вид спереди

1. Diaphragma - диафрагма

2. Margoarcuscostalis - край реберной дуги

3. Colontransversum - поперечная ободочная кишка

4. Colonascendens - восходящая ободочная кишка

5. Taeniaecoli - ленты ободочной кишки

6. Ileum - подвздошая кишка

7. Caecum - слепая кишка

8. Lig.falciformehepatis - серповидная кишка

9. Hepar - печень

10. Gaster - желудок

11. Lig. gastrocolicum - желудочно-ободочная связка

12. Jejunum - тощая кишка

13. Colonsigmoideum - сигмовидная кишка

Задание 2. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 2. Какое направление корня брыжейки тонкой кишки, какие образования она пересекает? Чем отграничены брюшинные синусы? Каково их клиническое значение?

Рис. 2. Органы брюшной полости; вид спереди; желудок и брыжеечная часть тонкой кишки удалены

1. Lig. hepatogastricum - печеночно-желудочная связка

2. Lobuscaudatushepatis - хвостатая доля печени

3. Recessussuperioromentalis - верхний сальниковый заворот

4. Lobussinisterhepatis - левая доля печени

5. Plicaegastropancreaticae - желудочно-поджелудочная складка

6. Pancreas – поджелудочная железа

7. Ventriculus (gaster) – желудок

8. Mesocolontransversum - брыжейка поперечной ободочной кишки

9. Bursaeomentalis - сальниковая сумка

10. Lig. gastrolienale - желудочно-селезеночная связка

11. Lien - селезёнка

12. Mesocolontransversum - брыжейка поперечной ободочной кишки

13. Lig. phrenicocolicum - диафрагмально-ободочная связка

14. Flexuracolisinister - левый изгиб ободочной кишки

15. Flexuraduodenojejunalis - двенадцатиперстно-тощий изгиб

16. Plicaduodenalissuperior - верхняя двенадцатиперстнокишечная складка

17. Recessduodenalissuperior - верхнее дуоденальное углубление

18. Rensinister – левая почка

19. Parsascendensduodeni - восходящая часть двенадцатиперстной кишки

20. Recessduodenalisinferior - нижнее дуоденальное углубление

21. Radixmesenterii - корень брыжейки тонкой кишки

22. Peritonaeumparietale - париетальная брюшина

23. Aorta – аорта

24. V. cavainferior – нижняя полая вена

25. A. iliacainterna – внутренняя подвздошная артерия

26. Peritoneumparietale - париетальная брюшина

27. Mesocolonsigmoideum – брыжейка сигмовидной кишки

28. Colonsigmoideum – сигмовидная кишка

29. Vesicaurinaria - мочевой пузырь

Корень брыжейки тонкой кишки начинается от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово- подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник.

Правый брыжеечный синус ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа – восходящей ободочной кишкой, слева и внизу – брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Правый синус замкнут со всех сторон и открыт только спереди. Скопление в нем экссудата может остаться ограниченным. Наличие крови в правом синусе чаще наблюдается при ранении ветвей верхней брыжеечной артерии.

Левый брыжеечный синус расположен слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. По размерам он больше правого. Слева он ограничен нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной кишки, справа – брыжейкой тонкой кишки, сверху – брыжейкой поперечной ободочной кишки. Левый брыжеечный синус снизу не замкнут и свободно сообщается с полостью малого таза. Вследствие этого выпоты из левого синуса могут беспрепятственно спускаться в малый таз. Он так же, как и правый, выполнен петлями тонкой кишки.

Оба брыжеечных синуса сообщаются между собой посредством узкой щели над двенадцатиперстно-тощим изгибом под брыжейкой поперечной ободочной кишки. Скопление крови в левом брыжеечном синусе чаще обусловлено повреждением ветвей нижней брыжеечной артерии.

Задание 3. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 3, 4.

Рис. 3. Поперечный распил живота

Рис. 4. Поперечный распил живота

Ответ:

Рис. 3

1. Hepar - печень

2. Rensinisteretdexter – левая и правая почки

3. V. cavainferior – нижняя полая вена

4. Aorta – аорта

5. Colon descendens - нисходящая ободо́чная кишка

6. A. mesentericasuperior - верхняя брыжеечная артерия

7. Jejunum - тощая кишка

8. Antrumpyloricum – антральный отдел желудка

Рис.4

1. Мesenterium - брыжейка

2. Ileum - подвздошая кишка

3. A. etv. testiculares -яичковаяартерияивена.

4. Colonascendens - восходящая ободочная кишка

5. А. gluteasuperior - верхняя ягодичная артерия

6. Arteria iliacacommunis - общаяподвздошнаяартерия

7. А. obturatoria - запирательная артерия.

Задание 4. Назовите пути распространения экссудата и транссудата в брюшной полости.

Рис. 5. Пути распространения экссудата и транссудата в брюшной полости

Распространению патологического содержимого в брюшной полости препятствует образование спаек.

Если патологическое содержимое находится в сальниковой сумке, то оно там обычно и остается, так как сальниковая сумка является наиболее изолированной частью брюшинной полости. Правда, есть вероятность распространения этого содержимого через сальниковое отверстие в подпеченочное пространство, если пациент лежит на правом боку. Иногда распространение может происходить из подпеченочного пространства в сальниковую сумку (если пациент лежит на левом боку). При вертикальном положении туловища содержимое из подпеченочного пространства может по правому боковому каналу опускаться в малый таз.

Если содержимое находится в нижнем этаже брюшной полости, то при вертикальном положении туловища оно может по обоим боковым каналам и брыжеечным синусам опускаться в малый таз. При этом левый брыжеечный синус является наиболее открытым с сторону малого таза. Если пациент лежит на спине, то содержимое по законам физики стремится вниз, но по отношению к телу пациента – вверх. Так как брыжеечные синусы ограничены сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, патологическое содержимое распространиться непосредственно из этих синусов в верхний этаж брюшной полости не может, оно будет скапливаться в верхней части этих синусов. Однако если пациент повернется на бок, это содержимое может распространиться в боковой канал той же стороны (через восходящую или нисходящую ободочную кишку). Кроме того, синусы сообщаются между собой через щель между брыжейкой поперечной ободочной кишки и дуоденоеюнальным изгибом (для этого пациент должен повернуться на противоположный бок).

У большинства людей между диафрагмой и селезеночным изгибом ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка, которая препятствует распространению патологического содержимого из левого бокового канала в верхний этаж брюшной полости. С правой стороны аналогичная связка обычно отсутствует, поэтому из правого бокового канала содержимое может распространиться вверх – в правое поддиафрагмальное пространство.

Задание 5. Проверьте, как усвоен материал практического занятия, путем решения ситуационных задач.

Задача 1. После аппендэктомии у больного появилась кровь в брюшной полости. Причина? Профилактика осложнения?

Червеобразный отросток кровоснабжается ветвью ободочнокишечной артерии в основном, но может кровоснабжаться двумя-тремя артериями, начинающимися от слепокишечных артерий, анастомотической дуги между подвздошно-ободочной артерии и последней подвздошнокишечной артерией (ветвь верхней брыжеечной артерии). В данном случае это не учитывалось при лигировании сосудов во время проведения аппендэктомии, поэтому появилась кровь в брюшной полости.

Профилактика заключается в наложении прочных лигатур с учетом всех анатомических особенностей.

Внутрибрюшное послеоперационное кровотечение требует срочной релапаротомии, во время которой находят и лигируют кровоточащий сосуд. Если источник кровотечения не обнаружен, то применяют тампонаду ложа отростка с гемостатической губкой. Во время операции производят возмещение кровопотери.

Задача 2. Больному поставлен диагноз острого аппендицита. При лапаротомии изменений в отростке не обнаружено. По характеру содержимого заподозрена перфоративная язва желудка. При ревизии диагноз подтвердился. Топографо-анатомическое обоснование. Почему первоначально был поставлен диагноз: острый аппендицит?

При локализации перфоративных язв в выходном отделе желудка экссудат сначала скапливается в подпечёночном пространстве, затем спускается по правому боковому каналу вниз в правую подвздошную область. Соответственно зона болезненности будет в в правой подвздошной области чем схожа с острым аппендицитом.

Задача 3. Проникающее ранение брюшной полости. Рана на уровне пупка слева. Возможные повреждения? Каков план ревизии?

Возможные повреждения: брюшной отдел аорты, нижняя полая вена, нижняя брыжеечная артерия, большой сальник, петли тощей и подвздошной кишки.

При таких ранениях обязательно выполняют срединную лапаротомию (даже если нет симптомов повреждения внутренних органов) с целью ревизии брюшной полости и ее санации.

Проводят ревизию органов нижнего этажа брюшной полости от уровня двенадцатиперстно-тощего изгиба (прием Губарева). Прием Губарева начинают с того, что отбрасывают большой сальник и сращенную с ним поперечную ободочную кишку вверх, изолируя тем самым верхний этаж брюшной полости от нижнего этажа. Затем хирург своей правой рукой с отведенным большим пальцем скользит по корню брыжейки тонкой кишки снизу - вверх, справа налево, продолжая смещать подвижную часть тонкой кишки. Рука хирурга остановится, когда между его большим и указательным пальцами окажется фиксированная часть тонкой. После нахождения дуоденоеюнального изгиба можно осмотреть одноименный карман, представляющее переход париетальной брюшины в висцеральную. Последовательно осмотреть петли тощей и подвздошной кишки вплоть до подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла. При этом участки тонкой кишки осматриваются хирургом и передаются из одной руки в другую. Последовательно перебирая участки тонкой кишки и дойдя таким образом от дуоденоеюнального изгиба до илеоцекального угла, хирург будет уверен, что все петли тощей и подвздошной кишки им осмотрены. Такой осмотр является обязательным при проникающих ранениях, так как поврежденная часть тонкой кишки может сместиться от места своего повреждения вследствие своей подвижности

При одиночных и расположенных на относительно большом расстоянии друг от друга ранах тонкой кишки наиболее частой операцией является ушивание раны двухрядным швом. Вторым видом оперативного вмешательства является резекция поврежденного участка. В случае невозможности ушить рану кишки и при наличии противопоказаний к резекции можно применять способ выведения поврежденной петли из брюшной полости; это позволяет избежать развития перитонита.

82.ТОПОГРАФИЯ БРЮШИНЫ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Каналы, синусы, карманы, большой сальник. Особенности сообщений с верхним этажом брюшной полости и углублениями малого таза, их клиническое значение.

В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: два наружных и два внутренних. Наружные отделы называются боковыми каналами. Они представляет собой пространства, заключенные между фиксированными отделами толстого кишечника и боковыми стенками живота. Каждый из боковых каналов вверху сообщается с верхним этажом брюшной полости. Внизу каждый боковой канал переходит в подвздошную ямку, оттуда — в малый таз. Между фиксированными отделами толстой кишки, с одной стороны и корнем брыжейки тонких кишок — с другой, имеются два углубления, которые называются брыжеечными пазухами. Правая пазуха ограничена справа восходящей ободочной кишкой, слева и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху — брыжейкипоперечноободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху — брыжейкой поперечноободочной кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки. Внизу левая брыжеечная пазуха ведет непосредственно в полость малого таза, справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения ее с левой пазухой у корня брыжейки поперечноободочной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи. Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы. По боковым каналам гной или кровь может перейти в полость малого таза или в верхний этаж брюшной полости, особенно справа, где сообщение выражено лучше. Так, гнойный экссудат, образующийся при гнойном аппендиците, может проникнуть по правому боковому каналу в верхний этаж брюшной полости, что приводит иногда к образованию поддиафрагмального абсцесса. В случаях прободения язвы двенадцатиперстной кишки излившееся в брюшную полость содержимое ее направляется по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и оттуда в полость таза.

83.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. Скелетотопия, синтопия, отделы и части, форма и положение, связки. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы и пути метастазирования рака. Оперативные доступы к желудку.

З адание 1.Опишите отделы желудка

1.Оеsophagus

2.Incisuracardinalis

3.Fundusgastricus

4.Corpusgastricum

5.Parspylorica

6.Canalispyloricus

7.Antrumpyloricum

8.Duodenum

9.Pylorus

10.Incisuraangularis

11.Curvaturaminor

12.Cardia

З адание 2.Подпишите обозначения рисунка кровоснабжения и иннервации желудка

1. Желудочно-сальниковые лимфатические узлы

2.V. gastroomentalisdextra

3. A. gastroomentalisdextra

4.Omentummajus

5. V. gastricadextra

6. Aorta abdominalis

7. V. splenica

8.Lobusdexterhepatis

9. Ductus choledochus

10. A. splenica

11. A. gastroduodenalis

12. A. gastricadextra

13. V. portae

14. Vasa cystica

15. Ductus cysticus

16. Ductus hepaticus

17. A. hepatica propria

18. V. cava inferior

19.A. hepatica communis

20. A. phrenica

21. Truncus coeliacus

22. A. gastricasinistra

23. N. vagus sinister

24. N. vagusdexter

25.A. splenica

26.V. gastricasinistra

27. Pancreas

28. Lien

29.Лимфатическиесосуды

30.A. gastroomentalissinistra

31.V. gastroomentalissinistra

Задание 3.Опишитесхемулимфооттока от желудка

1. Oesophagus

2. Rami et nodioesophagei

3.A. Et nod. Gastricaesinistrae

4.Truncuset nodicoeliaci

5. A. Et nod. Hepaticae

6.A. Et nod. Gastricaedextrae

7. Duodenum

8.A. Gastroduodenalis et nod. Retropyloricum

9.Nod.Subpyloricum

10.A. Et nod.Gastroomentalesdextrae

11.A. Et nod.Gastroomentalessinistrae

12.A. Et nod.Splenici

13.A. Et nod.Gastricaebreves

14.Incisura cardiaca

Задание 4. Решите ситуационные задачи.

Задача 1. Больному проведен левосторонний трансректальный доступ. К ране предлежит большой сальник. Что необходимо произвести для нахождения желудка?

После разведения раны ранорасширителем необходимо низведение желудка за большой сальник, который прикрепляется к большой кривизне желудка.

Задача 2. При формировании серозно-мышечного канала на передней стенке желудка трубка была смещена ближе к большой кривизне желудка. При наложении одного из швов под иглой возникло кровотечение. Повреждение какого сосуда могло вызвать данное кровотечение?

Кровотечение могло возниннутьотповреждение желудочно-сальниковых сосудов, проходящих между листками желудочно-ободочной связки, прикрепляющейся к желудку в области большой кривизны

84.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. Скелетотопия, синтопия, отношение к брюшине, форма и положение, связки, внешнее строение (доли, борозды и их содержимое), сегментарное строение печени. Кровоснабжение печени и его особенности, иннервация, лимфоотток.

85.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. Отношение к брюшине желчного пузыря, его проекция, части, синтопия. Топография внепеченочных желчных протоков. Варианты взаимоотношений общего желчного и панкреатического протоков. Кровоснабжение, иннервация, лимфатические региональные узлы.

1. У больного с приступами желчной колики и желтухой после обследования (УЗИ, холангиография) был выставлен диагноз – калькулезный холецистит. Показано хирургическое лечение – открытая холецистэктомия. Дайте топографоанатомическое обоснование доступа к внепеченочным желчным протокам и желчному пузырю с учетом типа телосложения пациента, а также возможных индивидуальных различий положения печени.

В качестве доступов к жёлчному пузырю и жёлчным протокам рекомендуются разрезы, группирующиеся у рёберной дуги: доступ Фёдорова (менее травматичен, чем доступ Курвуазье-Кохера, и обеспечивает более полный доступ к печени), Курвуазье-Кохера, Рио-Бранко, Шпренгеля (для людей с брахиморфным телосложением и широким рёберным углом), Прибрама. Возможны правый параректальный доступ или верхняя срединная лапаротомия.

2. Во время операции холецистэктомии при перевязке пузырного протока следует учитывать взаимоотношения пузырной артерии с внепеченочными желчными протоками. Какие анатомические образования составляют границы треугольника Кало.

Правую сторону теругольника Кало образует пузырный проток, левую – общий печёночный проток, а основание, направленное вверх, образовано либо пузырной артерией, либо правой ветвью собственной печёночной артерии которая в данном месте разветвляется.

3. У больного с алкогольным циррозом печени внезапно возникла кровавая рвота. Поставлен диагноз – кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Дайте топографоанатомическое обоснование возникшему кровотечению.

При портальной гипертензии, сопровождающей цирроз печени, усиливается кровоток через порто-кавальные анастомозы, один из которых – анастомоз желудочных вен, принадлежащих системе воротной вены, с пищеводными, которые относятся к системе нижней полой вены. Данные сосуды подвергаются варикозному расширению и представляют риск кровотечения.

4. В приемное отделение доставлен пострадавший с ножевым ранением в правой подреберной области. Произведена экстренная лапаротомия, при ревизии органов брюшной полости обнаружено изолированное повреждение воротной вены. Определите синтопию воротной вены в печеночнодвенадцатиперстной связке, что является ее корнями и притоками.

В печёночно-двенадцатиперстной связке воротная вена располагается левее общего жёлчного протока и правее собственной печёночной артерии, а также глубже обеих структур. Помимо этого в связке находятся цепочки печёночных лимфоузлов и печёночное сплетение, проходящее вдоль артерии. Воротная вена образуется за счёт слияния селезёночной вены и верхней брыжеечной вены. Нижняя брыжеечная вена может впадать как в селезёночную, так и в полую. В саму воротную вену впадают пузырная вена, околопупочные вены, левая и правая желудочные вены, предпривратниковая вена.