Ситуационные задачи для лечебного факультета (шестой семестр)

1. У больного при ревизии раны в области средней трети правого плеча выявлен линейный дефект плечевой артерии. Каким будет объем оперативного вмешательства?

ответ:

Положение больного: на спине, оперируемая рука отведена, предплечье — в положении супинации.

Доступ в средней трети плеча. Продольный разрез длиной 5—7 см производят вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча, отступя на 1 см латерально от проекционной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр двуглавой мышцы плеча. Крючком Фарабефа двуглавую мышцу плеча отводят кнаружи, и по желобоватому зонду рассекают заднюю стенку ее фасциального влагалища.

Расположенный кпереди от плечевой артерии срединный нерв крючком Фарабефа отводят кнаружи, и обнажают плечевую артерию, которую сопровождают две вены:

накладывают сосудистый шов: боковой непрерывный обвивной шов- шов сосуда, накладываемый на края раны сосуда, не превышающей 1/3 длины окружности, ушивание дефекта.

2. Назовите артерию, которую пунктируют при целиакографии.

ответ: I) бедренная

3. Укажите, где следует производить разрез для вскрытия флегмоны латерального мышечно-фасциального ложа кисти.

ответ: локализуется в пространстве, ограниченном спереди и латерально – собственной фасцией, медиально – передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой костью, сзади – задней лучевой межмышечной 42 перегородкой. При данной локализации воспаления расплавляется паравазальная клетчатка по ходу лучевых сосудов и нервов. Анатомические ориентиры: проекционная линия лучевой артерии – от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости.

Техника выполнения навыка. Разрез длиной 8-10 см производят по проекционной линии лучевой артерии в верхней трети. После рассечения кожи, клетчатки и фасции обнажают плечелучевую мышцу и, оттягивая ее кнаружи, вскрывают флегмону лучевой борозды. В средней и нижней трети флегмону вскрывают в промежутке между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. Ревизия, санация и дренирование гнойной полости.

4. Укажите, где следует произвести разрез при вскрытии комиссуральной флегмоны кисти.

ответ: вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке. При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза. Применяют также полудугообразные разрезы в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве. Дренирование ран осуществляют с помощью полихлорвиниловых окончатых трубок.

5. Укажите, через какие мышечно-фасциальные ложа ладонной поверхности кисти можно попасть в срединное фасциальное ложе при вскрытии флегмоны.

ответ: через возвышение большого пальца (thenar); через возвышение мизинца (hypothenar)

6. Укажите, где нельзя выполнять разрезы при вскрытии панариция.

ответ: параллельные разрезы по ладонной поверхности одной фаланги пальца. При этом кожные «мостики» некротизируются, разрезы не обеспечивают адекватного оттока экссудата, а самое главное, подобные раны затрудняют дальнейшее выполнение радикальной некрэктомии.Так же категорически неприемлемо проводить длинные продольные разрезы по ладонной и тыльной поверхностям как пальцев, так и кисти, поскольку в дальнейшем это приводит к выраженным рубцовым контрактурами и резким расстройствам чувствительности.

7. У больной 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через 3 часа боли стихли, но при нагрузке на конечность они вновь появлялись. При осмотре правая верхняя конечность обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 минуты появляется ее побледнение, похолодание, боль в пальцах, Активные движения в суставах в полном объеме, расстройств чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в средней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях не определяется. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Какое оперативное лечение показано больной? Как выполнить оперативный доступ? Какой специальный инструментарий должен быть применен при оперативном вмешательстве?

ответ: У пациентки эмболия правой плечевой артерии, ишемия напряжения. Показано ультразвуковое ангиосканирование, контрастная ангиография. Необходимо: экстренная эмболэктомия. Операция выполняется из доступа в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. При отсутствии активности ревматического процесса показана срочная митральная комиссуротомия в целях профилактики повторных эмболий

8. Больной 50 лет, год назад перенесший инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в правой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы правой стопы и голени до верхней трети бледные, с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном суставе отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация определяется на бедренной артерии, на подколенной артерии и артериях стоп - отсутствует. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите, где следует определять пульсацию артерий стопы, подколенной и бедренной артерий. Какой объем оперативного вмешательства необходим? Укажите специальный инструментарий.

ответ: симптомы характерные для тромбоэмболии левой бедренной артерии. Острая ишемия левой нижней конечности П-Б степени. 2. Внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, вызывающее ишемические нарушения в конечности, обозначается терминами «острая артериальная непроходимость» или «острая артериальная недостаточность кровообращения конечности». Наиболее частой причиной такого состояния бывают эмболия и тромбоз. Среди множества видов эмболии (жировая, воздушная, газовая, тканевая, паразитарная, амниотическая и др.), которые могут послужить причиной эмболии магистральных артерий, наибольшее значение имеет тромбоэмболия. Болезни сердца являются источником тромбоэмболии магистральных артерий в 95% случаев. При этом основным эмбологенным заболеванием является ИБС. Тромбоэмболия магистральных артерий часто отмечается при инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка, митральном пороке сердца, септическом эндокардите и состояниях, сопровождающихся мерцательной аритмией. В 3-4% случаев причинами эмболии могут быть тромбы, локализующиеся в аорте, особенно при аневризме, и ее крупных ветвях. 0торвавшийся тромб может быть занесен током артериальной крови в любую артерию большого круга кровообращения и, как правило, локализуется в области развилки или сужения артерий. Острый тромбоз артерий нижних конечностей обычно развивается на фоне хронических стенозирующих заболеваний артерий (атеросклероз, артериит, тромбангиит) вследствие нарушений нормальных соотношений коагулирующей и антикоагулирующей системы крови. Тяжесть остро развивающейся ишемии конечности зависит от ряда состояний: наличия развитой сети коллатералей, величины и локализации тромба, сопутствующего артериального спазма, состояния центральной гемодинамики. Классификация В.С.Савельева (1986) при эмболиях и тромбозах выделяются три степени тяжести ишемии конечности. При !а степени возникают ощущения онемения, похолодания и парастезии 27 конечности, а при I6 степени появляется болевой синдром. Для Па степени характерны снижение активных движений в суставах конечности, а для Пб - полная плегия конечности. При Ша степени появляется субфасциальный отек конечности, при Шб парциальная мышечная контрактура, при Шв - тотальная мышечная контрактура конечности.

Больному необходимо провести исследования: Ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование с цветным картированием. В целях дифференциальной диагностики тромбоза и эмболии проводится также ангиография, дополнительно используются различные методики, характеризующие степень ишемии: определение напряжения кислорода в тканях конечности; электровозбудимости мышц; кислотно-щелочного равновесия и др. В предоперационном периоде необходимо консультация кардиолога, а также изучение состояния сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, УЗИ-сердца, определить группу крови и Rh - фактор), рентгенографию органов грудной клетки. Клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, сахар, белок, общий билирубин, общий холестерин, триглицериды, фибриноген, ПТИ, коагулограмма).

Пациенту показана экстренная операция - баллонная эмболэктомия зондом Фогерти, которая является операцией выбора. Эмболэктомию необходимо проводить до возникновения необратимых ишемических изменений в тканях конечности (желательно не позднее 6 часов от начала заболевания). При развившейся гангрене (Шв степень ишемии) показана ампутация конечности. Экстренная эмболэктомия из доступа с обнажением бифуркации левой бедренной артерии. После внутривенного введения 5000ЕД гепарина, поперечная артериотомия выполняется над бифуркацией бедренных артерий. Осторожно пинцетом и методом «выдаивания» удаляется видимая часть тромбоэмбола, после чего катетер Фогерти вводится поочередно в центральном направлении, затем в поверхностную и глубокую артерии бедра, до получения пульсирующего центрального и адекватного ретроградного кровотока. При полном восстановлении кровотока в артериях антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде не производится

9. Больной 34 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, которые появляются через 50-60 м Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипестезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите, где следует искать пульсацию артерий нижней конечности. Какое оперативное лечение показано больному? Назовите этапы операции.

Ответ: 1. Клинико-анатомическое обоснование

Облитерирующий тромбангиит нижних конечностей (б.Бюргера) на основании анамнеза в течение 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, которые появляются через 50-60 м.

Объективно – Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Пульсация бедренной и подколенной артерии четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе.

2. Пульсация

На задней большеберцовой артерии – между задненижним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием;

На тыльной артерии стопы – по линии, проведенной между I и II пальцами к голеностопному суставу;

(т.к. пульсация бедренной и подколенной артерии четкая)

3. Оперативное лечение

При выявлении проходимости одной из магистральных артерий голени оптимальным методом является бедренно-берцовое шунтирование аутовеной (большой подкожной веной бедра).

4. Этапы операции

Операция обходного шунтирования пораженных сосудов - Разрез кожи, подкожно жировой клетчатки, гемостаз, Постановка ранорасширителя, Выделение малой подкожной вены (шунт)(перевязываем все притоки или прошиваем их), Выделяются вены и артерии и берутся на держалки, Проводится пережатие бедренной артерии, Артериотомия, Подшиваем проксимальный конец шунта, Проверяем герметичность анастомоза, Проводим разрушение клапанов шунта, Подшиваем дистальный конец шунта, Гемостаз, Постановка дренажей, Послойное ушивание операционной раны.

10. Больной 52 лет последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе, отметил снижение половой потенции. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении нижних конечностей. При ангиографии контуры брюшной аорты ровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Какое лечение показано больному? Укажите специальный инструментарий, этапы операции.

Ответ: 1. клинико-анатомическое обоснование

Анамнез - последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе, отметил снижение половой потенции. – окклюзия внутренних подвздошных артерий

Объективно - Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении нижних конечностей. При ангиографии контуры брюшной аорты ровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали.

Клинико-ангиографическая картина синдрома Leriche.

2. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аорто-бедренное шунтирование аллопротезом.

3. инструментарий, этапы

Для доступа к аорте традиционно используют два метода – лапаратомия либо забрюшинный разрез по Робу. Последний метод используется наиболее часто, так как позволяет не травмировать кишечник и снижает риск повреждения бедренных нервов.

После того как доступ к артерии обеспечен, в свободный от атеросклеротических отложений участок вшивается шунт, выполненный из инертных материалов. По диаметру шунт подбирается сообразно просвету артерии. Другой конец шунта вшивается в продольные разрезы в бедренной артерии. Если шунт соединяет аорту и одну из бедренных артерий, речь идет об аорто-бедренном шунтировании; в том случае, если шунт соединяет аорту сразу с двумя бедренными артериями, операция классифицируется как аорто-бедренное бифуркационное шунтирование.

11. Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени. Отмечает, что 3 года назад развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикогулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные поверхностные вены в левой паховой области и нижней части живота. Год назад на медиальной поверхности голени появилась трофическая язва. Несмотря на консервативное лечение, язва рецидивирует. При флебографическом исследовании глубокие вены левой нижней конечности реканализованы, отмечается сброс крови из глубоких вен голени в поверхностные на уровне голени и стопы.

12. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов и данных флебографического обследования. Какое оперативное лечение показано больному?

Ответ:У больного посттромботическая болезнь правой нижней конечности. В данном случае предотвратить рецидив трофической язвы можно с помощью операций Linton – субфасциальной перевязки перфорантных вен голени и резекции заднеберцовых вен.

13. Укажите, как дренируют задний отдел полости плечевого сустава при гнойном артрите.

Ответ:вводят корнцанг между головкой плеча и суставной впадиной лопатки в направлении заднего края дельтовидной мышцы. Над концом корнцанга разрезают кожу и мягкие ткани, окружающие сустав. Полость сустава промывают раствором антисептиков и препаратом КФ и далее обрабатывают ультразвуком. Затем через специальные отверстия вводят в полость сустава силиконовую дренажную трубку для постоянного приточно-отсасывающего промывания полости сустава.

14. Укажите, какой нерв может быть поврежден при вскрытии заднего отдела плечевого сустава.

Ответ: Nervus axillaris

15. Укажите, в каком месте производят вкол иглы при пункции плечевого сустава спереди.

Ответ: Иглу вводят под клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. И продвигают иглу кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-5 см.

16. Укажите, каким разрезом вскрывают полость коленного сустава при гнойном артрите.

Ответ: Боковой парапателлярный разрез

17. Укажите, какое осложнение может повлечь за собой повреждение возвратных нервов при резекции щитовидной железы.

Ответ: Возвратный гортанный нерв проходит по задней поверхности щитовидной железы в непосредственной близости от ее капсулы.Повреждение нерва с одной стороны вызывает односторонний парез мышц голосовых складок. При потере функции одного из нервов нарушается подвижность складки с одной стороны; пациент при этом отмечает резкое ослабление голоса, нарушение его звучности, иногда сохраняется только шепотная речь.При повреждении возвратных нервов с обеих сторон нарушается подвижность обеих голосовых складок.

18. Назовите фасцию, которая должна быть пересечена до смещения перешейка щитовидной железы при трахеостомии; укажите, в каком направлении (продольно или поперечно) следует рассечь эту фасцию. внутришейная (сначала продольно, затем внизу поперечно)

19. Укажите область, где наиболее часто застревают инородные тела в шейном отделе пищевода. (в начальной части, на уровне бифуркации и при входе в желудок)

20. Укажите, какие мышцы пересекают при передне-боковой торакотомии в III межреберье. (Рассекают прилежащую часть большой грудной мышцы. Расслаивают волокна передней зубчатой мышцы)

21. У больного с переломами IX-X ребер слева по средней подмышечной линии при обследовании выявлены симптомы внутрибрюшного кровотечения. Укажите, повреждение каких органов является причиной кровотечения и почему. (повреждения поджелудочной железы и селезенки, например костными обломками)

22. У больного с переломами X-XI ребер справа при обследовании выявлены симптомы внутрибрюшного кровотечения. Укажите, повреждение каких органов возможно при такой локализации травмы груди и почему.(печень)

23. Укажите, при локализации патологического процесса в каких долях легкого применяют передне-боковой доступ. (верхних и средней)

24. Укажите, при локализации патологического процесса в каких долях легкого применяют преимущественно задне-боковой доступ. (в нижних)

25. Какие мягкие ткани удаляют единым блоком при радикальной мастэктомии? Ответ:Единым блоком удаляют молочную железу, большую и малую грудные мышцы,их фасции ,подключичную, подмышечную и подлопаточную клетчатку вместе с лимфоузлами

26. Во время пульмонэктомии справа при обработке правого главного бронха возникло массивное кровотечение. Укажите, повреждением каких сосудов могло быть вызвано кровотечение. Ответ: Могло быть повреждение верхней легочной вены и легочная артерия

27. Водитель автомобиля в момент аварии получил сильный удар рулевым колесом в грудь. При осмотре состояние больного тяжелое, Одышка до 32 в минуту, цианоз. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный. Артериальной давление 90/60 мм.рт.ст. Кашель с кровью. На шее подкожная эмфизема. При перкуссии легких справа коробочный звук, в правом легком дыхание не выслушивается. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомам.

Ответ: Произошел разрыв правого бронха, что привело к развитию напряженного пневмоторакса

28. 36-летний мужчина в течение 5 дней болеет ангиной, жалуется на боли и чувство стеснения в грудной клетке. При глотании боли усиливаются. Объективно: миндалины отечные, имеются гнойные пробки, язычок смещен вправо. Пульс 120 ударов в минуту. Температура тела 39,5.В области шеи, яремной вырезки отек, гиперемия. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите, какое оперативное вмешательство показано больному, его этапы и особенности. Ответ: У пациента развился гнойный медиастинит

29. Больной жалуется на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз, миоз, энофтальм, атрофия мышц правой руки. При рентгенологическом исследовании выявлен периферический рак в области верхушки правого легкого. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов, учитывая результаты рентгенологического исследования. Ответ: У больного синдром Бернара-Горнера, из-за опухоли произошло сдавление шейного сплетения или звездчатого ганглия

30. 45-летний мужчина получил удар ножом в левую половину груди. Он жалуется на сильные боли в груди и невозможность дыхания. Объективно: отчетливое наполнение вен шеи при напряжении, пульс 110 в минуту, АД 90/50 мм. рт. ст., тоны сердца тихие. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов, учитывая локализацию ранения, Какое оперативное лечение необходимо больному? Укажите этапы операции. Ответ: У больного развилась тампонада сердца. Оперативное лечение: Пункция перикарда Этапы: Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола. Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Техника пункции перикарда по Ларрею:

1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см.

2. Затем иглу наклоняют и под углом 45 к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу).

3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.

Точка Ларрея - между мечевидным отростком и левой реберной дугой (хрящевая поверхность 7 ребра)

31. Больного оперируют по поводу большого бифуркационного дивертикула левой боковой стенки пищевода расположенного на уровне бифуркации трахеи, тотчас ниже дуги аорты. Левосторонним боковым доступом в IV межреберье широко раскрыта грудная клетка, Пищевод выделен на большом протяжении, взят на держалки, но несмотря на тщательные поиски, обнаружить дивертикул не удается. Какую ошибку допустил хирург? Что следует предпринять, чтобы найти дивертикул? Ответ: Оперируя бифуркационный дивертикул, даже исходящий из левой стенки пищевода, всегда следует применять правостороннюю торакотомию. Из левостороннего доступа дивертикул, обычно уходящий высоко за дугу аорты, нелегко обнаружить и удалить. В случае трудностей при обнаружении дивертикула необходимо применить раздувание пищевода. С этой целью следует затянуть марлевую держалку, обведенную вокруг пищевода заведомо ниже предполагаемого места расположения дивертикула, после чего анестезиолог вводит в пищевод желудочный зонд и подает в него кислород под давлением 30—50 мм рт. ст. При раздувании пищевода дивертикул выпячивается и становится отчетливо виден.

32. Больной жалуется на головную боль, припухлость в области черепа. Объективно: в области свода черепа имеется флюктуирующая припухлость, ограниченная спереди верхним краем глазницы, с боков - верхней височной линией (наружный затылочный бугор). Диагноз: гематома свода черепа. В каком слое клетчатки находится гематома и каковы анатомические предпосылки ее распространения по своду черепа? Ответ: Гематома находится в подапоневротическом пространстве.Подапоневротическая – рыхлая, растянутая на всем протяжении свода черепа, распространенная. Апоневроз - сухожильное растяжение (апоневротический шлем) – сухожилие 2 мышц (mm.frontalis et occipitalis). Апоневроз прикрепляется по верхней височной линии, а дальше переходит в поверхностную фасцию височной области.

33. Гематомы покровов свода черепа могут быть ограниченными (в виде «шишки»), распространятся по всей поверхности свода или в пределах одной из костей свода. В каком слое располагается каждый из указанных трех видов гематом? Укажите анатомические особенности различного их распространения по поверхности свода.

34. В области свода черепа имеется обширная скальпированная рана. Укажите слои, входящие в состав отслоившегося лоскута. Какие клинико-анатомические особенности покровов головы способствуют образованию скальпированной раны? Как произвести ПХО раны?

35. Чаще внутричерепные гематомы локализуются в височной области. Какие топографо-анатомические особенности способствуют этому факту?

36. У больного с черепно-мозговой травмой имеется кровотечение из левого наружного слухового прохода, сглажена левая носогубная складка. Клинико-анатомическое обоснование данных симптомов.

37. У больного с травмой черепа наблюдается пульсирующий экзофтальм. Какой сосуд поврежден? В каком его отделе повреждение? Обоснуйте данный симптом.

38. У больного с переломом основания черепа выявлена офтальмоплегия (паралич мышц глазного яблока, который характеризуется отсутствием его движения в какую - либо сторону). При какой локализации перелома основания черепа может возникнуть данная патология?

39. У больного с опухолью околоушной слюнной железы наряду с появившейся асимметрией лица возникла частичная атрофия височной мышцы. Объедините эти два симптома

40. У больного через несколько дней после вскрытия абсцесса правой щечной области (жировой комок Биша) образовалась болезненная припухлость в правой височной области. Укажите анатомический путь гнойного затека. Какое клетчаточное пространство височной области вовлечено в патологический процесс? Каким разрезом необходимо вскрыть гнойник в височной области?

Ответ: Путь гнойного затека - височный отросток жирового комка Биша.

Вовлечено подапоневротическое клетчаточное пространство - в промежутке между височной фасцией и височной мышцей, покрытой тонким листком фасции. Оно содержит жир, задний отросток жирового тела щеки и вены. Здесь могут развиваться срединные флегмоны.

Разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

41. У больного 10 лет с фурункулом в области носогубного треугольника слева имеет место шнуровидное уплотнение, покраснение вдоль левой носогубной складки, отек лица, отек левой глазницы, ее гиперемия. Проведите клинико-анатомический анализ механизма развития этих симптомов. Какие еще возможны осложнения?

42. У больного инфекционным паротитом появились следующие симптомы: опущен правый угол рта и наружный угол правого глаза, сглажена правая носогубная складка лица. Дайте клинико-анатомическое обоснование этого осложнения.

Ответ: Поражен правый лицевой нерв, который образует сплетение в толще околоушной железы, что подтверждается характерной симптоматикой: вялый паралич нижней части лицевой мускулатуры справа.

43. У больной с гнойным поражением нижнего третьего коренного зуба развилась флегмона височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков. Объясните анатомический путь развития этого осложнения.

Ответ:

44. Почему при радикальной операции по поводу рака нижней губы удаляется вся клетчатка поднижнечелюстного треугольника с обеих сторон, обе поднижнечелюстные слюнные железы и клетчатка подбородочного треугольника?

Ответ:

45. Какими путями может проникнуть гной из клетчатки дна полости рта в область сонного треугольника и в глубокую область лица?

Ответ: Клетчаточные пространства лица связаны между собой. Из дна полости рта гной может проникнуть в подъязычные и поднижнечелюстные пространства с обеих сторон. Гной распространяется вдоль ветвей язычной артерии и притоков язычной вены, по ходу протока подчелюстной слюнной железы, далее гной распространяется по язычным артерииВокруг поднижнечелюстной слюнной железы в проекции поднижнечелюстного треугольника и в ее толще, в подбородочном треугольнике расположены лимфатические узлы, куда возможно метастазирование раковой опухоли нижней губы, поэтому удаляются не только поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы, но и сами слюнные железы.

и вене и переходит в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка, которое представляет собой мощный фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв), проходящий в области сонного треугольника.

Также клетчаточное пространство дна полости рта связано с парафарингеальным пространством, куда и расппостраняется гной, далее он переходит в межкрыловидное и височно-крыловидное клетчаточные пространства глубокой области лица.

46. При проведении местного обезболивания наступила анестезия верхних резцов, клыков и премоляров, соответствующих им участков альвеолярного отростка, слизистой оболочки и надкостницы, кожи крыла носа и носовой перегородки, нижнего века, верхней губы и щеки от угла рта до латерального угла глаза. Какой вид анестезии проведен? Какие нервные ветви при этом выключены?

Ответ: Проводниковая анестезия. Выключены ветви верхнечелюстного нерва (n.maxillaris - 2 ветвь тройничного нерва): подглазничный нерв, верхнее зубное сплетение, верхние губные ветви.

47. При проведении местной анестезии наступило обезболивание зубов половины нижней челюсти, соответствующей части слизистой альвеолярного отростка, слизистой оболочки передних двух третей языка, дна полости рта, кожи и слизистой оболочки нижней губы, кожи подбородочной области на стороне анестезии и надкостницы. Какой вид анестезии проведен? Какие нервы блокированы? Техника анестезии?

Ответ: Проводниковая анестезия. Выключены ветви нижнечелюстного нерва (nervus mandibularis - 3 ветвь тройничного нерва): нижний альвеолярный нерв, язычный нерв, подбородочный нерв, нижнее зубное сплетение, подъязычный нерв, щечный нерв.

Техника: Рот больного должен быть слегка приоткрыт. Иглу длиной 8-10 см вводят между скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти. После соприкосновения с латеральной пластинкой крыловидного отростка (приблизительно на глубине 4 см) иглу извлекают на некоторое расстояние и направляют несколько выше и дорсально по направлению к уху. Вводят 4-6 мл анестетика, при этом должны возникнуть парестезии. Язычный и нижний альвеолярный нерв блокируют изнутри полости рта с помощью иглы длиной 8-10 см. Больного просят открыть рот как можно шире. Указательным пальцем свободной руки врач пальпирует венечную вырезку. Иглу вводят на указанном уровне (приблизительно на 1 см выше поверхности последнего моляра), медиально от пальца врача и латерально от клиновидно-нижнечелюстной связки. Затем иглу продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти на 1,5-2 см в дорсальном направлении до контакта с костью. Инъекция 2-3 мл местного анестетика позволяет блокировать оба нерва.

Терминальный отдел нижнего альвеолярного нерва блокируют в месте выхода из подбородочного отверстия, которое расположено под углом рта на уровне второго премоляра. Вводят 2 мл анестетика. Критерий правильного положения иглы — появление парестезии или попадание иглы в отверстие.

48. Почему при вскрытии абсцесса поднижнечелюстного треугольника разрез проводят параллельно краю нижней челюсти, отступая от кости вниз на 1,5-2 см?

Ответ:1)Чтобы не повредить лицевую артерию и вену, маргинальную ветвь лицевого нерва.

2)Такой разрез удобен, так как сливаясь топографически с шейной складкой, он после заживления ран оставляет почти не заметный рубец. (Доп.инф-я:Поднижнечелюстная область расположена между краем нижней челюсти, передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Сверху ограничено челюстно-подъязычной мышцей шеи. В подчелюстном треугольнике среди рыхлой клетчатки расположены подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят артерии и вена)

49. Инородное тело пищевода вызвало перфорацию задней стенке на уровне С7 и образовалась флегмона околощитовидной клетчатки, Укажите возможные пути распространения гноя.

?Ответ: Флегмона-диффузное гнойное пропитывание мягких тканей шеи и соседних областей. Флегмона околощитовидной клетчатки: гной распространяется на окружающую ткань, а именно: Щитовидная железа, трахея, сама паращитовидная железа, вилочковая железа.

Гнойный затек при повреждении пищевода может распространиться в заднее средостение. Флегмону позадивисцерального пространства вскрывают разрезом слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы

50. У больного с правосторонним острым мастоидитом появилась припухлость, боли, покраснение в области правой кивательной мышцы, появилась гипертермия. Какое возникло осложнение? Какое оперативное лечение необходимо больному?

Ответ: У больного развился абсцесс шеи, локализующийся в клетчаточном пространстве грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Оно расположено в пределах фасциального футляра этой мышцы, образованного за счет поверхностного листка собственной фасции шеи (II фасция). У нижней границы шеи этот футляр доходит до прикрепления мышцы к ключице, грудине и их сочленению. Верхняя граница футляра не доходит до прикрепления мышцы к наружной поверхности сосцевидного отростка, так как на месте перехода мышцы в ее сухожилие фасциальные листки, образующие футляр, прочно сращены с их сухожилием. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы замкнут.

Для вскрытия абсцесса делают разрез длиной 4—5 см по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в пределах ее верхней трети. После рассечения кожи, поверхностной фасции и передней стенки фасциального футляра мышцы ее оттягивают вперед и тупым инструментом проникают в полость абсцесса.

51. Флегмоны шеи могут осложняться гнойным медиастинитом. Флегмоны каких клетчаточных пространств шеи могут привести к этому осложнению? Укажите пути распространения гнойных затеков из клетчаточных пространств шеи в средостение.

Ответ: -Флегмоны превисцерального пространства: пути распространения: по ходу сосудисто-нервного пучка в переднее средостение; распространение воспалительного процесса по соединительнотканной клетчатке в переднее средостение с развитием переднего медиастенита

-флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка-путем развития гнойного тромбофлебита внутренней яремной вены (оба в переднее средостение могут распространяться)

-флегмоны поднижнечелюстного треугольника: пути распространения: В окологлоточное пространство и заднее средостение;по ходу сосудисто-нервного пучка в переднее средостение

-флегмона заглоточного пространства:пути распространения:В окологлоточное пространство и заднее средостение; по ходу сосудисто-нервного пучка в переднее средостение

-флегмона подподбородочного треугольника: пути распространения:распространение воспалительного процесса по протяжению в переднее и заднее средостение.

52. Больной проглотил кость, которая застряла в шейном отделе пищевода. Попытка удалить кость при фиброэзофагоскопии не удалась. Опишите доступ к шейному отделу пищевода.

Ответ: Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова запрокинута и повернута вправо. Хирург стоит слева от больного, т. е. доступ осуществляется слева, т.к. пищевод на шее отклоняется влево от средней линии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции вместе с m.. platyzma проводят вдоль переднего края m. sterno-cleido-mastoideus снизу вверх, от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща. Поверхностные вены при этом перевязывают двумя лигатурами, между которыми рассекаются.

После вскрытия переднего листка влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отодвигания этой мышцы кнаружи, осторожно рассекают заднюю стенку мышечного футляра, являющуюся одновременно (по I закону Пирогова) передней стенкой медиального сосудисто-нервного пучка шеи и отодвигают кнаружи вместе с кивательной мышцей общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв.

В верхнем углу раны перевязывают двумя лигатурами, а затем пересекают между ними лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, а также левую боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри. При этом обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником, и имеющий характерные продольного направления мышечные пучки и розовато-серый цвет. Чтобы избежать левого возвратного гортанного нерва, лежащего между трахеей и пищеводом, его выделяют из клетчатки и отодвигают тупым крючком. Для лучшего доступа к пищеводу иногда перевязывается и рассекается между двумя лигатурами левая нижняя щитовидная артерия.

После обнажения пищевода выполняется необходимый оперативный прием.

53. У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления дренажа внезапно появилось обильное кровотечение из раны. При ревизии выявлена эрозия стенки общей сонной артерии. Какова тактика хирурга? Каковы пути коллатерального кровотока?

Ответ:Тактика-перевязка общей сонной артерии: наложить временную лигатуру, производимую широкой тесьмой или пружинящим зажимом.

1.Разрез ведут в пределах сонного треугольника от верхнего края щитовидного хряща по переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы вниз до грудино-ключичного сочленения.

2. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию с m.platysma.

3. Вскрывают передний листок влагалища II фасции шеи и сдвигают мышцу кнаружи. 4. Вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка и со стороны v.jugularis interna под a.carotis communis подводят двойную шелковую лигатуру и перевязывают общую сонную артерию.

5. Накладывают периферическую лигатуру на расстоянии 1-1,5 см книзу от бифуркации, но выше перекреста с m. omohyoideus.

Пути коллатерального кровотока- анастомозы между:

1)системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа.faciales, temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores)

2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через вилизиев круг

3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a.cervicalis profunda и a.occipitalis, a.vertebralis и a.occipitalis, a. thyreoidea superior и a. thyreoidea inferior)

4) ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг)

5) ветвями a. ophthalmica (из a. carotis interna) и a. carotis externa на стороне операции

54. Больному с травматическим разрывом гортани в экстренном порядке проведена трахеостомия, а через некоторое время появились признаки нарастающего удушья, припухлость мягких тканей вокруг трахеостомы, при пальпации –крепитация. Какая ошибка допущена при трахеостомии? Как ее исправить?

Ответ:Слишком большой разрез на трахее (разрез должен соответствовать диаметру канюли): попадание воздуха-развитие подкожной эмфиземы(причина крепитации); недостаточная остановка кровотечения-попадание крови в дыхательные пути;

Возможные осложнения при трахеостомии и их устранение.

Осложнения нередко возникают вследствие технических погрешностей при выполнении операции.

-кровотечение

+поверхностное кровотечение останавливается самостоятельно

+пальцевое прижатие – при повреждении крупных сосудов (внутренней яремной вены или общей сонной артерии) с последующим наложением бокового сосудистого шва;

-аспирационная пневмония

+тщательный гемостаз пересечѐнных сосудов предупреждает затекание крови в трахею и бронхи

-хондроперихондрит и некроз хрящей трахеи возникают вследствие малой величины разреза трахеи и последующего давления на неѐ трахеостомической трубки;

+величина разреза должна быть достаточной, т.е. адекватной размерам трубки;

- подкожная эмфизема, развивающаяся при большой величине разреза, который превышает диаметр трахеостомической трубки, вследствие этого выдыхаемый воздух проходит рядом с трубкой в подкожную жировую клетчатку;

+!!(ОТВЕТ)следует снять 1 – 2 кожных шва вокруг трубки и дать возможность выдыхаемому воздуху поступать во внешнюю среду;

-введение канюли в подслизистую трахеи, потому что недостаточно рассечѐнная слизистая легко отслаивается благодаря наличию рыхлого подслизистого слоя и ещѐ более ухудшает состояние асфиксии

+необходимо убедиться, что слизистая рассечена, доказательством этого является выделение слизи из трахеи (“плевок трахеи”);

-повреждение задней стенки трахеи и стенки пищевода “недози-рованным” скальпелем: вследствие этого инфицирование ретротрахеального клетчаточного пространства (задниймедиастенит!)

+надавливание скальпелем должно быть ”дозированным”, а для этого указательный палец должен быть помещѐн на спинку лезвия скальпеля на 1,0 см от кончика

В послеоперационном периоде необходимо следить за тем, чтобы не произошло выскальзывание из просвета трубки, которую фиксируют марлевыми полосками вокруг шеи. Для увлажнения вдыхаемого воздуха используют влажную марлевую салфетку, укрепляемую над трахеостомой в виде фартука. Необходим также уход за кожей и наблюдение за проходимостью канюли.

55. Признаками правильно проведенной шейной ваго-симпатической блокады являются: покраснение лица на стороне блокады, западение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели. Дайте топографо-анатомическое обоснование этих симптомов.

Ответ: При ваго-симпатической блокаде используется новокаин, после введения которого образуется инфильтрат. Он распространяется в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием обоих нервов- блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального. Возникает синдром Бернара-Горнера (триада симптомов) на стороне блокады, за счет блокады симпатических волокон, иннервирующих гладкие мышцы: (миоз)сужение зрачка- за счет действия антагониста дилататора m.spincter pupillae, иннервируемого волокнами глазодвигательного нерва, энофтальм (западение глазного яблока-блокада симпатического нерва, иннервирующего m.orbitalis), сужение глазной щели-блокада симп.нерва, иннервирующего m.tarsalis superior.

56. Почему при проведении субтотальной субфасциальной струмэктомии по Николаеву оставляют задние отделы боковых долей щитовидной железы?

операция по Николаеву предполагает вмешательство только в пределах фасциальной капсулы железы, что исключает возможность травматичного контакта с возвратным гортанным нервом и околощитовидных желёз.

57. После катетеризации подключичной вены справа больного стало беспокоить затруднение дыхания, боль колющего характера в правых отделах груди под лопаткой при движении, дыхании, кашле, При осмотре: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно - над всей поверхностью правой половины грудной клетки коробочный звук, аускультативно - дыхание в правом легком не выслушивается. Какое возникло осложнение? Дайте топографо-анатомическое обоснование этому осложнению.

Пневмоторакс

Наиболее часто возникает при постановке венозного катетера в подключичную вену вследствие непосредственной пункции париетальной плевры кончиком иглы или венозным расширителем.

58. У больного резаная рана в области верхней трети правого плеча по медиальной его поверхности. При обследовании имеют место признаки острой кровопотери. В ране пульсирующая гематома. Повреждение какого сосуда объясняет эти симптомы? Какой доступ необходимо выполнить для выделения этого сосуда? Объясните, почему целесообразно применить внепроекционный доступ к этому сосуду. Какой должен быть объем оперативного вмешательства при ранении этого сосуда больше, чем на одну треть его диаметра? Как восстановить целостность сосуда, если при выполнении анастомоза имеет место натяжение? Повреждение каких нервов возможно при данной локализации раны?

Повреждение скорее всего плечевой артерии.

Перевязку плечевой артерии проводят ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (a. profunda brachii), которая является основным коллатеральным путем. Руку больного отводят так же, как и при перевязке подмышечной артерии. Типичным местом перевязки артерии является средняя треть плеча.

Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча.

Для обнажения плечевой артерии делается разрез по медиальному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и собственная фасция плеча. Двуглавая мышца плеча ( m.biceps brachii ) оттягивается кнаружи, артерия изолируется от расположенных рядом нервов, вен и перевязывается.

Внепроекционный доступ целесообразен из-за опасности вовлечения в рубцовый процесс располагающегося кпереди от артерии срединного нерва (при проведении проекционного доступа).

Возможно повреждение n. Medialis. Кнутри от артерии располагаются nn. cutaneus antibrachii medialis и ulnaris.

59. Укажите, где нельзя проводить разрезы на пальцах кисти при вскрытии панариция.

При операции по поводу панариция соблюдаются следующие правила: разрез должен проходить не по "рабочей" (ладонной), а только по боковой поверхности; его нельзя проводить также на ур-не межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов.

60. Укажите, при кровоизлиянии в какое подоболочечное пространство можно обнаружить примесь крови в ликворе при спинномозговой пункции.

Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной имеется щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство головного мозга, непосредственно переходящее в такое же пространство спинного мозга и содержащее спинномозговую жидкость.

61. У больного острый гнойный ринит. Укажите, воспалением каких придаточных пазух носа может осложниться данное заболевание.

Гайморовых пазух, пазух решетчатой кости

62. Укажите «слабые места» капсулы околоушной железы.

Фасциальная капсула железы имеет два «слабых места»: одно на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу; второе — на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству, между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей.

При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход.

63. Больному установлен диагноз: флегмона лобно-теменно-затылочной области. Укажите, в каком клетчаточном пространстве свода черепа патологический процесс; какое направление разрезов мягких тканей свода черепа должно быть, чтобы избежать повреждения крупных сосудов.

Флегмона может развиться в одном из данных пространств. Более точных данных не дано, поэтому нельзя сказать однозначно.

Клетчаточные пространства свода черепа

1). Подкожно-жировая клетчатка лобно-теменно-затылочной области

Данное клетчаточное пространство хорошо развито относительно других слоев, имеет плотную консистенцию и ячеистый характер строения, т.к. пронизано плотными фиброзными тяжами. Содержит в себе хорошо развитую сеть кровеносных сосудов, которые имеют радиальное направление и тесно связаны с фиброзными тяжами. Этими особенностями объясняются сильные кровотечения при повреждении мягких тканей свода черепа. Радиальное направление сосудов учитывается при выполнении разрезов. Наличие фиброзных тяжей препятствует распространению подкожных гнойников и гематом, которые обладают плотной консистенцией и отчетливыми границами.

2). Подапоневротическая клетчатка лобно-теменно-затылочной области.

Располагается между мышечноапоневротическим шлемом и надкостницей. Представлена слоем рыхлой жировой клетчатки, которая обеспечивает подвижность мягких тканей свода черепа и образование скальпированных ран при их повреждениях. В случае возникновения гематомы или нагноительного процесса в этом слое отмечается "тестоватость" или даже припухлость мягких ткааней в пределах лобпо-теменно затылочной области. Особенно отчетливо симптом припухлости выражен над лобной и затылочной мышцами. В височную область гнойные процессы не перемещаются, так как апоневротический шлем прочно фиксирован к костям черепа вдоль верхней височной линии.

3). Поднадкостничная клетчатка лобно-теменно-затылочной области

Представлена тонким слоем рыхлой жировой клетчатки между надкостницей и костями черепа, кроме линии швов. При возникн-ии гнойников и гематом процесс не выходит за пределы кости.

Разрез кожи в теменной и затылочной областях проводят параллельно ходу основных сосудисто-нервных пучков через центр воспалительного инфильтрата на всем протяжении последнего.

В лобной области выбор направления разреза кожи должен осуществляться с учетом предполагаемого эстетического результата операции, т. е. разрез проводят по естественным кожным складкам.

Глубина разреза зависит от расположения гнойно-воспалительного очага в том или ином слое клетчатки: подкожном, подапоневротическом или поднадкостичном. Рассечение апоневроза (galea aponeurotica) и надкостницы (при гнойном воспалении поднадкостничной клетчатки) проводят на всю длину кожного разреза. Гемостаз осуществляется перевязкой или диатермокоагуляцией кровоточащих сосудов в ране.

64. Больному установлен диагноз: острый гнойный паротит. Укажите направление разреза. Какие важные анатомические образования можно повредить при вскрытии гнойного паротита?

65. Укажите, какие ткани рассекают при вскрытии флегмоны подчелюстного клетчаточного пространства после рассечения кожи и подкожной клетчатки?

Поверхностную фасцию, собственную мышцу, подкожную фасцию шеи

66. Укажите, какие клетчаточные пространства встречаются на пути оперативного доступа к трахее при нижней трахеотомии.

подкожная жировая клетчатка области шеи

межапоневротическое клетчаточное пространство (spatium intraaponeuroticum)

претрахеальное клетчаточное пространство (spatium pretracheale)

67. Больной 58 лет. Поступил с жалобами на сильнейшую боль в правой нижней конечности, ее бледность, похолодание, онемение. Данные симптомы появились внезапно около двух часов назад. Страдает митральным пороком сердца, в последнее время часто бывают приступы мерцательной аритмии. При объективном осмотре отмечается бледность правой нижней конечности с мраморным оттенком, кожные покровы холодные на ощупь, отсутствует чувствительность, пульсация на бедренной артерии не определяется. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Укажите точку пальпации и аускультации бедренной артерии. Какое оперативное лечение необходимо больному? Какой инструмент необходим при данной операции?

68. У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после прохождения 50 м, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать после непродолжительного стояния. При осмотре стопа и нижняя треть голени справа бледнее, чем слева, холоднее на ощупь. Пульс на правой конечности удается определить только на бедренной артерии, он ослаблен. Над ней выслушивается систолический шум. Общее состояние больного удовлетворительное. Укажите, на каких артериях пульсация не определяется и области пальпации этих сосудов. Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов. Какое обследование уточнит ваш диагноз? Какое оперативное лечение необходимо больному?

Диагноз:артериальная недостаточность (атеросклероз или облитерирующий эндартериит). Для уточнения артериография и осциллография.

Лечение: сосудорасширяющие средства и антикоагулянты. Хирургически: дилатация сосуда(балонный катетер), шунтирование, протезирование. Физиотерапия: УВЧ, электрофорез лекарственных препаратов.

69. Укажите поверхность пищевода, при мобилизации которой возможно повреждение грудного лимфатического протока.

I) правая боковая. Объясните, чем сопровождается ранение грудного лимфатического протока: 2) хилоторакс

70. Больному с экссудативным перикардитом неясной этиологии требуется диагностическая пункция перикарда. Укажите, как следует выполнить точку вкола иглы при пункции по Ларрею.

71. Дайте анатомическое объяснение симптома «голова медузы», который наблюдается у больных портальной гипертензией.

1) Расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки по причине нарушения оттока из системы воротной или нижней полой вены.

72. Перечислите слои, передней брюшной стенки, которые рассекает хирург при аппендэктомии косым переменным разрезом по Волковичу-Дьяконову.

73. Больной 71 года в течение последних 3 лет испытывает затруднение при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струей, частые стали позывы на мочеиспускание. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания 55 см, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягко консистенции. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы диаметром 1,5 см.

Дайте клинико-анатомическое обоснование симптомов, их взаимосвязь между собой.

в обеих паховых областях округлой формы выпячивания 55 см, исчезающие в горизонтальном положении- наличие грыжевого мешка

Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний-прямая паховая грыжа

Частые позывы на мочеиспускание и слабый напор мочи могут быть признаками простатита или аденомы простаты.

Какая стенка пахового канала ослаблена? Задняя

Какие оперативные вмешательства показаны больному и в какой последовательности?Необходимо лечение аденомы предстательной железы, и по компенсации состояния мочевыделительной системы плановое оперативное лечение паховых грыж.

74. Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка рассек ущемляющее кольцо, как это и положено, в медиальном направлении, после чего началось сильное артериальное кровотечение. Что является источником кровотечения?

Источником кровотечения может быть бедренная вена, либо проходящая позади пупартовой связки нижняя надчревная артерия.