77.Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Виды и сущность операций, современные возможности и перспективы.
Аортокоронарное шунтирование: Продольная стернотомия; Аутовенозное аортокоронарное шунтирование- коронарную артерию ниже сужения соединяют с восходящей аортой с использованием аутовенозного трансплантата (большая подкожная вена бедра); В качестве трансплантата используется также внутренняя грудная артерия.
Задание 1. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 1.
11
12
1
2
7
3
4
5
8
6
9
10
Рис. 1. Топографическая анатомия средостения
1. Trachea
2. V. braciocephalicasinistra
3. Thymus
4. Aorta ascendens
5. Valvaaortae
6. Pericardium
7. Ventriculusdexter
8.Diaphragma
9. Aorta descendens
10. Oesophagus
11. Atriumdextrum
12. A. pulmonalisdextra
Задание 2. Перечислите хирургические доступы к средостению.
6
5
4
Рис. 2. Доступы к средостению
1.Надгрудинный по Разумовскому
2.Парастернальный по Маделунгу
3.Стрединнаястернотомия по Иванову
4.Шейная медиастинотомия
5.Медиастинотомия по Савиных
6.Внеплевральнаямедиастинотомия по Насилову
Задание 3. Укажите возможные пути распространения гнойной инфекции, показанные на рис. 3.
Рис. 3. Распространение воспаления
из клетчаточных пространств шеи в средостение
При флегмоне поднижнечелюстного треугольника гнойный экссудат распространяется в окологлоточное пространство и спускается в заднее средостение, а по ходу СНП шеи в переднее средостение.
При флегмоне превисцерального пространства шеи гнойный экссудат распространяется по протяжению в переднее средостение, а также в позадивисцеральное пространство и в заднее средостение.
Задание 4. Проверьте, как усвоен материал практического занятия путем решения ситуационных задач.
Задача 1. Левосторонний (правосторонний) хилоторакс после операции на пищеводе. Топографическое обоснование? Хирургическая тактика?
Повреждение грудного протока в заднем средостении.
Перевязка грудного протока, удаление экссудата из грудной полости, дренирование грудной полости.
Задача 2. Проникающее ранение в области груди по IV межреберью слева по передней аксиллярной линии. Пострадавший без сознания, пульс частый, слабого наполнения. Возможные повреждения? Хирургическая помощь?
Рана перикарда, рана сердца (левого желудочка) либо повреждение миокарда, тампонада сердца.
Экстренная помощь: пункция перикарда и удаление 100-400 мл крови; немедленная торакотомия (левосторонная переднебоковая), вскрытие перикарда продольным разрезом по всей длине спереди (примерно 8-10 см) или позади диафрагмального нерва,аспирация крови и удаление сгустков крови. При обнаружении кровоточащей раны сердца производят её ушивание, после этого тщательно обследуют сердце в поисках других его ран, особенно на задней стенке, которые должны быть ушиты. Если вместо проникающего ранения сердца обнаруживают только повреждение миокарда, не сопровождающееся кровотечением, то в целях предупреждения вторичного кровотечения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Ушивание перикарда редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда. Ревизия плевральной полости и ушивание раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральном синусе для активной аспирации воздуха, остатков крови и плеврального выпота.