74.Радикальные операции на легких. Пневмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия. Сущность операций, анатомическое обоснование, оперативные доступы, основные этапы.

Оперативные доступы к легкому: Переднее-боковой доступ. Разрез кожи от уровня 3 ребра отступя от парастернальной линии- вниз до уровня соска- по верхнему краю 4 ребра до задней подмышечной линии. Заднее-боковой доступ. Разрез начинают на Ур-не остистого отростка 4 грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки, продолжают по ходу 6 ребра до передней подмышечной линии.

Пульмонэктомия. Полость плевры вскрыв-ся одним из доступов, разводят края раны, при наличии спаек разводят их рукой, оттесняют лёгк. в сторону и нах-т переднюю спайку медиостин. плевры. Надсек-т скальпелем от верхнего края до нижнего и раздвиг-т края плевры марлевым шариком, одноврем-нно - инфильтриров-е 0,5%новок.Осторожно отодвиг-т вены, обнажают ствол легочн арт-ии, подводят под нее изогнутый зажим Федорова. Захватывают сначала одну а затем вторую шелковую лигатуру. Перевяз-т сначала центральную, затем периферич-ю часть легочной артерии. Затем прошивают и перевязывают на расстоянии 3-5мм от проксимальной лигатуры после этого пересекают артерию ближе к дистальной лигатуре. Далее выдел-т верх легочн вены, накл-т лигатуру, затем выдел-т нижн вену, пересек-т так же как артерию. Освобождают бронх ближе к бифуркации, наклад-т бронхофиксатор и на 1-2см дистально от него - мощный зажим Кохера. Пересек-т бронх м/у зажимами и ушив-т культю. Пересек-т плевру сзади легкого, удал-т листки медиастин-й пл-ры, сшив-т узловыми шелковыми швами. В средостение: а/б, дренаж- в реберно-диафрагмальный синус на 36ч, ребра сближ-т с пом-ю кетгутовых швов.

75.Операции при ранении сердца. Оперативные доступы, принципы, анатомическое обоснование.

Опертивные доступы: Переднебоковая торакотомия, Боковая торакотомия, Заднебоковая торакотомия.

+Доступы к средостению надгрудинный по Разумовскому; срединная стернотомия по Иванову; парастернальный по Маделунгу; медиастинотомия по Савиных; внеплевральная медиастинотомия по Насилову; шейная медиастинотомия

Виды оперативных вмешательств: Ушивание раны легкого; типичная резекция; сегментэктомия; лобэктомия; перевязка внутренней грудной артерии, межреберной артерии. Заболевания и травмы сердца: аорты Повреждение сердца и сосудов груди; Заболевания коронарных сосудов; Заболевания клапанного аппарата сердца; Стеноз клапанов легочной артерии; Триада Фалло- стеноз клапанов легочной артерии с дефектом межпредсердной перегородки; Тетрада Фалло-дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии и вследствие гипертрофия правого желудочка; Дефект межпредсердной перегородки; Стеноз, недостаточность аортального клапана; Стеноз, недостаточность митрального клапана; Стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана; Трансплантация сердца. Ранения сердца Доступ- боковой или переднебоковой;Ушивание П-образными швами. Следует делать разрез ч/з имеющуюся рану, постепенно расширяя ее, стараясь не повредить плевру. При этом производят необходимую хир обработку раны гр стенки. В большинстве случаев используют чресплевральный доступ. Техника. Проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от 4 до 6 ребра, затем линию разреза направляют горизонтально по 4-му межреберью до передней подмышечной линии. Рану перикарда расширяют ножницами до 8-10 см. закрывают рану сердца пальцем. Края разреза перикарда захватывают кровоостанавливающими зажимами и осторожно подтягивают их кпереди. Рану сердца ушивают узловыми шелковыми швами с промежутками в 0,5 см, чтобы они не проникали ч\з эндокард в полость сердца. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. Перикардиальную полость освобождают от сгустков крови. Разрез перикарда ушивают редкими кетгутовыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно.

76.ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ. Виды и анатомическая характеристика пороков, виды и принципы операций, оперативные доступы, основные этапы. Понятие об экстракорпоральном кровообращении.

МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ Цель этой операции — расширение левого атриовентрикулярного отверстия, суженного вследствие рубцовых сращений митрального клапана сердца. Это достигается путем разрыва спаек между створками клапана указательным пальцем, введенным в полость предсердия, или же рассечением их с помощью инструмента — вальвулотома, комиссуротома.

Показания. Стеноз митрального отверстия.

ПЕРЕВЯЗКА НЕЗАРАЩЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО (БОТАЛЛОВА) ПРОТОКА

Артериальный проток представляет собой сосудистый ствол, соединяющий в утробной жизни легочную артерию плода с дугой аорты. Через 2—3 суток после рождения проток обычно закрывается, а спустя 6 месяцев зарастает. Однако иногда артериальный проток остается открытым, вследствие чего создается один из видов врожденных пороков сердца. В таких случаях кровь из аорты во время систолы поступает в легочную артерию, что приводит к смешению артериальной и венозной крови, а также к затруднению выхода крови из правого желудочка. Для устранения этого расстройства кровообращения Гросс в 1938 г. предложил перевязку боталлова протока.

ОПЕРАЦИИ ПРИ СУЖЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

При пороках "синего" типа, вызванных сужением легочной артерии, производят операции, обеспечивающие поступление крови в малый круг кровообращения. Для этой цели Блелок (1945) предложил анастомоз между левой подключичной артерией и стволом левой легочной артерии. Поттс (1946) разработал технику наложения анастомоза между нисходящей аортой и левой легочной артерией.

После образования таких анастомозов часть артериальной крови поступает в легочную артерию выше места ее сужения. А. Н. Бакулев, Е. Н. Мешалкин и Шумахер предложили более физиологичный путь сброса венозной крови в легочную артерию через анастомоз между верхней полой веной и легочной артерией.

Межартериальные анастомозы при стенозе легочной артерии

Основная аномалия развития сердца при тетраде Фалло, обусловливающая тяжелое состояние больного, стеноз легочной артерии в области клапанов, ограничивающий поступление крови из правого желудочка в малый круг кровообращения. Лечение этого порока возможно путем устранения препятствия току крови из правого желудочка при помощи различного типа межсосудистых анастомозов.

Техника операции по Блелоку—Тауссиг. Оперативный доступ осуществляют разрезом по второму межреберью слева при положении больного на спине с валиком под лопатками. Для большего расширения операционного поля пересекают хрящи II и III ребер. Рассекают медиастинальную плевру у места перехода ее на корень легкого, выделяют основную ветвь легочной артерии на всем протяжении. Затем приступают к выделению подключичной артерии, оберегая при этом от повреждения проходящие рядом блуждающий и возвратный нервы.

На подключичную артерию у места отхождения ее накладывают зажим, а дистальную часть этого сосуда пересекают между двумя лигатурами. После этого приступают к формированию анастомоза подключичной артерии с легочной артерией конец в бок.

А. А. Вишневский с успехом использует для образования анастомоза металлические кольца Донецкого, которые ускоряют выполнение операции.

Анастомозы в обход сердца (кавапульмональный анастомоз)

+Некоторые трудности для создания обходных анастомозов при стенозе легочной артерии (малый диаметр аорты и др.), а также большая перегрузка левого желудочка при артериальных анастомозах послужили основанием для поисков более рациональных методов операции при этих типах врожденных пороков сердца. В 1952 г. А. Н. Бакулев выдвинул идею соединения верхней полой вены с легочной артерией, в 1956 г. Е. Н. Мешалкин выполнил эту операцию в клинике.

Ушивание дефектов межжелудочковой перегородки

Операция проводится на "открытом" сердце с использованием искусственного кровообращения. При больших дефектах, требующих пластического закрытия, а также при выраженных изменениях миокарда, вызванных легочной гииертензией, более целесообразно проводить операцию с использованием искусственного кровообращения в сочетании с умеренной гипотермией (охлаждение тела до температуры 28—26° в пищеводе) (В. И. Бураковский).

Для ушивания дефекта межжелудочковой перегородки применяют чрезжелудочковый доступ — продольным или поперечным рассечением стенки правого желудочка. Однако эти доступы травматичны и противопоказаны при дистрофических изменениях миокарда.

Предпочтительнее доступ к межжелудочковой перегородке через правое предсердие с временным отсечением медиальной створки трехстворчатого клапана. Для этой цели трансстернальным доступом после подключения аппарата искусственного кровообращения вскрывают правое предсердие разрезом, проведенным между катетерами, введенными в верхнюю вену через ушко и в нижнюю полую вену через стенку правого предсердия. Медиальную створку трехстворчатого клапана отсекают у места ее прикрепления, отступя на 2—3 мм от края. Пластинку дефекта производят с помощью пластмассовой заплаты. Створку пришивают на место узловыми швами.

ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

При расстройствах кровоснабжения мышцы сердца прибегают к операциям реваскуляризации. Смысл этих операций заключается в том, что от той или иной ткани, подшитой к миокарду, в него прорастут кровеносные сосуды и улучшат его кровоснабжение. К мышце сердца подшивают перикард, лоскут большой грудной мышцы, межреберные мышцы, лоскут большого сальника на ножке. Бек с целью реваскуляризации мышцы сердца предложил анастомоз между аортой венозным синусом сердца посредством имплантации отрезка консервированного кровеносного сосуда.

Пересадка большого сальника в полость перикарда (оментокардиопексия)

Положение больного — на спине. Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.

Техника операции. Разрез кожи проводят по пятому межреберью, начиная от левого края грудины до передней подмышечной линии. Хрящи V и VI ребер резецируют; рану расширяют и обнажают переднюю поверхность перикарда. Левую плевральную складку отодвигают лат ерально. Левый диафрагмальный нерв передавли вают, чтобы вызвать паралич соответствующей половины диафрагмы. Рассекают нижнюю стенку перикарда вместе с сухожильным растяжением левого купола диафрагмы. Затем через это отверстие из брюш- ной полости извлекают свободный край большой) сальника и проводят его к мышце сердца Сальник подшивают отдельными кетгутовыми швами к верхушке сердца, а также к краям разреза перикарда. Рану зашивают послойно наглухо.

Двусторонняя перевязка внутренней грудной артерии

Для усиления окольного кровоснабжения миокарда через ветви внутренней грудной артерии. Эта операция отличается малой травматичностью и в ряде случаев дает удовлетворительный результат.

Техника операции. Под местной инфильтрационной новокаиновой анестезией проводят по ходу второго межреберья разрез длиной 6—8 см, начиная от края грудины. Рассекают покровы, большую грудную мышцу разделяют по ходу волокон. У края грудины находят межреберные мышцы и осторожно рассекают их на протяжении 2—3 см Специальной лопаточкой или тупфером разделяют жировую клетчатку. Таким же способом перевязывают сосуды и на другой стороне.