56.Клиническая анатомия гортани и шейного отдела трахеи. Скелетотопия, синтопия, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Интубация: показания и возможные осложнения.

Гортань расположена на уровне С5-С6 различают 3 отдела: верхний (преддверие), средний (межсвязочное пространство), нижний ( подсвязочное пространство). Имеет вид песочных часов. Обладает значительной подвижностью. На боковых стенках гортани между ложной и истинной голосовой связками есть щели- желудочки гортани, полости которые заканчиваются слепым мешочком. Кровоснаб: ветвями верхней и нижней щитовидной артерией. Иннервируется ветвями симпатическрго и блуждающего нервов. Лимфоотток в глубок шейн лимфоузлы. Трахея расположена С7 -Th 2. 2 отдела: шейный и грудной. Спереди перешеек щитовидной железы, и клетчатое пространство с венами и лимфоузлами, с боков - доли щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади пищевод. Кровоснабжение - нижн щитовидная артерия. Иннерв возвратные нервы.

57.Обнажение и перевязка сонных артерий. Показания, проекция, топография, техника операций, возможные осложнения и их предупреждение, пути коллатерального кровоснабжения.

Показания: ранения сосуда и его ветвей, артериальные и артерио-венозные аневризмы, гнойное расплавление, прорастание злокач образ-ий. Временная лигатура- при некоторых операциях на черепе, лице или глотке.

Разрез- по переднему краю гр-кл-сосц мышцы. Рассекают кожу, п/к клетчатку, 1-ую фасцию с п/к мышцей, 2-ую фасцию. Обнажают передний край гр-кл-сосц мышцы, отодвигают ее кнаружи. Рассечь влагалище. Изолируют артерию, перевязывают лигатурой (на 1,5 см книзу от бифуркации), которую подводят во стороны вены. Накладывают 2-ую лигатуру (еще ниже) и пересекают сосуд м/у ними.

Коллатеральное кровообращение: анастомозы м/у: 1. сис-ми правой и левой наружных сонных артерий 2. сис-ми правой и левой внутренней сонной артерии ч\з виллизиев круг 3. сис-ми подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции 4. ветвями подключичной и внутр сонной ч\з виллизиев круг 5. ветвями глазной артерии и наружной сонной на стороне операции.

Осложнения: выпадение функций мозга.

Перевязка наружной сонной артерии.

Показания: ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице.

Разрез по переднему краю гр-кл-сосц мышцы от угла нижней челюсти книзу на 6-7 см. рассекают кожу, п/к клетчатку, пов-ую фас-ю, п/к мышцу шеи, 2-ую фасцию, отводят кнаружи гр-кл-сосц мышцу, разъединяют клетчатку, отыскивают наруж сонную артерию в глубине раны м/у лицевой веной и подъязычным нервом. Изолируют и перевязывают артерию.

Коллатерали: анастомозы м/у: 1. ветвями правой и левой наружных сонных артерий 2. сис-ми подключичной и наружной сонной артерий на стороне операции 3. ветвями a.ophthalmica, a.temporalis superficialis и a.facialis.

Осложнения: тромбоз внутренней сонной артерии.

58.Трахеостомия. Показания, виды, техника операций и их топографо-анатомическое обоснование, возможные осложнения и их предупреждение.

Виды:1).верхняя-над перешейком щит.жел.(перешеек отодвиг-ся книзу);2)нижняя-(под перешейком).

Верхняя: разрез от середины щитовидного хряща вниз на 5см, по срединной линии. Рассек-т кожу, п/к клетчатку, пов-ю фасцию. Нах-т белую линию шеи (листки 2 и 3 фасции), эти листки разрезают. Раздвинув мышцы(груд-подъяз, груд-щитов) опр-т перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидки. Рассек-т листок 4 фасции и зондом Кохера отделяют перешеек с фасцией, обнажая верх. кольца трахеи. Остановив кр/теч., фиксируем гортань. Однозубчатым крючком прокалываем дугу перстневидного хряща и с помощью крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Остроконечным скальпелем рассек-т 2-3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани. После вводят в пол-ть трахеи расширитель, другой рукой вводят канюлю, располагая ее щиток в сагиттальной плоскости. Расширитель убирают, канюлю поворачивают, чтобы щиток располагался во фронтальной пл-ти, и продвигают вниз + швы на кожу и фиксация канюли.

Контрольные задания

Задание 1. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 1, 2.

Рис. 1. Поперечный распил шеи Рис. 2. Поперечный распил шеи

на уровне верхней трети на уровне нижней трети

1. Pharynx

2. A. carotisinterna

3. A. carotisinterna

4. V. jugularisinterna

1.Trachea

2.Oesophagus

3.Gl. thyroidea

4.V. jugularisinterna

5.A. carotiscommunis

Задание 2. На рис. 3 обозначьте топографию заглоточного, экстрадурального, ретротрахеального, предгрудинного, межапоневротическогонадгрудинного, позадипищеводного абсцессов, абсцесса предвисцерального пространства и флегмоны выйной области.

Абсцесс предвисцерального пространства

Межапоневротическийнадгрудинный абсцесс

Позадипищеводный абсцесс

Предгрудинный абсцесс

Ретротрахеальный абсцесс

Флегмона выйной области

Экстрадуральныйабсцесс

Заглоточный абсцесс

Рис. 3. Топография абсцессов шеи

Задание 3. Перечислите возможные пути распространения флегмоны дна полости рта.

Рис. 4. Пути распространения флегмоны дна полости рта

Флегмона дна полости рта способна по протяжению распространиться в предвисцеральное пространство и, соответственно, переднее средостение, в позадивисцеральное пространство и заднее средостение.

Задание 4.Пользуясь рис. 5, 6, перечислите основные этапы вскрытия абсцесса или флегмоны шеи.

Рис. 5. Вскрытие флегмоны в поднижнечелюстном треугольнике

Рис. 6. Дренирование абсцессов и флегмон шеи

1. Выбор хирургического доступа в зависимости от поражённого клетчаточного пространства. Разрез с послойным рассечением кожи, подкожной клетчатки, фасций и разведение мышц.

2. Рассечение стенки поражённого пространства, удаление гноя, обследование полости гнойника, удаление карманов и затёков.

3. Дренирование полости гнойника с ушиванием операционной раны с дренажом.

Задание 5. Назовите основные этапы выполнения трахеостомии.

Рис. 7. Техника выполнения трахеостомии

1. Оперативный доступ: верхняя или нижняя трахеостома. Послойноеассечение кожи, ПЖК и поверхностной фасции..

2. Рассечение фасций и разведение мышц.

3. Выделение передней стенки трахеи.

4. Вскрытие трахеи (надперешеечное, среднее, подперешеечное) продольным или поперечным разрезом. Остроконечный скальпель держат лезвием кверху, оперирующий кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку дыхательного горла)

5. Установка трахеостомической трубки: в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив её поперёк трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи.

6. Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

Задание 6. Назовите основные этапы выполнения субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы.

Рис. 8. Техника субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы

1. После инфильтрационной анестезии проводят воротникообразный разрез Кохера длиной 6-8 см на 1-2 см выше яремной вырезки грудины по нижней кожной шейной складке. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция шеи и подкожная мышца шеи. Образовавшиеся лоскуты отслаиваются тупым путем и разводятся вверх и вниз.

2. Грудино-подъязычные мышцы поперечно пересекаются

3. После введения новокаина под грудино-щитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы, мышцы раздвигаются в стороны от средней линии и рассекается париетальный листок четвертой фасции шеи.Последовательно освобождают верхний полюс, заднебоковые отделы и нижний полюс. Все сосуды последовательно пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с фасцией отодвигают в стороны до границ намеченной линии резекции. Выделение органа начинают с «вывихивания» железы, обычно с правой доли. Перевязывают перешеек щитовидной железы двумя шёлковыми лигатурами и рассекают над разомкнутым инструментом, введённым между трахеей и перешейком. Далее следует «ладьевидное» иссечение ткани правой доли железы, что выполняется под контролем пальца. Этот момент требует тщательной остановки кровотечения и наложения большого количества зажимов. Контролируя движение скальпеля подведенным под железу пальцем, оставляют не удаленной узкую полоску ткани массой 3-6 г железы в той области, которая считается «опасной» зоной, поскольку к ней сзади прилежат возвратный нерв и околощитовидные железы.

4. Ушивание капсулы над оставшейся тканью.

5. Резекция противоположной доли.

6. Ложе удаленной железы и оставшейся культи прикрывается грудино-щитовидными мышцами.

7. Дренирование, ревизия раны, ушиваниепересечённых мышц, фасции и кожи.

Задание 7. Проверьте, как усвоен материал практического занятия, путем решения ситуационных задач.

Задача 1. При обнажении общей сонной артерии возникли затруднения. Причина? Хирургическая тактика? Возможные осложнения из-за травматичности операции?

Обнажение общей сонной артерии, сопровождается в большинстве случаев расстройством мозгового кровообращения, обусловленным недостаточно быстрым развитием коллатералей в системе артериального круга головного мозга. Возможно образование бифуркационного тромба. Обнажение сосудов производят в пределах сонного треугольника. Разрез длиной 6-8 см ведут от верхнего края щитовидното хряща по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Вскрывают передний листок влагалища собственной фасции шеи и сдвигают мышцу кнаружи. В ране становится виден задний листок влагалища данной мышцы, связанный с передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. При повреждении сосудов основного СНП возможно развитие интенсивного кровотечения.

Задача 2. Разрез в подчелюстной области осложнился кровотечением заднего угла раны. Сосуд? Слой залегания? Тактика?

Повреждена лицевая артерия, проходящая в фасциальном ложе поднижнечелюстной железы (образовано расщеплением поверхностного листка собственной фасции шеи). Необходимо наложение кровоостанавливающего зажима, выделение артерии, наложение лигатуры.

Задача 3. Указать место возможного одновременного ранения трех крупных артерий. Тактика? Техника операции?

Ранение щитошейного ствола, общей сонной артерии и подключичной артерии; ранение наружной и внутренней сонных артерий и верхней щитовидной артерии в месте бифуркации; ранение конечных ветвей наружной сонной артерии и внутренней сонной.Прижатие артерии, выделение повреждённых сосудов, наложение кровоостанавливающих зажимов, наложение сосудистого шва.

Задача 4. Методы пункции подключичной артерии у долихоцефала? Брахицефала?

Оперативные доступы пункции v. subclavia.

Положение больного лёжа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведена к туловищу, резко супинирована, ассистент тянет её в каудальном направлении.

Точка Иоффа - надключичный доступ (долихоцефал): Прокол кожи в области угла, образованного латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену.

Точка Аубаниака – подключичный доступ (брахицефал): прокол в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения

Задача 5. После субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы гнойное осложнение. Топографо-анатомическое обоснование? Доступ?

Нагноение предвисцерального пространства. Вскрытие гнойника поперечным или воротникообразным разрезом.

Задача 6. При нижней трахеотомии возникло обильное кровотечение. Источник кровотечения? Тактика хирурга?

Повреждение ярёмной венозной дуги. Выделение и лигирование повреждённых сосудов.

Раздел: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ

59.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Границы, отделы и области. Слои подключичной области, топография межреберных промежутков.

Границы: верхняя- проходит по верхним краям грудины и ключицы, сзади по горизонтальной линии проведенной через остистый отросток 7 шейного позвонка, нижняя – проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам, сзади по прямой линии проведенной от дистального конца 12 ребра к остистому отростку12 грудного позвонка. Скелет грудной клетки состоит из груд. отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Нижнее отверстие груд. кл.- apertura thoracis inferior – закрыто диафрагмой. Верхнее отверстие- apertura thoracis superior – пропускает органы, идущие на шею и от шеи + ч/з него в обл.шеи вдаются верхушки легких. Пр-во, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью. В пределах грудной полости находятся 3 серозных мешка: 2 плевральных и перикардиальный. Слои. Кожа. Подкожные вены, образуют густую сеть. Кожные нервы, в верх. отделе- ветви надключичных, на остальном протяжении- прободающие ветви межреберных нервов. Поверхностная фасция , образует капсулу молочной железы. Собственная фасция покрывает мышцы: большую грудную, переднюю зубчатую и наружную косую мышцу живота. Мышцы: mm.pectoralis major et minor- спереди, m.serratus anterior-сбоку, m.latissimus dorsi- сзади, m.obliquus abdominis externus берет начало в нижнее-боковом отделе грудной клетки. Слой этих мышц покрывает ребра и межреберные мышцы. Сосуды и нервы: vasa thoracica lateralia, n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis, vasa thoracodorsalia. Топография межреберных промежутков. М/реберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией. Глубже- слой рыхлой клетчатки, кот. отделяет фасцию от париетальной плевры (параплевриты).à воспаление плевры и легких à: заполнены межреберными мышцами, сосудами, нервами, лимф сос и узлами, кот. проходят в межмышечных щелях, м\реберных каналах. М\реберная щель ограничена сверху реберной бороздой, снаружи и внутри м\реберными мышцами, глубже наружных м\реберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки. Нижние 6 м\реберных нервов иннервируют переднее-боковую блюшную стенку

60.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Скелетотопия, капсула, клетчаточные пространства, особенности строения. Крооснабжение, иннервация и пути оттока лимфы. Понятие о пластических операциях на молочной железе.

Молочная железа. Границы: верхняя-3 ребро, нижняя-6 или 7 ребро, наружная- передняя подмыш. линия, внутренняя- край грудины. Расположена на большой груд. мышце и частично на передней зубчатой, отделена от них собственной фасцией груди. Окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией (два листка, захват-т железу спереди и сзади). С глубокими слоями кожи связана соед/тк. пластинками. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. От грудной фасции отделена клетчаткой. От капсулы вглубь отходят перегородки, образуя 15-20 радиально расположенных долек, у каждой выводн. проток на верхушке соска, перед этим- расширение. Кровоснабжение: внутренняя и латеральная грудные артерии и межреб-ые. Вены сопров-т артерии, образ. подкожн. сеть, связанную с подмышечной веной. Иннервация: ветви межреб. нервов, надключ. Нервы (шейное спл-е) и передн. грудные нервы (плеч. спл-е). Лимфоотток: поверхностная (подкожн.) и глубокая (паренхиматозная) сети. Пути: 1-подмыш. лимф узлы, 2-подключ., 3-надключич., 4-парастерннальные лимф узлы вдоль внутр. грудн. артерии, 5- лимф узлы противополож. стороны, 6- по анастомозам с лимф сос. передней брюшной ст. в лимф. систему верхн. этажа брюшной полости

61.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДИАФРАГМЫ. Отделы, слабые места, взаимоотношение диафрагмы с нижней полой веной, аортой, пищеводом. Понятие о диафрагмальных грыжах и использовании лоскутов диафрагмы в пластических целях.

Состоит из мыш-ой и сухожильной части. Со стороны гр. полости - париетальная плевра, со стороны бр. пол-ти - приетальная брюшина. Правый купол достигает ур-ня IV ребра, левый купол Vр. В мыш-й части – пучки: от мечев отр-ка ; от VII-XIIр ; от L1-4. Они сходятся и перех-т в сухожилие. В правой половине которого им-ся отверстие для нижней полой вены и правого диафрагмального нерва. Диафр с каждой стороны обр-т 3 ножки: мед, ср, лат-я. Мед-е ножки обр-т перекрест в виде 8 и обр-т 2 отверстия - аортальное(аорта, гр лимф-й проток).-ч/з второе- пищеводное, n.vagus, пищевод. Мыш-е вол-на вокруг пищ-да обр-т сфинктер. Здесь м/б выход грыжи, в заднее средостение.

- м/у средн. и медиальной ножкой- непарная вена и полунепарный нерв.

+-м/у ср и латеральной- пограничн ствол пресинаптич нерва. В диафрагме есть участок без мыш-ого слоя, где соприкасаются листки плевры и брюшины—места «слабые участки»-выход грыж. М/у грудиной и реберной частью Д - щель Ларрея (слева), а справа- щель Морганьи; м/у реберной частью и наружн ножкой -щели Бохдалека.

Артериальное кровоснабжение: внутренние грудные артерии, нижние и верхние диафрагмальные, межреберные. Иннервация: диафрагмальные нервы, межреберные, ветви блуждающих и симпатических.

62.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕВРЫ. Границы, отделы и части, плевральные полости, щель, плевральные синусы, межплевральные поля, особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока от различных отделов плевры. Гистотопография плевры и клиническое значение составляющих ее слоев.

63.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ. Границы, внешнее строение легких, долевое и сегментарное строение, ворота и корень легкого (кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Проекция долей легкого на поверхность груди. Оперативные доступы к легким.

Расположены в плевральных полостях, разделенных средостением. Границы: Передние границы совпадают с границами плевры. Нижние начинаются на уровне хряща VI ребра по грудинной линии слева и по парастернальной справа, далее идут одинаково:· срединно-ключичная линия - верхний край 7 ребра;· передняя подмышечная линия - нижний край 7 ребра;· средняя подмышечная линия - 8 ребро;· лопаточная линия - 10 ребро;· парастернальная линия - 11 ребро. Верхние границы расположены на 3 - 5см выше ключицы (малая надключичная ямка). Косые междолевые щели проецируются справа и слева одинаково: позвоночная линия - остистый отросток ThI грудного позвонка; далее косо вперед и вниз до перехода VI ребра в хрящевую часть; правая горизонтальная междолевая щель соответствует ходу 4 ребра от средней подмышечной линии до прикрепления реберного хряща этого ребра к грудине. Корни легких соответствуют 5, 6, 7 грудным позвонкам. Сегменты легких (в левом - девять, в правом - 10) вершиной обращены к воротам, основанием - к его поверхности. 

Синтопия Наружная поверхность каждого легкого прилежит к ребрам и межреберным промежутками (отделены от них листками плевры и плевральной полостью). Нижняя поверхность - к диафрагме, покрытой плеврой, которая отделяет легкие от брюшной полости и ее органов (печень, желудок, селезенка). Средостенной поверхностью правое легкое прилегает спереди от ворот к правому предсердию, верхней полой вене, верхушкой к подключичной артерии, позади - к пищеводу, непарной вене, телам позвонков; левое легкое спереди от ворот прилежит к левому желудочку, дуге аорты, верхушкой к подключичной и общей левой сонной артериям, позади ворот - к грудной аорте. Корень правого легкого содержит сверху главный бронх, ниже и спереди от него - легочная артерия, ниже - верхняя легочная вена; правый главный бронх шире и короче левого, идет более круто (является как бы продолжением трахеи). V. azygos огибает корень сверху сзади наперед. Корень левого легкого сверху содержит легочную артерию, ниже и кзади - главный бронх, верхняя и нижняя легочные вены прилежат снизу к артерии и бронху. Дуга аорты огибает корень сверху спереди назад. Кровоснабжение Аа. brоnchiales - ветви грудной аорты, осуществляют питание легочной ткани. Аа. pulmonales - отходят от легочного ствола (truncus pulmonalis), осуществляют функцию дыхания. Между этими артериальными системами имеются анастомозы. Vv. bronchiales впадают в vv. azygos et hemiazygos. Vv. pulmonales впадают в левое предсердие (малый круг кровообращения) Иннервация: Plexus pulmonales anterior et posterior соответственно в переднем и заднем отделах корня легкого. Образованы ветвями от симпатического ствола (2-4 шейные и 1-5 грудные узлы), блуждающего нерва и n. Phrenicus. Лимфоотток: Внутриорганные лимфатические узлы, расположенные в местах деления бронхов, далее (или сразу) лимфа oттекает в лимфатические узлы корня легкого, затем в трахеобронхиальные узлы и в ductus thoracicus.

64.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ. Границы, отделы, общий обзор топографии органов переднего и заднего средостений. Топографо-анатомическое обоснование внеплевральных доступов к органам средостения.

Переднее средостение. Органы: сердце с перикардом, крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочной ствол, верхняя полая вена, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимф узлы, диафрагмальные нервы, на границе с задним средостением- трахея и нач отделы главн бронхов. Границы: Верхняя - ареrtura thoracis superior. Нижняя - диафрагма.

Задняя - фронтальная плоскость, проведенная через границы корней легких. Наружные - правая и левая медиастинальные плевры. Взаимоотношение органов. В верхнем отделе наиболее пов-но – вилочковая железа. Кзади от нее- плечеголовные вены правая и левая и начальный отдел верхней полой вены. К верхней полой вене справа прилежит правый диафрагмальный нерв. Нижним краем левая плече-головная вена примыкает к расположенной кзади от нее дуге аорты. Позади вены проходят: справа- плече-головной ствол, слева- общая правая сонная артерия, левее которой- правая подключичная артерия. М/у плече-головным стволом и левой общей сонной артерией- трахея. Позади правой плече-головной вены- правый блуждающий нерв, позади левой- левый блуждающий нерв. Позади верхней полой вены- начальная часть правого бронха, который огибает непарная вена. дуга аорты огибает начальную часть левого бронха.

Заднее средостение. Органы: нисходящая аорта с межреберными артериями, пищевод с блуждающими нервами, грудной лимф проток, непарная и полунепарная вены с межреберными венами, грудной отдел симпатического нерва, чревные нервы, лимф узлы.

В продольном направлении (справа налево) расположены: непарная вена, грудной проток, грудная аорта, полунепарная вена. позади аорты в поперечном направлении- конечный отдел полунепарной вены. Позади грудного протока в поперечном направлении- правые межреберные артерии. Кнаружи от названных вен- стволы симпатических нервов. Кпереди от непарной вены и грудного протока- пищевод, на задней пов-ти кот-го- правый блуждающий нерв, а на передней- левый блуждающий нерв. Слева от пищевода- нисходящая аорта. Спереди и частью справа от пищевода- трахея и ее бифуркация. Позади корня правого легкого- правый блуждающий нерв, позади левого- левый. Оба нерва обр-т вокруг пищевода- сплетение.