41.Топографическая анатомия сосцевидной области. Трепанационный треугольник Шипо, сущность и основные этапы трепанации сосцевидного отростка (антротомия) и возможные осложнения.

1. границы: спереди – линия прикрепления ушной раковины (соответствует сосцевидной части височной кости); сверху – горизонтальная линия, продолжающая скуловую дугу кзади; сзади – задний край сосцевидного отростка.

2. послойное строение: а) кожа; б) подкожная клетчатка (содержит заднюю ушную артерию, ветви малого и большого затылочных нервов, заднего ушного нерва); в) задняя ушная мышца; г) собственная фасция (продолжение сухожильного шлема); д) надкостница (плотно связанного с костью в точках прикрепление mm. Longissimus capitis splenius capitis, sternocloeidomastoideus, digastricus; рыхло связана с костью в пределах трепанационного треугольника (Шипо)); е) кость.

Треугольник Шипо – гладкая площадка треугольной формы, используется для проведения трепанации сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом воспалении среднего уха.

Границы: передняя – задний край наружного слухового отверстия; задняя – сосцевидный гребешок; верхняя – горизонтальная линия, продолжающая скуловую дугу кзади (сосцевидный отросток содержит костные полости, выстланные слизистой оболочкой и наполненные воздухом; полости связаны с верхним этажом барабанной полости (надбарабанным карманом); карман содержит слуховые косточки (молоточек, стремечко, наковальню); глубина залегания сосцевидной пещеры – 1,5 – 2 см от поверхности кости).

42.Топографическая анатомия внутреннего основания черепа. Черепные ямки, отверстия и их содержимое. Типичные места переломов основания черепа и их клинико-анатомическая характеристика.

На внутреннем основании черепа различают три ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Передняя ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком, средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.

ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

Передняя черепная ямка располагается над полостью носа и обеими глазницами. Самый передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лобные доли мозга.

Сюда входит отросток твердой мозговой оболочки с непостоянным эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагиттальным синусом. Кзади от этого отверстия располагаются отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости, в сопровождении одноименной вены и нерва

ТОПОГРАФИЯ СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ. Центральная часть средней черепной ямки образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную (иначе — основную) пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует диафрагму седла. В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку, связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла, располагается перекрест зрительных нервов.

В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга. Кроме того, на передней поверхности пирамиды височной кости (с каждой стороны) у ее верхушки располагается полулунный узел тройничного нерва. Полость, в которой помещается узел, образована раздвоением твердой мозговой оболочки. Часть передней поверхности пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости.

В пределах средней черепной ямки, с боков от турецкого седла, лежит одна из важнейших в практическом отношении пазух твердой мозговой оболочки — пещеристая, в которую впадают верхняя и нижняя глазничные вены.

Из отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит зрительный канал, но которому в глазницу проходят зрительный нерв (2 ЧМН). Между малым и большим крылом клиновидной кости образуется верхняя глазничная щель, через которую проходят вены и нервы. Тотчас кзади от верхней глазничной шели лежит круглое отверстие, пропускающее вторую ветвь тройничного нерва, а кзади и несколько латерально от круглого отверстия располагаетсяОвальное отверстие, через которое проходит третья ветвь тройничного нерва и вены. Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости располагается рваное отверстие выполненное хрящом. Сюда же открывается канал внутренней сонной артерии.

При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и носоглотки. Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие повреждения пещеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда такое тяжелое кровотечение сразу не наступает, и тогда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса бывает пульсирующее пучеглазие. Оно зависит от того, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазничных вен.

При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляется кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость. При размозжении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества.

При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникает внутреннее косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуховой функции на стороне поражения.

Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной полости. При нарушении целости этой пластинки в результате хроническогонагноения среднего уха может образоваться абсцесс: либо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдуральный (под твердой мозговой оболочкой). Иногда развивается и разлитой гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва.

ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ. Содержимым задней черепной ямки является мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки, на скате, и мозжечок, выполняющий остальную часть ямки.

Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечная, переходящая в сигмовидную пазуху, и затылочная.

Отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последовательности. Наиболее кпереди, на задней грани пирамиды височной кости, лежит внутреннее слуховое отверстие. Следующим по направлению кзади является яремное отверстие. Центральная част задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие, через которое проходит продолговатый мозг с его оболочками. Сбоку от большого затылочного отверстия находится отверстие язакоглоточный канал.

+Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния позади уха. Эти переломы часто не дают наружных кровотечений, так как барабанная перепонка остается целой. Истечения цереброспинальной жидкости и выхождения частичек мозгового вещества при закрытых переломах не наблюдается (нет каналов, открывающихся наружу).

43. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОКОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА (ЩЕЧНОЙ И ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ). Слои и их характеристика, околоушная железа и «слабые места» ее капсулы, проекция на кожу протока околоушной железы и ветвей лицевого нерва, сосудисто-нервные образования. Разрезы на лице при гнойном паротите.

Щечная область (regio buccalis) Щечная область имеет следующие границы: вверху - нижний край глазницы, внизу - нижний край нижней челюсти, латерально - передний край жевательной мышцы, медиально - носогубная и носощечная складки. Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фациальной пластинкой жировой комок Биша, который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия, перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией - а. angularis). На пути а. facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с а. buccalis (из а. maxilIaris), с a. transversa faciei (из а. temporalis superficialis) и с а. infraorbitalis (из а. maxillaris), а в области угла глаза - с конечными ветвями а. ophthalmica. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.

Чувствительные нервы щечной области- ветви тройничного, а именно n. infraorbitalis (из n. maxillaris) и nn. buccalis и mentalis (из n. mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва. За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца - щёчная. Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы.

Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica)

Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы. В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.

После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia раrоtidеоmаssеtеriса. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.

Околоушная железа (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу - заднее брюшко m. digastricus.

Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь - "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуxoвoй проход. Внизу spatium parotideиm отграничено от ложа gl. submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.

Spatium parotideиm не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, лишен фасциального покрова (второе «слабое место»).

Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии 2-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцy (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между 1 и 2 верхним моляром, примерно в 1/4 случаев - на ур-не второго моляра.

Разрезы при паротите- от наружного слухового прохода к углу нижней челюсти. Разрезать кожу и фасцию, а вглубь проникать тупым способом.

44.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛУБОКОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА. Слои, клетчаточные пространства и их связи с клетчаточными пространствами головы и шеи, крыловидное венозное сплетение, его связи с венами лица и синусами твердой мозговой оболочки, верхнечелюстная артерия, челюстные нервы и их ветви. Разрезы при глубоких флегмонах боковой области лица.

1Границы: спереди и латерально – медиальная поверхность ветви нижней челюсти с венечным отростком, сухожилием височной мышцы; сзади и медиально – бугор верхней челюсти, тело и латеральный крыловидный отросток основной кости, медиальная крыловидная мышца.

2Костно-мышечная онова области: а) верхняя и нижняя челюсти, основная кость, б) крыловидные мышцы (медиальная крыловидная мышца (начало – латеральный крыловидный отросток основной кости; пркрепление – внутренняя поверхность угла нижней челюсти); латеральная крыловидная мышца (начало – тело клиновидной кости; прикрепление – суставной отросток нижней челюсти)).

3Содержимое области: а) клетчатка; б) глубокие лимфатические узлы; в) клыловидное венозное сплетение; г) ствол верхнечелюстной артерии и его ветви; д) нижнечелюстной нерв с ветвями; е) верхнечелюстной нерв с ветвями; ж) внутренняя яремная вена; з) внутренняя сонная артерия; и) IX, X, XI, XII пары ЧМН.

4Клетчаточное пространство: а) височно-крыловидное (заключено между височной и латеральной крыловидной мшцами; содержит крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстную артерию с отходящими средней обочечной артерией, нижнй альвеолярной артерией, глубокими височными артериями); б) межкрыловидное (заключено между латеральной и медильной крыловидными мышцами; связано с височно-крыловидным пространством; содержит верхнечелюстную артерию с отходящими ветвями: щечной, верхней альвеолярной, крыловидной, клиновидно-небной; нижнечелюстной нерв с отходящими ветвями: ушно-височной, нижний альвеолярной, язычной, щечной, височными, небной); в) переднее окологлоточное (заключено между медиальной крыловидной мышцей и боковой стенкой носо-ротоглотки; связано с межкрыловидным пространством; содержит лимфоузлы, глоточный отросток околоушной слюнной железы; переходит в околопищеводное пространство шеи); г) заднее окологлоточное (заключено между медильной крыловидной мышцей, предпозвоночными мышцами с фасцией и боковой стенкой носо-ротоглотки; содержит внутреннюю сонную артерию, внутреннюю яремную вену 9-12 пары ЧМН, симпатический ствол; переходит в клетчатку влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи); д) позадиглоточное (разделено на правый и левый отделы; заключено между предпозвоночной фасцией и задней стенкой носо-ротоглотки; внизу переходит в ретровисцеральную клетчатку шейного отдела пищевода).

5Послойное строение (латерально - медиально) по линии от середины заднего края ветви нижней челюсти до скуловой дуги: а) внутренняя поверхность ветви нижнй челюсти, венечный отросток и сухожилие височной мышцы; б) височно-крыловидная клетчатка; в) крыловидное веносзное сплетение; г) ствол верхнечелюстной артерии и его ветви (ветви, проходящие в височно-крыловидной клетчатке: средняя оболочечная, височные и клиновидно-небная артерии); д) межкрыловидная клетчатка (ветви, проходящие в межкрыловидной клетчатке: нижняя луночковая, щечная, верхняя луночковая артерии); е) ветви нижнечелюстного нерва: нижний луночковый – язычный с барабанной стунной – щечный; ж) латеральная крыловидная мыщца; з) нижнечелюстной нерв и начало формирования его ветвей: ушно-височный, ушной, глубокие височные, нижний луночковый, язычный и барабанная струна (вкусовая ветвь лицевого нерва); и) ушной ганглий и овальное отверстие основания черепа (парасимпатичекие волокна 9 и 10 пар ЧМН); к) бугор верхней челюсти. клиновидно-небная артерия, верхние луночковые нервы, крылонебная ямка с крынонебным ганглием (в нервном узле формируется постганглионарные волокна 2-й и 3-й ветвей 5, 7 и 10 пар ЧМН); л) латеральный крыловидный отросток клиновидной кости, нижняя глазничная щель, крыловидный канал, клиновидно-небное отверстие (пропускает в полость носа обноименную артерию); м) круглое отверстие основания черепа с верхнечелюстным нервом (отдает верхние луночковые нервы).

6Источники инфицирования глубокой области лица: а) околоушная слюнная железа; б) зубы верхней челюсти; в) зубы нижней челюсти; г) кости верхней челюсти (гайморова полость); д) кость нижней челюсти; е) полость носа; ж) полость глазницы; з) щечная область; и) небные миндалины.

7Пути распространения инфицированного содержимого из глубокой области лица: а) в подапоневротическое пространство височной области (из височно-крыловидной клетчатки); б) в околоушно-жевательную область (слюнную железу); в) в глазницу (из клетчатки крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель); г) в ретровисцеральное клетчаточное пространство шеи; д) в перивисцеральное клетчаточное пространство шеи; е) к основанию задней и средней черепной ямки.

45.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБОЛОЧЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА. Взаимоотношения их с костями черепа и головным мозгом, межоболочечные пространства, цистерны и желудочки мозга. Синусы твердой мозговой оболочки и пути венозного оттока из черепа, связи их с внечерепными венозными образованиями и значение в распространении воспалительных процессов.

Твердая мозговая оболочка. Мозг покрыт тремя оболочками, из которых самой наружной является твердая мозговая оболочка. Она состоит из двух листков, между которыми заложен тонкий слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому один лепесток оболочки может быть легко отделен от другого и использован для замещения дефекта твердой мозговой оболочки (способ Бурденко).

На своде черепа твердая мозговая оболочка связана с костями рыхло и легко отслаивается. Внутренняя поверхность самих костей свода черепа выстлана соединительнотканной пленкой, которая содержит слой клеток, напоминающих

эндотелии; между ним и аналогичным слоем клеток, покрывающих наружную поверхность твердой мозговой оболочки, образуется щелевидное эпидуральное пространство.

Соответственно срединной линии свода черепа или несколько справа от нее располагается верхний серповидный отросток твердой мозговой оболочки, отделяющий одно большое полушарие мозга от другого.

Нижний свободный край мозгового серпа почти достигает мозолистого тела. В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком твердой мозговой оболочки — крышей, или намётом мозжечка, который отделяет мозжечок от больших полушарий мозга.

На большей части протяжения задней черепной ямки палатка мозжечка отделяет содержимое ямки от остальной полости черепа, и только в переднем отделе имеется овальной формы отверстие — (пахионово отверстие), через которое проходит стволовая часть головного мозга.

Пазухи твердой мозговой оболочкиВ толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные клапанов венозные пазухи. Серповидный отросток на всем своем протяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху, которая прилежит к костям свода черепа и при травмах его нередко повреждается и дает очень сильное, трудно останавливаемое кровотечение.

Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху. По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка находится прямая пазуха, в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Га-лена). В толще серпа мозжечка, по линии прикрепления его к внутреннему затылочному гребешку, содержится затылочная пазуха. Ряд венозных пазух находится на основании черепа. В средней черепной ямке имеется пещеристая пазуха. Эта парная пазуха, располагающаяся по обе стороны турецкого седла, правая и левая пазухи соединяются анастомозами(межпещеристые пазухи), образуя кольцевидную пазуху Ридлея. Пещеристая пазуха собирает кровь из мелких пазух переднего отдела полости черепа; кроме того, что особенно важно, в нее впадают глазничные вены. Поперечная пазуха располагается вдоль одно- именной борозды и продолжается в сигмовидную пазу, расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости до яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены.

Паутинная и мягкая оболочки

Паутинная оболочка отделена от твердой оболочки щелевидным, так называемым субдуральным, пространством. Она тонкая, не содержит сосудов и в отличие от мягкой мозговой оболочки не заходит в борозды, отграничивающие мозговые извилины.

Паутинная оболочка образует особые ворсинки, прободающие твердую мозговую оболочку и проникающие в просвет венозных пазух или оставляющие отпечатки на костях, — они называются грануляциями паутинной оболочки (пахионовы грануляции).

Ближе всего к мозгу прилегает мягкая мозговая оболочка, богатая сосудами; она заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки, где складки ее с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения.

ПОДПАУТИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, ЖЕЛУДОЧКИ МОЗГА, ЦИСТЕРНЫ

Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной имеется щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство головного мозга, напосредс венно переходящее в такое же пространство спинного мозга и содержащее спинномозговую жидкость. Последняя заполняет также и четыре желудочка мозга, из которых IV с одной стороны сообщается с подпаутинным пространством, с другой — переходит в центральный канал спинного мозга. Посредством сильвиева водопровода IV желудочек сообщается с III желудочком.

В желудочках мозга, помимо спинномозговой жидкости, находятся сосудистые сплетения. Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (располагается в теменной доле) и три рога: передний (в лобной доле), задний (в затылочной доле) и нижний (в височной доле). Посредством двух межжелудочковых отверстий передние рога обоих боковых желудочков сообщаются с III желудочком.

Несколько расширенные отделы подпаутинного пространства носят название цистерн. Цистерна сообщается с IV желудочком посредством среднего его отверстия, а внизу переходит в подпаутинное пространство спинного мозга. Прокол этой цистерны (субокципинальная пункция), которую нередко называют также большой цистерной мозга, или задней цистерной, применяют для введения медикаментозных средств, понижения внутричерепного давления (в некоторых случаях) и для диагностических целей.

ОСНОВНЫЕ БОРОЗДЫ И ИЗВИЛИНЫ ЧЕРЕПНОГО МОЗГА Центральная борозда, отделяет лобную долю от теменной. Кпереди от нее располагается предцентральная извилина.

Позади центральной борозды лежит позадицентральная извилина.Боковая борозда (или щель) мозга, отделяет лобную и теменную доли от височной.

Темен н о - з а т ы л очная борозда, отделяет теменную долю от затылочной.

+В передцентральной извилине сосредоточено ядро двигательного анализатора, причем к мышцам нижней конечности имеют отношение наиболее высоко расположенные отделы передней центральной извилины, а к мышцам полости рта, глотки и гортани — наиболее низко расположенные. В позадицентральной извилине сосредоточено ядро кожного анализатора.

46.КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Источники кровоснабжения, каротидная и вертебро-базиллярная системы, экстра- и интракраниальные отделы артерий головного мозга, артериальный круг большого мозга. Понятие об эндоваскулярной хирургии аневризм артерий головного мозга.

Кровоснабжение головного мозга осуществляется системами четырех артерий — внутренних сонных и позвоночных. Обе позвоночные артерии на основании черепа сливаются, образуя основную артерию, которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От основной артерии отходят две задние мозговые артерии, а от каждой внутренней сонной артерии – средняя и передняя мозговые артерии и общая задняя. Последняя соединяет внутренней сонной артерией с задней мозговой артерией. Кроме того, между передними артериями имеется анастомоз. Таким образом возникает виллизиев артериальный круг, который располагается в под паутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на основании мозга — сосковидные тела, серый бугор и перекрест зрительных нервов.

+Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов: 1) артерии мозговой коры и 2) артерии подкорковых узлов. Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя — (иначе — артерия боковой щели мозга). В области ее ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются кровоизлияния и эмболии, на что обращал внимание еще Н. И. Пирогов. Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две системы их: систему поверхностных вен и систему глубоких вен. Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые — в глубине мозга. И те и другие впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки, причем глубокие, сливаясь, образуют большую вену мозга. Большая вена мозга представляет собой короткий ствол (около 7 мм), расположенный между утолщением мозолистого тела и четверохолмием. В системе поверхностных вен имеется два важных в практическом отношении анастомоза: один связывает верхний сагиттальный синус с кавернозным синусом (или его притоками) (вена Тролара); другой обычно связывает поперечный синус с анастомозом (вена Лаббе).

47.ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ РАНЫ. Особенности, подготовка, топографо-анатомическое обоснование, этапы и техника операции, способы остановки кровотечения из сосудов мягких тканей головы, диплоических вен, сосудов и синусов твердой мозговой оболочки и поверхностных сосудов головного мозга.

Следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, косметические результаты. Разрез обычно окаймляющий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссечение раны покровов черепа производят послойно для сохранения надкостницы, если она не повреждена и нет данных о травме кости. Излишнее удаление надкостницы может быть причиной остеомиелита. Если установлен дефект кости, иссечение краев раны мягких тканей производят сразу во всю глубину до кости. Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости, а затем сосуды коагулируют или перевязывают. Подготовка больного. Волосы сбривают от раны к периферии, кожу вокруг раны обмывают мыльной водой, протирают эфиром, смазывают йодной настойкой. При закрытой травме черепа и наличии признаков повышения внутричерепного давления предварительно производят люмбальную пункцию.

Техника операции. Рассекают кожу и апоневроз вокруг раны в пределах здоровых тканей. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть. Тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу. Приступают к обработке костной раны. Удаляют отломки наружной пластинки, а затем внутренней. Раны мозга нельзя промывать пенициллином, так как это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. Рану кожи при не проникающих ранениях зашивают наглухо.

48.ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА. Показания, основные виды и способы, основные этапы операций, способы закрытия дефектов костей свода черепа.

Трепанация черепа (вскрытие полости черепа)- оперативный доступ, позволяющий произвести хир-ое вмешательство на мозге и его оболочках. 2 метода: костнопластический и резекционный. При костнопластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном методе костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым. 1)Декомпрессионная трепанация черепа по Кушингу. Показания: повыш-е внутричерепного давления при неоперабельных опухолях, прогрессирующий отек. Инструментарий: костные распаторы, коловорот с большой фрезой и костные кусачки Люэра. Оперативный доступ: по линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи, п/к клетчатки и поверхностной фасции. Лоскут отпрепаровывают и отворачивают к основанию. Вертикальным разрезом рассекают височный апоневроз, межапоневротическую клетчатку и височную мышцу до надкостницы, которую рассекают и отделяют распатором от кости на площади 5-6 кв см. В центре освобожденного участка коловоротом сверлят отверстие и затем расширяют кусачками Люэра. Если твердая мозг об напряжена- пункция (по 10-30мл). Завершающий этап: рану ушивают послойно. 2) Костнопластческая трепанация черепа. Показания: наруш кровообр (инсульт, кровотечения, гематома), абсцесс ГМ и опухоль. Инструментарий: костные распаторы, коловорот с фрезами, проводник Поленова, пила Джигли, кусачки Дальгрена. Основные этапы операции: выкраивают лоскут; захватывают пальцами кожно-апоневротический лоскут и отслаивают его до самого основания; останавливают кровотечение в ране; лоскут обертывают марлей, смоченной теплым физраствором,; орошают рану теплым физраствором; рассекают надкостницу; распатором отслаивают надкостницу и мышцу; делают ряд трепанационных отверстий; выкраивают костный лоскут, отводят его книзу; рассекают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом, предварительно уменьшив ее напряжение с помощью поясничной пункции- удаление 30-40 мл ликвора; после окончания операции сшивают края ТМО; укладывают на место сначала костный, а затем кожно-апоневротический лоскут; накладывают швы на кожную рану.

Контрольные задания

Задание 1. Перечислите отделы головы, назовите принцип деления ее на области, отметьте наружные ориентиры этих областей.

Рис. 1. Соотношение между мозговым и лицевым отделами черепа:

а – вид спереди; б – вид сбоку

Голова, caput, подразделяется на мозговой и лицевой отделы, граница между которыми проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и дуге до наружного слухового прохода. Лицевой отдел содержит сложную мимическую мускулатуру и полости (ротовая, носовая, глазничная), содержащие в себе периферические органы анализаторов (зрительного, вкусового, обонятельного), а также начальные отделы ЖКТ и дыхательной системы. Мозговой отдел представлен сводом и основанием черепа, которые разделены линией, проходящей через носолобный шов, надглазничный край, верхний край скуловой дуги, основание сосцевидного отростка, верхнюю выйную линию и наружный затылочный выступ. Мозговой отдел содержит полость черепа, в которой находится головной мозг и окружающие его образования (оболочки, венозные синусы, артерии и т.д.).

Задание 2. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 2, 3.

Рис. 2. Проекция мозговых извилин на поверхность черепа

1. Gyrus frontalis inferior 1.Osfrontale

2. Gyrus frontalis superior 3.Suturacoronalis

3. Falxcerebri 4. Sulcus centralis

4.Gyrus frontalis medialis 5.Osparietale

5. Gyrus precentralis 6. Sulcus lateralis

6. Sulcus parietooccipitalis 8.Osoccipitale

10.Ostemporale

Рис. 3. Синусы твердой мозговой оболочки и их связи с венами головы и шеи. Вид справа и снаружи. Вскрыта полость черепа, удален головной мозг, вскрыты синусы твердой мозговой оболочки. Удалены наружная стенка глазницы, ветвь нижней челюсти и часть мягких тканей головы и шеи.

Отпрепарированы поверхностные и глубокие вены головы и шеи

1. Fossa cranii anterior

2. Fossa cranii media

3. Sinussagittalisinferior

4. Osparietale

5. Sinus sagittalis superior

6. Sinusrectus

7.Confluenssinuum

8. Sinuspetrosus superior

9. Sinussigmoideus

10. Venajugulariscommunis

11. Sinus cavernosus

12. Plexus pterygoideus

13. Sinus transversus

Задание 3. Проверьте, как усвоен материал практического занятия путем решения ситуационных задач.

Задача 1. Рана от ушной раковины к наружному углу глаза. Сильное кровотечение. Слои? Сосуды и нервы? Техника обработки?

Повреждена кожа, подкожная клетчатка, возможно, височная мышца. Вданнойобластипроходитa. temporalissuperficialis, n. auriculotemporalisи сопровождающие вены.

Временная остановка кровотечения путём пальцевого прижатия артерии к височной кости на уровне скуловой дуги перед козелком ушной раковины. Волосы вокруг раны сбривают от краёв раны к периферии. При необходимости иссекают размозжённые края раны. Повреждённые сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами (Бильрота или типа «москит») Накладывают сосудистый шов на повреждённую поверхностную височную артерию, шов нерва на ушно височный нерв, мягкие ткани раны ушивают.

Задача 2. Карбункул в сосцевидной области, септическое состояние, спутанное сознание. Осложнение? Топографо-анатомическое обоснование?

Менингит, обусловленный проникновением гноеродных микроорганизмов через поверхностные вены сосцевидной области через сосцевидную эмиссарную вену в сигмовидный венозный синус.

Задача 3. Перелом через пирамиду височной кости. Внешние признаки? Повреждение структур?

Характерны симптомы повреждения VII и VIII пар черепных нервов (вестибулярная атаксия, гипоакузия на стороне поражения, слезотечение, истечение спинномозговой жидкости и/или крови из уха, гемипарез мимической мускулатуры), также могут быть повреждены сигмовидный синус, поперечный синус, средняя оболочечная артерия.

Задача 4. Закрытая черепно-мозговая травма. Внутричерепная гематома. В цереброспинальной жидкости крови нет. Топография гематомы, источник кровотечения?

Эпидуральная (между костями свода черепа и твёрдой мозговой оболочкой) внутричерепная гематома. Наиболее вероятно расположение в височно-теменном отделе черепа. Наиболее частыми источниками кровотечения при этом бывают ствол и ветви средней оболочечной артерии, сопровождающие её оболочечные вены, диплоические вены и синусы.

Задача 5. Закрытая черепно-мозговая травма. Внутричерепная гематома, в ликворе кровь. Топографо-анатомическое обоснование?

Субарахноидальная гематома. Кровоизлияние происходит в пространство, заполненное ликвором и связанное с цистернами паутинной оболочки и IVжелудочком головного мозга, которые, в свою очередь, связаны с спинномозговым каналом, из-за чего отмечается кровь в ликворе.

Контрольные задания

Задание 1. Назовите, какие происходят возрастные изменения топографической анатомии лицевого отдела головы.

Рис. 1. Возрастные изменения рельефа лица и складок кожи

Соотношение между размерами тела и размерами черепа у новорожденного отличается от такового у взрослого. Череп ребенка относительно больше, его кости разделены прослойками соединительной ткани или неокостеневшего хряща. Мозговой отдел черепа значительно преобладает над лицевым (отношение объема лицевого отдела черепа к мозговому у новорожденного составляет примерно 1:8, тогда как у взрослого оно приближается к 1: 2), за счет этого лицо новорожденного выглядит более коротким и широким. Лицевой отдел черепа по сравнению с мозговым развит меньше, воздухоносные пазухи костей черепа не сформированы, слабо развиты челюсти, на которых отсутствуют альвеолярные края и зубы, кости нижней челюсти не сросшиеся. По мере развития жевательных мышц активизируется рост лицевого черепа. К 17–20 годам череп принимает свою окончательную конфигурацию, определяющую черты лица взрослого человека. К старости выпадение зубов и атрофия альвеолярного края челюсти приводит к уменьшению объема лицевого черепа. С возрастом складки кожи становятся более глубокие и многочисленные, рельеф лицевого отдела более выступающим.

Задание 2. Проверьте свои знания, подписывая цифровые обозначения на рис. 2 - 4.

Рис. 2. Подкожно-жировая клетчатка и поверхностный слой подкожных вен

и артерий лица и височной области. Вид справа, сбоку и несколько спереди

1. A. et v.temporalessuperficiales

2. A. etv. supraorbitales

3. A. etv. infraorbitales

4. A. et. v. submentales

5. Наружныеартерииивеныноса

6. A. et v. angulares

Рис. 3. Жевательныемышцы

1.Lineatemporalissuperior

2.Processuscoronoideusmandibulae

3.Tuberositasmasseterica

4.Arcuszygomaticus

5.Processuscondylarismandibulae

6. M. pterygoideuslateralis

7.Fossa pterygoidea ossis sphenoidalis

8.Tuberositaspterygoidea

9.Spinamentalis

10.M. geniohyoideus

11.Oshyoideum

12.M. mylohyoideus

13.Angulusmandibulae

Рис. 4. Связи клетчаточных пространств головы между собой

1. Жевательно-нижнечелюстное пространство

2. Palatummolle

3. Окологлоточное пространство

4. Язык

5. Gl. submandibularis

6. Подъязычное клетчаточное пространство

7. M. pterygoideusinternus

8. M. masseter

9.Подвисочное пространство

10. Подфасциальная клетчатка

11. M. temporalis

12. M. pterygoideusexternus

13. Височно-крыловидный промежуток

Задание 4.Назовите основные этапы вскрытия верхнечелюстной пазухи.

Рис. 5. Разрез слизистой при вскрытии гайморовой пазухи по способу Калдвел-Люка	Рис. 6. Расширение трепанационного отверстия в медиальном направлении

Рис. 7. Наложена контрапертура в области нижнего носового хода

Основные этапы операции: резекция переднебоковой стенки, удаление из верхнечелюстной пазухи гноя, полипов слизистой оболочки и образование широкого соустья пазухи с нижним носовым ходом

Техника. Оттянув вверх верхнюю губу, проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (до кости) по переходной складке слизистой оболочки преддверия рта от второго коренного зуба до резца. Распатором отслаивают вверх надкостницу, обнажая углублённую площадку собачьей ямки, но в таких пределах, чтобы не повредить подглазничный нерв, выходящий через подглазничное отверстие.Желобоватым долотом или стамеской Воячека вскрывают переднебоковую стенку пазухи. Щипцами Люэра расширяют полученное отверстие до нужных размеров, достаточных для хорошего обзора пазухи (1,5-2 см в диаметре). Иссекают скальпелем обнажённую слизистую оболочку пазухи. Из пазухи удаляют гной, полипы, грануляции и участки изменённой слизистой оболочки при помощи кюретажных ложек и конхотомов.

Следующий этап операции - образование отверстия в медиальной стенке пазухи размером не менее 1,2-1,5 см. Отверстие должно находиться на уровне дна верхнечелюстной пазухи, чтобы образующийся в пазухе секрет свободно выделялся в нижний носовой ход. Трепанацию костной ткани медиальной стенки пазухи производят прямым доступом. Для этого со стороны носа изогнутым кровоостанавливающим зажимом выпячивают слизистую оболочку в просвет пазухи и одновременно скальпелем рассекают слизистую оболочку по самому краю костного отверстия так, чтобы из неё образовался П-образный лоскут. Лоскут укладывают на дно пазухи. В тех случаях, когда слизистая оболочка пазухи повреждена незначительно, в тампонаде нет необходимости. Тампонада показана при кровоточивости костных стенок пазухи. Её проводят пропитанным антисептиком тампоном, конец которого выводят через образованное отверстие в нижний носовой ход и наружу. Рану слизистой оболочки ушивают кетгутом. Тампон удаляют через 2-3 дня.

Задание 5. Назовите области локализации типичных переломов верхней челюсти.

Рис. 8. Схематическое изображение типичных переломов верхней челюсти

а) Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти (перелом Ле Фор I)

б) Перелом по линии соединения верхней челюсти с основанием черепа и скуловыми костями (перелом Ле Фор II)

в)Перелом с отделением верхней челюсти, скуловых и носовых костей от наружного основания черепа (перелом Ле Фор III)

Задание 6. Назовите, где локализуются типичные переломы нижней челюсти и перечислите возможные виды остеосинтеза при них.

Рис. 9. Схематическое изображение типичных переломов нижней челюсти

1. Срединный перелом

2. Подбородочный перелом

3. Переднеангулярный перелом