21.Топографическая анатомия пальцев кисти. Слои и их характеристика, топография костно-фиброзных каналов и синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев. Понятие о реплантации пальцев и кисти.

Кожа ладонной поверхности пальцев имеет ряд практически важных особенностей строения. Прежде всею надо отметить значительное развитие всех слоев кожи и в первую очередь рогового слоя, эпителиальные клетки которого располагаются в несколько десятков рядов, в частности на ногтевой фаланге — более 100 рядов. Значительное развитие мальпигиева и сосочкового слоев кожи ладонной поверхности пальцев играет большую роль в регенерации рогового слоя, погибшего при травме или в результате воспалительного процесса.

Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез. Волос же и сальных желез она не имеет, что исключает возможность образования фурункула. Подкожная клетчатка ладонной поверхности содержит в обильном количестве жировую ткань и имеет характер шаровидных скоплений, разделенных прочными фиброзными перемычками. Последние располагаются большой частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи, как обычно, и идут в области ногтевых фаланг от сосочкового слоя кожи к надкостнице, а в области средних и основных фаланг — к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей. На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем на ладонной, подкожножировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной фаланги, а нередко и средней покрыта волосами. Поэтому здесь возможен воспалительный процесс типа фурункула. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфатических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1—2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. И на ладонной поверхности кисти мелкие лимфатические сосуды также в значительном числе переходят на тыл кисти, в частности в области межпальцевых складок. Переход лимфатических сосудов на тыл кисти, а также наличие здесь рыхлой подкожной клетчатки объясняют тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдается, как правило, отек тыла кисти.

Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает регионарных узлов, расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды покровов V и отчасти IV пальца впадают в локтевые узлы. Вследствие этого при поражении гнойным процессом IV и V пальцев вначале может наблюдаться лимфаденит только локтевых узлов, а затем и узлов подмышечной области.

Другая особенность лимфооттока касается покровов III и II пальцев. Здесь отмечается наличие обособленного ствола. Таким образом, при панариции указанных пальцев возможно возникновение гнойного воспаления подключичных или надключичных узлов без предварительного поражения подмышечных.

Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыльной поверхности. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные, более крупные, расположены ближе к ладонной поверхности; более слабо развитые тыльные артерии проходят вдоль боковой поверхности ближе к тылу. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходяг, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяющиеся в виде сети в мякоти пальца.Пальцевые артерии не сопровождаются венами; те же вены, которые собирают кровь от тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл. Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями: на ладонной поверхности — срединного и локтевого нервов, на тыльной — лучевого и локтевого. На боковой поверхности каждого пальца проходят, таким образом, два нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхности, другой — к тыльной. Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные — снабжают кожу и ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг. Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри пристеночным листком синовиального влагалища. Соединительно-тканные пучки, образующие эти фиброзные каналы, распределены неравномерно и местами носят характер связок (кольцевидные, крестообразные), удерживающих сухожилия на месте при сгибаниипальцев. Особенно важны для функции пальцев расположенные на уровне межфаланговых сочленений кольцевидные связки, которые следует щадить при операциях на пальмах. В фиброзных каналах проходят сухожилия сгибателей. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев расщепляется на две ножки, прикрепляющиеся к телу средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит в отверстие между ножками поверхностного и прикрепляется к основанию концевой фаланги. Синовиальные оболочки, образующие сухожильное влагалище, состоит из двух листков — париетального, выстилающего стенки фиброзных каналов, и висцерального, покрывающего само сухожилие по всей его окружности, за исключением небольшого участка, где проникает к сухожилию клетчатка с сосудами. Последние заключены между листками синовиальной оболочки, образующей на месте перехода париетального листка в висцеральный своего рода брыжейку сухожилия. Брыжейки эти расположены на глубокой, обращенной к кости поверхности сухожилия. При гнойных процессах экссудат сдавливает эти связочки с проходящими в них сосудами, так как полость синовиального влагалища узка, а стенки фиброзного канала, в котором располагается синовиальное влагалище, мало податливы. В результате этого сдавление сосудов и токсического действия гноя на сухожильную ткань может наступить некроз сухожилия.

+Синовиальные влагалища пальцев. Синовиальные влагалища всех пальцев дистально кончаются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально сухожильные влагалища II, III, и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей; здесь, на месте перехода париетального листка синовиальной оболочки в висцеральный, образуется слепой мешок. Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят на ладонь, где, расширяясь, образуют синовиальные мешки.

Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые — к основанию концевой фаланги.