Задачи из интернета в виде таблицы

№ 1 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию - связать локти больного сзади.

Обоснуйте топографо-анатомический прием. Чем может осложниться перелом ключицы в средней трети?

Иммобилизацию необходимо производить, так как под влиянием тяги дельтовидной мышцы латеральный отломок ключицы смещается кнаружи, что может привести к ранению подключичной вены и сдавлению/повреждению нервных стволов плечевого сплетения.

№ 2 Хирург осуществляет доступ к подмышечному нерву для проведения невролиза.

Какими внутренними ориентирами следует воспользоваться при поиске подмышечного нерва в месте его выхода из подмышечной области?

Подмышечный нерв можно определить по следующим внутренним ориентирам:

1. Находится на задней поверхности хирургической шейки плечевой кости

2. Располагается на поверхности капсулы плечевого сустава, пересекает ее косо сверху вниз

3. Выходит в поддельтовидную область через четырехстороннее отверстие, образованное латерально хирургической шейкой плечевой кости, медиально - длинной головкой трехглавой мышцы плеча, сверху - малой круглой мышцей, снизу - широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей.

№ 3 Для катетеризации подключичной вены производят ее пункцию в точке Вильсона - на 1 см ниже середины ключицы.

Дайте топографо-анатомическое обоснование точке пункции. Какие слои пройдет игла при пункции?

Подключичная вена, как и весь сосудисто-нервный пучок верхней конечности, находится в подключичной области и проецируется под середину ключицы. Вена расположена кпереди и книзу от артерии и прилежит непосредственно к ключице. При пункции игла пройдет следующие слои - кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, поверхностный листок собственной фасции, пучки большой грудной мышцы, глубокий листок собственной фасции, субпекторальное клетчаточное пространство, ключично-грудная фасция, (возможно подключичная мышца), околососудистое клетчаточное пространство, стенка сосуда, в итоге она попадает в просвет сосуда.

№ 4 При катетеризации подключичной вены возможны осложнения: пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема.

Дайте топографо-анатомическое обоснование каждому осложнению.

Пневмоторакс возможен из-за повреждения купола плевры при пункции - в результате в плевральную полость попадает воздух.

Гемоторакс возможен из-за прорыва сформировавшейся в результате пункции гематомы в плевральную полость (близкое расположение купола плевры).

Подкожная эмфизема возникает при попадании воздуха в подкожную жировую клетчатку - один из слоев, которые игла проходит при пункции.

№ 5 Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования субпекторальной флегмоны.

Какие слои последовательно должен рассечь хирург, выполняя апертуру и контрапертуру? Куда может распространиться затек гноя при несвоевременном вскрытии флегмоны?

Субпекторальная флегмона возникает при гнойном воспалении субпекторального клетчаточного пространства, расположенного позади большой грудной мышцы и впереди ключично-грудной фасции.

Вскрывают субпекторальную флегмону разрезом вдоль нижнего края большой грудной мышцы, затем проходят кпереди связки, поддерживающей подмышечную впадину (часть ключично-грудной фасции). При вскрытии флегмоны необходимо последовательно рассечь кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, (большую грудную мышцу?), затем пройти вдоль нижнего края мышцы кпереди от связки, поддерживающей подмышечную впадину.

При субпекторальной флегмоне гнойно-воспалительный процесс может распространяться:

1. В подмышечную впадину по ходу a. thoracoacromialis

2. Дистально по ходу v. cephalica в подкожные клетчаточные пространства свободной части верхней конечности.

3. Возможно проксимально по ходу v. cephalica в клетчатку, окружающую сосудисто-нервный пучок, расположенный под ключицей (v. subclavia, a. subclavia, trunci plexus brachialis) и далее по его ходу

№ 6 В поликлинику обратился больной с жалобами на невозможность самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе - перелом плечевой кости 3 месяца назад.

Укажите уровень перелома и возможную причину частичной потери функции верхней конечности.

Перелом произошел на уровне хирургической шейки плечевой кости (именно в этом месте чаще всего и происходят переломы этой кости). В результате мог быть сдавлен/поврежден подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу. Из-за паралича дельтовидной мышцы становится невозможным отведение плеча в плечевом суставе.

№ 7 В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением подмышечной области. Рана длиной 2 см расположена в поперечном направлении на уровне внутреннего края мышечного валика клювовидно-плечевой мышцы.

Какой нерв может быть поврежден? Функцию каких мышц и кожную чувствительность каких областей необходимо проверить для уточнения диагноза?

В данном случае может быть поврежден срединный нерв, т.к. он входит в состав основного сосудисто-нервного пучка, проецирующегося вдоль внутреннего края m.coracobrachialis. Для уточнения диагноза необходимо исследовать кожную чувствительность иннервируемых нервом зон - ладонной поверхности кисти и большого, указательного, среднего и лучевой стороны безымянного пальцев. Кроме того, при повреждении нерва нарушается двигательная функция сгибателей запястья и кисти, мышц тенара (нарушение движений большого пальца, сгибания кисти, захвата).

№ 8 У больного тромбоз подмышечной вены на уровне грудного треугольника. Опишите оперативный доступ для обнажения вены в указанном участке. Какое положение занимает вена среди элементов сосудисто-нервного пучка?

Оперативный доступ к подмышечной вене: положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по желобоватому зонду: через заднюю стенку этого футляра просвечивают срединный нерв и сосуды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии - локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще медиальнее - подмышечную вену.

№ 9 Больному предстоит оперативное вмешательство на лучевом нерве на уровне подгрудного треугольника.

Укажите внешний ориентир для осуществления оперативного доступа и внутренние ориентиры для нахождения лучевого нерва в операционной ране.

Оперативный доступ к лучевому нерву в подгрудном треугольнике: положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по желобоватому зонду: через заднюю стенку этого футляра просвечивают срединный нерв и сосуды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии - локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще медиальнее - подмышечную вену.

Для обнажения лучевого нерва все компоненты пучка приподнимают и позади подмышечной артерии, непосредственно на сухожилии широчайшей мышцы спины, находят ствол лучевого нерва.

№ 10 В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением области правой лопатки на уровне основания акромиального отростка с сильным кровотечением.

Какие сосуды были повреждены? Чем объясняются трудности остановки кровотечения в ране?

У основания акромиона находится место перехода в подостное ложе надлопаточной артерии (ветвь щито-шейного ствола, переходит сюда из надостного ложа). Повреждение именного этого участка артерии обуславливает кровотечение. Трудности остановки кровотечения вызваны наличием у этой артерии обильных анастомозов с артерией, огибающей лопатку (ветвь подлопаточной артерии) и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Анастомозы располагаются в подостном клетчаточном пространстве.

№ 11 У больной ревматическим митральным пороком с внутрипредсердным тромбозом внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения и похолодания в предплечье и кисти. Через 3 часа симптомы исчезли, но появляются при физической нагрузке. Объективно - пульсация плечевой артерии определяется до средней трети плеча.

Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. Почему они исчезли?

У пациентки имел место внутрипредсердный тромбоз, осложнением которого явилась тромбоэмболия плечевой артерии. Об этом говорят симптомы ишемизации тканей верхней конечности (боль, похолодание, онемение), а также отсутствие пульсации плечевой артерии в средней трети плеча и дистальнее. Симптомы исчезли из-за развития коллатерального кровообращения верхней конечности по системе анастомозов a. profunda brachii (отходит от плечевой артерии в верхней трети) и a.recurrens radialis (отходит от лучевой артерии) и a. recurrens interossea (отходит от задней межкостной артерии). При физической нагрузке данное коллатеральное кровообращение оказывается недостаточным, поэтому симптомы ишемии ремиттируют.

№ 12 В травматологическое отделение доставлен больной с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки и обширной гематомой в дельтовидной области.

Какие сосуды были повреждены? Где локализуется гематома? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Были повреждены артерии, расположенные вблизи хирургической шейки плечевой кости - передняя артерия, огибающая плечевую кость и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Эти артерии анастомозируют в поддельтовидном пространстве, где и образовалась гематома.

№ 13 В гнойное отделение хирургической клиники поступил больной с диагнозом: «флегмона подмышечной области» (осложнение гидраденита). Укажите возможные пути распространения гнойных затеков.

1. Через четырехсторонее отверстие гной может распространяться в поддельтовидное клетчаточное пространство.

2. По ходу a. subscapularis - в подлопаточную ямку.

3. Через трехстороннее отверстие - в подостное клетчаточное пространство.

4. По ходу a. thoracoacromialis - в субпекторальное клетчаточное пространство

5. В проксимальном направлении по ходу основного сосудисто-нервного пучка - в клетчаточные пространства шеи.

6. В дистальном направлении - в клетчаточные пространства плеча.

№ 14 В хирургическое отделение поступил больной гнойным воспалением плечевого сустава (омартрит). При выполнении артротомии были обнаружены затеки гноя в поддельтовидное клетчаточное пространство и межмышечные щели передней области плеча.

Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойных затеков.

В поддельтовидное клетчаточное пространство гнойно-воспалительный процесс может распространяться из подмышечной впадины через четырехсторонее отверстие,

В межмышечные щели передней области плеча гнойно-воспалительный процесс может распространяться по синовиальному влагалищу сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

№ 15 У больного произошел тромбоз подмышечной артерии на участке между местами отхождения от нее латеральной грудной и подлопаточной артерий.

Возможно ли восстановление кровоснабжения верхней конечности за счет коллатералей? Выберите место для проведения доступа к месту тромбоза.

Да. Так как окклюзия артерии (тромбоз) произошла проксимальнее места отхождения подлопаточной артерии, возможно развитие коллатерального кровообращения за счет анастомозов a. circumflexa scapulae (ветвь подлопаточной артерии) с надлопаточной артерией (ветвь щито-шейного ствола) и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи, локализующихся в подостном клетчаточном пространстве.

№ 16 У больного произошел тромбоз плечевой артерии на границе между верхней и средней третью плеча.

Возможно ли восстановление кровотока в верхней конечности? По каким коллатералям будет осуществляться приток крови?

Восстановление кровотока в верхней конечности ВОЗМОЖНО, так как в верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча, конечные ветви которой (aa. collaterales radialis et media) анастомозируют в локтевой области с a. recurrens radialis (ветвь a. radialis) и c a. recurrens interossea (из системы a. ulnaris). При окклюзии плечевой артерии дистальнее места отхождения глубокой артерии плеча коллатеральное кровообращение будет развиваться по указанной системе анастомозов.

№ 17 У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства предплечья (Пирогова) произошел затек гноя на заднюю область предплечья.

Укажите анатомические пути распространения затека. Какую клетчаточную щель задней области предплечья нужно дренировать для обеспечения оттока гноя?

Гнойно-воспалительный процесс в данном случае может распространяться в заднюю область предплечья по ходу a. interossea anterior, которая, достигнув уровня квадратного пронатора, пободает межкостную перепонку и уходит в заднее ложе предплечья.

Для обеспечения оттока экссудата необходимо дренировать клетчаточное пространство заднего ложа, расположенное на глубокой фасции заднего ложа предплечья (между поверхностным и глубоким слоями мышц).

№ 18 Во время операции по недосмотру анестезиолога плечо больного длительное время было прижато к краю операционного стола. В послеоперационном периоде появились симптомы нарушения функции разгибателей пальцев.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению симптомов.

Симптомы нарушения функций разгибателей обусловлены сдавлением лучевого нерва во время операции. В средней трети плеча нерв в плечемышечном канале прилежит непосредственно к кости, что и обуславливает его сдавление при прижатии плеча к краю операционного стола. Так как данный нерв иннервирует разгибатели кисти и пальцев, при его сдавлении возможно нарушение функции этих мышц.

№ 19 У больного после заживления резаной раны, располагавшейся на наружной поверхности предплечья на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости, появились жалобы на расстройства кожной чувствительности в области наружной части поверхности тыла кисти.

Повреждение каких образований может вызвать такую симптоматику?

Указанное место ранения соответствует точке прохождения поверхностной ветви лучевого нерва. Именно она иннервирует кожу латеральной области тыла кисти, поэтому при ее повреждении будет иметь место нарушение кожной чувствительности в данной зоне.

№ 20 У больного с переломом медиального мыщелка плеча появились симптомы повреждения локтевого нерва. Решено произвести ревизию нерва.

Какие внешние ориентиры используются при выполнении оперативного доступа? Какие ткани последовательно нужно рассечь?

При ревизии локтевого нерва в средней трети предплечья доступ осуществляется следующим образом: положение больного на спине, рука отведена, супинирована. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 5-7 см делают по проекционной линии, проведенной от медиального надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. По желобоватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от проекционной линии футляр поверхностного сгибателя пальцев и эту мышцу отводят кнаружи. Позади поверхностного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, кнутри от нее - локтевой нерв.

№ 21 Осуществляется оперативный доступ к плечевой артерии в локтевой, области.

Какие внешние и внутренние ориентиры использует хирург для выполнения доступа и нахождения артерии в ране? Какие ткани последовательно рассекаются?

Оперативный доступ к плечевой артерии в локтевой области осуществляет следующим образом: положение больного на спине, рука отведена, супинирована. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке по средней линии, соединяющей точку на 2 см выше внутреннего надмыщелка с наружным краем предплечья. V. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому зонду вскрывают апоневроз двуглавой мышцы плеча: через общее фасциальное влагалище просвечивают плечевые сосдуы и кнутри от них - срединный нерв. Внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча выше апоневроза является ориентиром для нахождения плечевой артерии.

№ 22 При обследовании больного, получившего травму локтя, обнаружено, что локтевой отросток смещен вверх.

Предположите диагноз, дайте топографо-анатомическое обоснование.

Предполагаемый диагноз: перелом локтевого отростка. Отломок может смещаться вверх под действием тяги трехглавой мышцы плеча (она прикрепляется к локтевому отростку)

№ 23 Острым осколком стекла повреждены мягкие ткани нижней трети передней области предплечья. Рана расположена на середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, имеет поперечное направление.

Какие образования могут быть повреждены? Функцию какого нерва и каких мышц нужно проверить для уточнения диагноза?

Могут быть повреждены проходящие здесь срединный нерв и сухожилия мышц сгибателей. Для уточнения диагноза необходимо:

1. Проверить функцию срединного нерва (наличие/отсутствие кожной чувствительности ладонной поверхности латеральной части ладонной поверхности кисти и ладонной поверхности большого, указательного, среднего и лучевой стороны безымянного пальцев, функционирование мышц возвышения большого пальца, возможность его противопоставить).

2. Проверить функцию мышц сгибателей запястья и пальцев.

№ 24 После пункции промежуточной медиальной подкожной вены локтя (v.intermedia basilica cubiti) у больного образовалось кровоизлияние в окружающую подкожную клетчатку. Появились боли, иррадиирующие вдоль передневнутренней поверхности предплечья.

Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.

Болевые симптомы могут быть обусловлены повреждением/сдавлением проходящего в подкожной жировой клетчатке медиального кожного нерва предплечья при пункции вены (механическое повреждение иглой) и/или образовании после пункции гематомы (сдавление нерва).

№ 25 В травматологический пункт поступил больной с глубокой резаной раной (стеклом) в средней трети предплечья. Рана расположена в поперечном направлении на переднемедиальной поверхности предплечья, сильно кровоточит.

Перечислите ткани, которые могут быть повреждены, укажите возможный источник кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможности остановки кровотечения.

Могут быть повреждены поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, локтевой сгибатель запястья, локтевой сосудисто-нервный пучок (локтевая вена, артерия, нерв). Возможный источник кровотечения - локтевая артерии.

[ВОЗМОЖНО] - для остановки кровотечения из этого сосуда необходимо прижать плечевую артерию к кости дистальнее места отхождения глубокой артерии плеча. При этом кровь не будет поступать в локтевую артерию, но кровоснабжение верхней конечности восстановится за счет коллатералей.

№ 26 У больного с межмышечной флегмоной латерального фасциального ложа локтевой ямки образовался затек гноя в заднюю область плеча. Укажите анатомические пути распространения затека.

Между латеральной и средней мышечной группами локтевой области в расщеплении латеральной межмышечной перегородки проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из лучевого нерва и лучевой коллатеральной артерии. Как известно, лучевой нерв с конечной ветвью глубокой артерии плеча приходит в переднее ложе плеча лишь в нижней его трети, а в средней трети он расположен в задней области плеча. Именно по ходу нерва и этого сосудисто-нервного пучка гнойно-воспалительный процесс может распространяться из латерального ложа локтевой ямки в заднюю область плеча.

№ 27 В хирургическое отделение поступил больной с глубокой резаной раной локтевой ямки. Рана размером 3 см на уровне локтевого сгиба, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Какие мышцы могут быть повреждены, функцию каких нервов необходимо проверить?

Могут быть повреждены m. brachioradialis, m. supinator, m.brachialis, а также лучевой нерв (и его поверхностная и глубокая ветвь). Именно его функцию и необходимо проверить.

№ 28 После тупой травмы локтя в области верхушки локтевого отростка образовалась шаровидная «опухоль» с четкими границами, подвижная.

Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации «опухоли». Имеет ли она связь с локтевым суставом?

Травмы локтя в области верхушки локтевого отростка часто осложняются воспалением синовиальных сумок (бурситом), которое иногда сочетается с кровоизляниями (гемобурсит). В задней локтевой области имеются следующие синовиальные сумки: подкожная, внутрисухожильная, подсужильная. Их полости с полостью локтевого сустава НЕ СВЯЗАНЫ.

№ 29 У пострадавшего в автомобильной катастрофе произошел перелом шейки лучевой кости, по поводу чего ему была наложена гипсовая повязка. Через 3 недели, после снятия гипсовой повязки травматолог обнаружил нарушение функции разгибателей кисти и пальцев (пальцы согнуты на уровне основных фаланг), при этом чувствительность кожи задней области предплечья сохранена.

Какие нервные образования были сдавлены костной мозолью? Почему сохранилась чувствительность?

Костной мозолью была сдавлена глубокая ветвь лучевого нерва, проходящая в canalis supinatorius и обеспечивающая двигательную иннервацию разгибателей. Нахождение ее в непосредственной близости от шейки лучевой кости и спиральный ход канала обуславливают возможность повреждения ветви при переломах и вовлечения ее в формирующуюся костную мозоль.

Кожная чувствительность задней области предплечья обеспечивается за счет латерального, медиального и заднего кожный нервов предплечья (а также частично поверхностно ветви лучевого нерва), которые через канал супинатора не проходят и поэтому не повреждены.

№ 30 У больного тромбоз плечевой артерии на уровне локтевой ямки. Какие коллатерали могут обеспечить сохранение кровоснабжения дистальных отделов конечности?

Развитие коллатерального кровообращения возможно за счет наличия богатой сети анастомозов в области локтевой ямки. Анастомозы образованы следующими сосудами:

1. A. collateralis radialis (от глубокой артерии плеча) и a. recurrens radialis (от лучевой артерии)

2. A. collateralis media (от глубокой артерии плеча) и a. recurrens interossea (от задней межкостной артерии)

3. A. collateralis ulnaris superior (от плечевой артерии) и r. posterior a. recurrentis ulnaris (от локтевой артерии)

4. A. collateralis ulnaris inferior (от плечевой артерии) и r. anterior a. recurrentis ulnaris (от локтевой артерии)

№ 31 В результате мозольного абсцесса 2-го межпальцевого промежутка гной распространился в комиссуральное отверстие ладони.

В каком слое расположен теперь гнойник? Укажите пути дальнейшего распространения гнойных затеков.

Теперь гнойник очевидно расположен в подапоневротическом клетчаточном пространстве срединного ложа ладони. Далее он может распространяться:

1. В подсухожильное клетчаточное пространство (оно сообщается с подапоневротическим пространством вдоль aa. metacarpeae palmares).

2. Из подсухожильного пространства - на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова (через занястный канал).

3. Из подсухожильного пространства - на подкожную клетчатку тыла кисти по ходу каналов червеобразных мышц.

№ 32 У больного тендовагинит 1-го пальца и лучевой тенобурсит. Произведено вскрытие синовиального влагалища. В послеоперационном периоде было обнаружено отсутствие функции противопоставления большого пальца.

Укажите, какая ошибка, допущенная во время операции, привела к данному осложнению.

При вскрытии гнойника разрез был выполнен в проксимальной трети складки тенара (запретная зона Канавела), что привело к повреждению двигательных ветвей, отходящих от срединного нерва к мышцам тенара, как следствие - парез этих мышц и нарушение противопоставления большого пальца.

№ 33 В травматологический пункт поступил больной с колото-резаной раной, расположенной кнаружи от гороховидной кости, с сильным кровотечением. Какой сосуд поврежден? Функцию какого нерва надо проверить?

Очевидно поврежден локтевой сосудисто-нервный пучок, причем повреждение артерии обуславливает сильное кровотечение. Необходимо проверить фунцию локтевого нерва.

№ 34 Во время операции по поводу тендовагинита 3-го пальца при вскрытии и ревизии синовиального влагалища был обнаружен некроз сухожилий сгибателей пальцев.

Укажите возможную причину некроза.

Вероятная причина некроза - повреждение (механическое сдавление гноем или гнойное расплавление) брыжейки сухожилий сгибателей, в которой проходят питающие сухожилий сосуды.

№ 35 У больного тендовагинит 3-го пальца.

Как проводится дренирование синовиального влагалища? Какие внешние ориентиры помогут правильно наметить линии разрезов?

Операция при тендовагините средних пальцев по Иоффе: небольшие разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных каналов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утратой функции.

Проксимальные слепые завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их проекцией в области головок пястных костей, при распространении воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комиссуральные отверстия, - двумя параллельными разрезами проксимальнее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов оставляют резиновую полоску, которая будет поддерживать рану раскрытой до тех пор, пока гнойное отделяемое не приобретет серозный характер. Кисть и палец укладывают на шину в полусогнутом положении.

Чтобы избежать повреждения брыжейки сухожилий, ведущего к нарушению их кровоснабжения, разрезы нельзя дренировать сквозными резиновыми полосками. Сквозные дренажи допустимы при разрезах по Клаппу, когда полоску резины из резерва в разрез проводят кпереди от сухожилий сгибателей, но при этом боковые отделы синовиального влагалища плохо опорожняются от гноя. Оттоку гноя через разрезы по Клаппу, наносимые по передней поверхности пальцев, мешают сами сухожилия, прикрывающие эти отверстия.

№ 36 Больной оперирован по поводу подкожного панариция концевой фаланги 2-го пальца. Во время операции не были достаточно тщательно рассечены соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей.

Укажите, какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде.

Может возникнуть переход воспалительного процесса на кость и надкостницу с развитием костного панариция.

№ 37 У больного У-образная флегмона ладони.

Дайте топографо-анатомическое обоснование месту локализации гнойного процесса и хирургическим разрезам, которые выполняются для дренажа данного вида флегмоны.

Флегмона имеет такую форму из-за наличия у больного сообщения между локтевым и лучевым синовиальными влагалищами (индивидуальная особенность строения синовиальных влагалищ).

Разрезы проводят исходя из наличия:

1. Гнойно-воспалительного процесса в синовиальном влагалище длинного сгибателя большого пальца (лучевом синовиальном влагалище). Продольные разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки производят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Найдя влагалище длинного сгибателя большого пальца, разрез кожи и подкожной клетчатки продолжают вдоль и кнаружи от его проекции, не заходя в запретную зону Канавела. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасции в нижней трети предплечья производят с лучевой стороны проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости по проекции лучевой артерии, которую отводят кнутри. Через разрез проникают в глубокое пространство Пирогова. Локтевой доступ в этой пространство осуществляют по корнцангу, проведенному через лучевой разрез в поперечном направлении; осуществляют установку дренажа в это пространства.

2. Гнойно-воспалительного процесса в синовиальном влагалище сухожилия сгибателя пальцев, идущем к мизинцу (локтевом синовиальном влагалище). Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают соответствующее синовиальное влагалище. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края гипотенара, не заходя в проксимальную треть этой линии, где локтевая артерия и нерв делятся на свои конечные ветви. Ревизию проксимальных отделов синовиальных сумок производят через лучевой и локтевой разрезы в нижней трети предплечья, ведущие в пространство Пирогова.

№ 38 У больного подсухожильная флегмона срединного ложа ладони. Произведено вскрытие и дренирование флегмоны по способу Войно-Ясенецкого. В послеоперационном периоде обнаружен затек гноя в область возвышения мышц большого пальца.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения. Как дренировать затек?

Так как при выполнении данного оперативного вмешательства разрушаются тупым путем латеральная и медиальная межмышечные перегородки кисти, то дренирование сопровождается инфицированием латерального и медиального мышечных лож. При флегмонах срединного фасциального ложа поэтому нередко происходит переход воспалительного процесса в латеральное ложе, поэтому в данном случае обоснованным будет дренирование срединного ложа со стороны наружного через наружную межмышечную перегородку.

№ 39 У больной после маникюра возникло нагноение околоногтевого валика. Как называется данный вид панариция? Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному лечению.

При околоногтевом панариции (паронихии) рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку и от концов разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и оставляют под ним резиновую полоску - дренаж.

№ 40 В травматологический пункт поступил пострадавший с резаной раной в области «анатомической табакерки». Ранение сопровождается сильным кровотечением.

Какой сосуд был поврежден? Функцию какого нерва необходимо проверить?

Была повреждена лучевая артерия (источник кровотечения) и, возможно, поверхностная ветвь лучевого нерва. Для проверки последнего необходимо исследовать наличие/отсутствие кожной чувствительности в иннервируемой ветвью латеральной области тыла кисти.

№ 41 У больного тендовагинит V пальца и локтевой тенобурсит. Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезам, которые необходимо произвести для дренирования гнойного очага.

При тендовагините мизинца производят вскрытие синовиального влагалище сухожилия сгибателя пальцев, идущего к мизинцу (локтевого синовиальном влагалище). Это влагалище продолжается на дистально на мизинец вплоть до основания дистальной фаланги, а проксимально уходит в пространство Пирогова (как и все синовиальные влагалища сухожилий сгибателей). Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают соответствующее синовиальное влагалище. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края гипотенара, не заходя в проксимальную треть этой линии, гд локтевая артерия и нерв делятся на свои конечные ветви. Ревизию проксимальных отделов синовиальных сумок производят через лучевой и локтевой разрезы в нижней трети предплечья, ведущие в пространство Пирогова.

№ 42 В гнойное отделение поступил больной с флегмоной тыла кисти.

Дайте топографо-анатомические варианты расположения гнойного процесса. Обоснуйте разрезы, необходимые для дренирования различных видов флегмон тыла кисти.

При распознавании подкожной флегмоны тыла кисти ее вскрывают разрезом через центр флуктуации. При распознавании подапоневротической флегмоны тыла кисти производят послойные разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и тыльного апоневроза на второй и пятой пястными костями. В оба разреза заводят резиновые полоски. При гнойных затеках по ходу червообразных мышц или при распространении флегмоны ложа тенара на тыльную поверхность кисти производят разрезы на лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка.

№ 43 Во время операции по поводу подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони возникло артериальное кровотечение.

Какой сосуд был поврежден? Что необходимо учесть при проведении остановки кровотечения в ране?

Была повреждена поверхностная ладонная артериальная дуга, образованная локтевой артерией и поверхностной ветвью лучевой артерии. Необходимо перевязать данный сосуд, причем с обеих сторон (лучевой и локтевой), так как перевязка только с одной стороны не остановит кровотечения благодаря наличию анастомоза.

№ 44 У больного тендовагинит 4-го пальца, осложнившийся прорывом проксимального конца синовиального влагалища.

Какими путями будет распространяться гнойно-воспалительный процесс? Что необходимо сделать для его купирования?

При прорыве проксимального конца синовиального влагалища гнойно-воспалительный процесс переходит в клетчатку срединного фасциального ложа, откуда может распространиться на тыл кисти и на предплечье в пространство Пирогова. Для купирования процесса необходимо произвести ревизию синовиального влагалища сухожилий этого пальца и срединного клетчаточного ложа и санацию указанных областей. При выявлении распространения гнойно-воспалительного процесса далее проводят ревизию и санацию соответствующих областей.

№ 45 После дренирования среднего ложа ладони по Войно-Ясенецкому у больного нарушилась функция приведения большого пальца.

Какой нерв был поврежден при проведении разреза для дренирования?

Была повреждена глубокая ветвь локтевого нерва, которая вместе с глубокой ветвью локтевой артерии и глубокой ладонной артериальной дугой проходит в подсухожильном клетчаточном пространстве и иннервирует мышцу, приводящую большой палец.

№ 46 У больного варикозное расширение поверхностных вен бедра и внутренней поверхности голени. Решено выполнить операцию Троянова-Тренделенбурга - перевязать и пересечь венозный ствол и его притоки в месте его впадения в глубокую вену. Какую вену будут лигировать? В какую вену она впадает?

Опишите место и направление разреза оперативного доступа. Какие ткани будут рассечены?

1.При данной операции производится высокая перевязка большой подкожной вены с целью предотвращения патологического рефлюкса крови из бедреной вены через сафенофеморальное соустье.

2.Она впадает в бедреную вену.

3. Хирургический доступ, применяемый большинством хирургов, является довольно типичным – косой разрез ниже паховой складки по Червякову или самой паховой складке. Но при этом важно учитывать главный клинический момент: если есть инструментальные данные или клинические признаки перехода тромба в просвет общей бедренной вены, то более целесообразно применить вертикальный разрез, обеспечивающий контроль за тромбированной большой подкожной веной и стволом общей бедренной вены, когда требуется порой ее пережатие на момент тромбэктомии.

№ 47 У больного с диагнозом: «флегмона глубокого клетчаточного пространства ягодичной области» обнаружены затеки гноя в клетчаточные образования соседних областей. Куда возможны затеки гноя? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Глубокое клетчаточное пространство ягодичной области находится под большой ягодичной мышцей.

Возможно следующие пути распространения гнойно-воспалительного процесса из этого пространства:

1. В клетчаточное пространство малого таза по ходу сосудисто-нервных пучков, проходящих через над- и подгрушевидное (большое седалищное) отверстие.

2. В клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной ямки по ходу полового сосудисто-нервного пучка, проходящего через малое седалищное отверстие.

3. В клетчаточное пространство задней области бедра по ходу седалищного нерва и в подкожную клетчатку задней области бедра по ходу заднего кожного нерва бедра.

4. В клетчаточные пространства наружной и передней областей бедра через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы.

№ 48 К врачу-травматологу обратилась больная с жалобами на боли в области коленного сустава с внутренней стороны. При осмотре в указанной области патологии определено не было. Врач рекомендовал больной обратиться к врачу-гинекологу.

Обоснуйте действия врача.

Кожу медиальной поверхности бедра, вплоть до уровня надколенника иннервирует кожная ветвь запирательного нерва. Ствол нерва лежит в малом тазу на боковой его стенке, образованной acetabulum, соответственно яичниковой площадке, поэтому боль при воспалительных процессах в женских половых органов (например, при аднексите), может иррадиировать в область медиальной поверхности бедра, т.е. соответственно зоне иннервации кожной ветви запирательного нерва. Так локальной причины болей выявлено не было, врач пришел к выводу, что боль отраженная, и поэтому направил больную к гинекологу.

№ 49 Выберите место и направление разреза при оперативном доступе к седалищному нерву в верхней трети бедра. Какие слои необходимо рассечь?

Оперативный доступ к седалищному нерву на бедре выполняется следующим образом:

положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции делают по проекционной линии, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки. По желобоватому зонду вскрывают широкую фасцию и крючками разводят длинную головку двуглавой мышцы бедра (кнаружи) и полусухожильную мышцу (кнутри); обнажают жировую клетчатку вокруг седалищного нерва, лежащего на большой приводящей мышце бедра. После введения 2% р-ра новокаина рассекают фасциальный футляр седалищного нерва, образованный фасцией полуперепончатой мышцы, выделяют седалищный нерв их окружающей его жировой клетчатки. При обнажении седалищного нерва следует оберегать задний подкожный нерв бедра, лежащий в одной проекции с седалищным нервом.

№ 50 Во время операции при проведении разреза выше и параллельно паховой связке в подкожной жировой клетчатке началось сильное кровотечение. Какие сосуды повреждены?

Могли быть повреждены анастомозирующие друг с другом в подкожной клетчатке области ветви a. epigastrica superficialis и a. circumflexa ilium superficialis.

№ 51 Необходимо произвести блокаду седалищного нерва на бедре. Выберите место блокады и дайте топографо-анатомическое обоснование. Какие слои будут пройдены пункционной иглой?

Анестезию седалищного нерва на бедре проводят у нижнего края большой ягодичной мышцы через точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела. Здесь этот нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией. Игла последовательно пройдет через кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и широкую фасцию (являющуюся здесь собственной), после чего достигнет нерва.

№ 52 При вскрытии глубокой флегмоны ягодичной области основной разрез производят по линии от верхней задней подвздошной ости к верхушке большого вертела.

Какие слои последовательно должны быть разъединены?

Где необходимо сделать контрапертуру?

1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по линии от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела. После рассечения собственной фасции расслаивают большую ягодичную мышцу.

2. Контрапертуру наносят у нижней границы гнойного затека на задней поверхности бедра или на наружной поверхности большого вертела.

№ 53 Внутримышечные инъекции лекарственных веществ производят в область наружного верхнего квадранта ягодичной области или в наружные отделы передней области бедра.

Дайте топографо-анатомическое обоснование местам внутримышечных инъекций.

Внутримышечные инъекции в указанных областях делаются главным образом в связи с тем, что минимизирована вероятность постинъекционных осложнений: в указанных областях НЕ проходят крупные сосудисто-нервные пучки.

№ 54 Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург рассек рубцово-измененные ткани кнаружи от шейки грыжевого мешка, что вызвало обильное кровотечение. Дефект в стенке сосуда был ушит. В послеоперационном периоде отмечался отек всей конечности.

Какую ошибку допустил хирург? Почему возник отек?

Хирург, видимо, перетянул или иным образом повредил место впадения большой подкожной вены ноги в бедренную вену (или саму бедренную вену?). В результате нарушился отток венозной крови от нижней конечности, что и послужило причиной развития отёка.

№ 55 Проводится доступ к бедренной артерии в средней трети бедра. По какой проекционной линии будет проведен разрез кожи? Как эта линия проводится? Через какие слои пройдет скальпель хирурга?

По проекционной линии Кена, которая проводится от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности. Разрез прозиводят на 4-5 см ниже паховой связки, он пройдет через кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, фасциальный футляр портняжной мышцы

№ 56 Больной жалуется на боли в левой нижней конечности, возникающие после прохождения 50 м (симптом «перемежающаяся хромота»). При обследовании пульсация на бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали.

По каким артериям осуществляется кровоснабжение областей конечности ниже облитерации?

Кровоснабжение осуществляется через анастомозы сети коленного сустава. В образовании этих анастомозов участвуют: a. genus descendens (ex a. femorali), r. descendens a. circumflexae femoris lateralis (ex a. profundA femoris), aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis (ex a. popliteA), a. recurrens tibialis (ex a. tibiali anteriori), r. circumflexus fibulae a. tibialis posterioris.

№ 57 У пострадавшего в автомобильной катастрофе - оскольчатый перелом бедренной кости на уровне средней трети, нарастающая пульсирующая параоссальная гематома.

Дайте топографо-анатомическое обоснование месту и характеру гематомы.

В указанной области проходят нижние (обычно вторая и третья) прободающие артерии, отходящие от глубокой артерии бедра. Эти артерии прободают сухожилия приводящих мышц, причем адвентиция артерий сращена с тканью сухожилия и просвет их при пересечении зияет, что и обуславливает развитие нарастающей гематомы.

№ 58 У больного с межмышечной флегмоной ложа приводящих мышц бедра образовался затек гноя в клетчаточное пространство бедренного треугольника. Каким путем распространился гной?

Клетчаточное пространство бедреного треугольника сообщается с ложем приводящим мышц по ходу медиальной артерии, окружающей бедро. Очевидно, это и есть путь образования затека.

№ 59 У больного ревматизмом произошел отрыв участка тромба, сформировавшегося в левом предсердии, что привело к тромбоэмболии бедренной артерии на уровне сосудистой лакуны.

Возможно ли восстановление кровотока в нижней конечности без оперативного вмешательства?

Только в случае, если глубокая артерия бедра отходит у данного больного от бедренной артерии проксимальнее места закупорки.

№ 60 Во время оперативного доступа к бедренной артерии на уровне нижней трети бедра был поврежден n.saphenus.

Укажите, при выполнении какого этапа доступа могло возникнуть данное осложнение.

При обнажении бедренной артерии в средней и нижней третях n. saphenus необходимо отделить от артерии и взять на резиновую полоску. Очевидно, именно это и не было сделано.

№ 61 Атеросклероз привел к окклюзии подколенной артерии выше места отхождения от нее верхних суставных ветвей.

Укажите, как может сохраниться кровоснабжение голени и стопы?

Кровоснабжение нижней конечности может сохраниться благодаря наличию артериальных анастомозов в области коленного сустава. В образовании этих анастомозов участвуют: a. genus descendens (ex a. femorali), r. descendens a. circumflexae femoris lateralis (ex a. profundA femoris), aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis (ex a. popliteA), a. recurrens tibialis (ex a. tibiali anteriori), r. circumflexus fibulae a. tibialis posterioris.

№ 62 При выполнении оперативного доступа к подколенной артерии вертикальным разрезом по середине подколенной ямки хирург обнаружил большеберцовый нерв.

Можно ли использовать этот нерв для поиска подколенной артерии? Дайте топографо-анатомическое обоснование дальнейшим действиям хирурга.

При доступе к подколенной артерии через срединный разрез подколенной ямки после обнажения большеберцового нерва глубже и кнутри от него находят подколенную вену, под которой распологается искомая подколенная артерия, отделенная откапсулы коленного сустава слоем жировой клетчатки.

№ 63 К хирургу обратился больной с жалобами на расстройство чувствительности по наружной поверхности нижней трети голени и тыла стопы. На границе средней и нижней трети наружной поверхности голени имеется грубый рубец - след бывшего ранения. Рубец расположен в поперечном направлении, длина рубца 5 см.

Можно ли связать жалобы больного с бывшим ранением? Какое образование могло быть повреждено, в каком слое оно расположено?

Можно. Очевидно, был поврежден поверхностный малоберцовый нерв, который в нижней трети наружного ложа голени прободает фасцию и идет поверх нее вниз в подкожной клетчатке, отдавая к коже соответствующей области чувствительные ветви.

№ 64 У больного гнойным гонитом появился затек гноя в фасциальный футляр подколенной мышцы.

Обоснуйте топографо-анатомически причину данного осложнения. Предположите пути дальнейшего распространения гноя.

С полостью коленного сустава сообщается recessus popliteus - синовиальная сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Очевидно, по этому пути произошло расрпостранение гнойно-воспалительного процесса. В 20% случаев указанная синовиальная сумка сообщается еще и с полостью межберцового сустава - это путь дальнейшего распространения гноя.

№ 65 В травматологическое отделение доставлен пострадавший с рваной раной в области подколенной ямки, на бедро наложен кровоостанавливающий жгут. При обследовании было выявлено нарушение кожной чувствительности на задней поверхности голени. В операционной после ослабления жгута из раны началось сильное кровотечение.

Предположите, какие анатомические образования были повреждены. Какие оперативные действия необходимо выполнить хирургу при первичной хирургической обработке раны?

1. Подколенная артерия (что обуславливает сильное кровотечение) и большеберцовый нерв (возможно главный ствол или только его кожная ветвь - n. cutaneus surae medialis).

2. Необходимо провести иссечение краев раны в пределах здоровых тканей, при выявлении повреждения подколенной артерии - наложить на концы сосудистый шов. Первичный шов нерва в ране накладывается, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.

№ 66 В гнойное отделение поступил больной с флегмоной задней области бедра. При оперативном вмешательстве обнаружены затеки гноя под большую ягодичную мышцу и в ложе приводящих мышц бедра.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.

Затек гноя в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области идет по ходу седалищного нерва, в ложе приводящих мышц бедра - скорее всего по ходу r. descendens r. profundi a. circumflexae femoris medialis, так как последняя проходит в заднем ложе бедра и в ложе приводящих мышц.

№ 67 У больного поврежден общий малоберцовый нерв на уровне подколенной ямки.

Решено провести первичную хирургическую обработку раны с наложением швов на нерв. Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу к нерву. Опишите технику наложения швов на нерв.

1. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции производят вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра; затем продолжают разрез вниз и вперед с переходом на наружную поверхность голени. Таким образом, разрез огибает головку малоберцовой кости. Затем вскрывают собственную фасцию и непосредственно под ней обнаруживают общий малоберцовый нерв, лежащий на шейке малоберцовой кости.

2. Концы поврежденного нерва отсекают. На 2-4 мм от конца нерва его наружную оболочку прошивают сначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связывают одним узлом и берут на зажим.

В зависимости от поперечника нерва накладывают 2—4 таких шва; затем сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы. Если швы прорезаются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы по Нажотту.

№ 68 У больного предварительный диагноз: «облитерирующий эндартериит нижних конечностей». Необходимо проверить пульсацию на передней и задней большеберцовых артериях.

Определите места пальпации пульса и дайте топографо-анатомическое обоснование.

1. Пульсацию передней большеберцовой артерии прощупывают на ее продолжении – тыльной артерии стопы на тыле стопы на уровне ладьевидной кости, кнутри от короткого разгибателя пальцев.

2. Пульсацию передней большеберцовой артерии прощупывают по ее проекции в области медиальной лодыжки – по дугообразной линии, отстоящей от лодыжки кзади на 2 см. Фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка располагается здесь поверхностно по отношению к костно-фиброзным каналам сухожилий мышц-сгибателей, поэтому пульсация артерии пальпируется хорошо.

№ 69 Оперативный доступ к подколенной артерии можно осуществить по линии проекции основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки или через жоберову ямку.

Какие слои рассекаются при этих доступах? Дайте сравнительную оценку доступам.

1. При доступе срединным разрезом последовательно по проекции основного сосудисто-нервного пучка рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную и подколенную фасцию, затем обнажают большеберцовый нерв, глубже и кнутри от него находят подколенную вену, под ней – подколенную артерию, которую затем перевязывают.

2. При доступе через жоберову ямку разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции производят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы кверху от внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду рассекают широкую фасцию над промежутком между мышцами: большой приводящей спереди и полусухожильной, полуперепончатой и тонкой сзади. Раздвинув указанные мышцы крючками, в жировой клетчатке подколенной ямки выделяют подколенную артерию, не встречаясь при этом в одноименной веной и большеберцовым нервом, лежащими кнаружи.

3. При первом доступе вероятно повреждение суставных ветвей подколенной артерии при ее перевязке, что гораздо менее вероятно при втором доступе. Кроме того, при втором доступе избегается контакт с большеберцовым нервом и подколенной веной, поэтому меньше вероятность случайно повредить их.

№ 70 К хирургу обратился больной с жалобами на расстройство чувствительности в области наружной поверхности нижней трети голени и тыла стопы. При осмотре на границе средней и нижней третей голени на наружной ее поверхности определяется грубый рубец - след бывшего ранения.

Можно ли связать жалобы больного с ранением?

Можно. Очевидно, был поврежден поверхностный малоберцовый нерв, который в нижней трети наружного ложа голени прободает фасцию и идет поверх нее вниз в подкожной клетчатке, отдавая к коже соответствующей области чувствительные ветви.

№ 71 Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу к переднему сосудисто-нервному пучку голени в средней трети.

Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 7-8 см ведут по проекционной линии искомого сосудисто-нервного пучка, проведенной от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости вверху к середине расстояния между лодыжками внизу. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Тупым инструментом проходят между этими мышцами до межкостной мембраны, на которой находят большеберцовую артерию с одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв, расположенный кнаружи от сосудов.

№ 72 Во время футбольного матча футболист получил травму - перелом шейки малоберцовой кости. При обследовании в стационаре стопа находится в положении подошвенного сгибания, наружный ее край опущен.

Какой нерв поврежден? Объясните топографо-анатомически место повреждения и симптомы.

Вероятно, поврежден общий малоберцовый нерв, иннервирующий мышцы латерального и переднего лож голени. Общий малоберцовый нерв делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы в верхнем мышечно-малоберцовом канале, огибающим шейку малоберцовой кости. Перелом кости в этом месте, видимо и привел к поверждению нерва. Функция латеральной группы мышц – поднятие латерального края стопы (пронация), функция передней группы мышц – подошвенное разгибание стопы. При повреждении нерва развивается паралич этих мышц, поэтому стопа и находится в положении подошвенного сгибания.

№ 73 У больного с флегмоной подколенной ямки образовался затек гноя в переднее фасциальное ложе голени.

Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.

Из подколенной ямки через входное отверстие голено-подколенного канала гнойный воспалительный процесс может распространиться в указанный канал, затем через верхнее выходное отверстие (в межкостной мембране) – в переднее ложе голени по ходу передних большеберцовых сосудов.

№ 74 В травматологическое отделение доставлен пострадавший с глубокой резаной раной на передненаружной поверхности нижней трети голени, с сильным кровотечением. Стопа в положении подошвенного сгибания.

Какие образования повреждены?

Очевидно, повреждены элементы переднего сосудисто-нервного пучка – передняя большеберцовая артерия и ее ветви (что обуславливает сильное кровотечение), передние большеберцовые вены, глубокий малоберцовый нерв, возможно ветви поверхностного малоберцового нерва и поверхностные вены (v. saphena parva). Кроме того, повреждены сухожилия разгибателей стопы, поэтому стопа находится в положении подошвенного сгибания.

№ 75 Производится оперативный доступ к задней большеберцовой артерии в нижней трети голени.

Обоснуйте линию разреза и перечислите последовательно слои, которые необходимо рассечь.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 4-5 см делают по проекционной линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости вверху и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой внизу (проекция сосудисто-нервного пучка, проходящего в голеноподколенном канале). Затем отводят большой подкожную вену в сторону, поверхностный листок собственной фасции вскрывают по желобоватому зонду. Затем тупым инструментом проходят через слой клетчатки по желобоватому зонду и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют большеберцовую артерию (кнутри) и большеберцовый нерв (кнаружи).

№ 76 Выполняется ампутация плеча на уровне средней трети. Какими способами можно ее выполнить? Какие нервы необходимо обработать в ходе операции?

1. Основной способ – конусно-круговая ампутация по Пирогову. В зависимости от показаний используют лоскутный метод ампутации с длинным задним или передним лоскутом.

2. Необходимо обработать срединный, лучевой, локтевой, мышечно-кожный, и медиальный кожный нервы предплечья.

№ 77 Назовите возможные причины образования порочной культи после ампутации голени по Пирогову.

Возможные причины:

1. При повреждении задней большеберцовой артерии (или ее пяточной ветви) может произойти некроз трансплантанта.

2. При поперечном распиле пяточной кости на опорной повехности вновь образовавшейся культи окажется синовиальная сумка. Постоянное давление на нее приведет к ее воспалению, что сделают культю неопороспособной.

№ 78 Больному произведена костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Послеоперационный период осложнился некрозом костного трансплантата пяточной кости. Укажите возможную причину данного осложнения.

Причина осложнения - повреждение в ходе ампутации задней большеберцовой артерии при разрезе дельтовидной связки.

№ 79 Какие виды патологии культи («порочная культя») могут стать осложнениями ампутации бедра по Гритти-Шимановскому? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Так как при указанной ампутации костно-мозговую полость перепиленной бедренной кости закрывают костным трансплантантом, формируемым из надколенника, при несовпадении размеров костно-мозговой полости и выпиленного шипа может развиться остеомиелит (тем более, что в углах раны оставляют открытые выпускники). Кроме того, в ходе операции пересекаются большебрецовый, общий малоберцовый и задний кожный нервы, что чревато образованием ампутационных невром и/или вовлечением нерва в формирующийся рубец. Так же возможна контрактура мышц, по ошибке вовлеченных в будущий рубец, БУРСИТ подкожной преднадколенниковой сумки при локализации ее на опорной поверхности культи.

Кроме того, следует помнить о невозможности протезирования слишком короткой и слишком длинной культи – для бедра оптимальная длина составляет 10-12 см.

№ 80 В области культи верхней конечности образовалась трофическая язва, консервативное лечение неэффективно. Ампутация была произведена месяц тому назад.

Каким общим термином можно назвать возникшую патологию?

Какова тактика лечащего врача?

1. «Порочная» культя (по состоянию мягких тканей)

2. При неэффективности консервативного лечения единственным выходом является реампутация.

№ 81 Опишите и обоснуйте методы обработки элементов сосудисто-нервных пучков на этапе формирования культи, выполняемые по ходу операции ампутации предплечья на уровне средней трети фасциопластическим способом.

Сосуды предплечья (локтевая артерия, лучевая артерия, межкостные артерии) захватывают в кровеостанавливающие зажимы; затем перевязывают их и оставляют лигатуры до тех пор, пока не будут усечены все нервы: срединный, локтевой, межкостный, поверхностная ветвь лучевого нерва, кожные нервы предплечья. Затем окончательно перевязывают сосуды.

№ 82 Больному произведена ампутация плеча на уровне средней трети. В послеоперационном периоде возник концевой секвестр (некроз) культи плечевой кости.

Предположите причину осложнения.

Причина осложнения – слишком проксимальная перевязка, тромбоз или облитерация питающих культю артерий. Вследствие этого нарушаются доставка кислорода и субстратов окисления к культе, что приводит сначала к ее ишемии, а затем – к некрозу.

№ 83 После ампутации голени на границе средней и нижней третей у больного образовалась трофическая язва на наружной поверхности голени, под кожей пальпируется культя малоберцовой кости.

Какую ошибку допустил хирург при проведении обработки костей голени?

Малоберцовая кость не должна пальпироваться к правильно сформированной культе, потому что ее необходимо перепиливать выше большеберцовой на 0,5 см у взрослых и на 2-3 см у детей. Таким образом предупреждается сдавление ею малоберцовых сосудов, которые должны питать вновь сформированную культю. При проведении ампутации хирург не учел это обстоятельство – в результате возникла ишемию латеральной области культи и возникла трофическая язва.

№ 84 После перенесенной ампутации бедра по Гритти-Шимановскому у больного в результате пользования протезом образовалась ограниченная «опухоль» в подкожной клетчатке опорной поверхности культи.

Предположите диагноз: в каком анатомическом образовании локализуется «опухоль».

Возможно, «опухоль» представляет собой воспалившуюся bursa prepatellaris subcutanea. Эта сумка оказалась на опорной поверхности культи, в результате постоянного давления на нее развивается бурсит.

№ 85 У больного после ампутации бедра на уровне средней трети в послеоперационном периоде появились сильные боли в культе, ощущение пальцев стопы на ампутированной конечности (фантомные боли).

Что явилось причиной данного осложнения? Можно ли было его предотвратить?

Причина – формирование ампутационной невромы. Предотвратить осложнении было можно – это достигается правильной обработкой нервов при ампутации. Их нельзя вытягивать и раздавливать – нужно пересечь их одних движением острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы, и, возможно, ввести склерозант.

№ 86 Хирург проводит ампутацию бедра в средней трети по Пирогову. Мягкие ткани рассечены.

Как хирург должен обработать кость перед ее перепиливанием? Как называется такой способ обработки кости?

Необходимо рассечь надкостницу дистальнее места будущего распила кости, затем сдвинуть ее проксимально, чтобы после отпиливания кости прикрыть опил этой надкостницей (периостальный способ).

№ 87 В результате травмы у больного произошло раздробление плюсневых костей, размозжение мягких тканей стопы на этом же уровне. Какая ампутация показана больному?

Больному показана костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

№ 88 Ампутация при облитерирующем эндартериите производится без предварительного наложения жгута.

Каким способом в данном случае следует произвести остановку кровотечения?

При данном заболевании просветы артериальных сосудов очень сильно сужены (или полностью перекрыты), что приводит к ишемизации конечности. Поэтому дополнительное сжатие сосудов жгутами не является необходимым. При операции остановку кровотечения можно произвести пальцевым прижатием.

№ 89 У больного по поводу газовой гангрены была произведена гидьотинная ампутация бедра в средней трети.

Какая по форме культя образовалась после операции? Какая операция показана больному?

1. Патологическая коническая (порочная) культя с выступающей над мягкими тканями костью.

2. После ликвидации опасности развития анаэробной инфекции больному показана реампутация.

№ 90 После перенесенной операции ампутации голени на уровне средней трети у больного появились сильные боли в культе при пользовании протезом. На рентгенограмме было обнаружено разрастание костной ткани (остеофиты) на уровне опила кости.

Какая ошибка была допущена хирургом, на каком этапе операции? Как можно было ее предотвратить?

Остеофиты часто образуются при периостальном способе обработке костной культи. Необходимо применение апериостального способа обработки надкостницы, или же костно-пластической ампутации голени по Пирогову.

№ 91 Во время операции трепанации сосцевидного отростка (антротомия) по поводу гнойного мастоидита в глубине костной раны началось сильное кровотечение. Укажите на возможный источник кровотечения.

Венозная пазуха (место перехода поперечного синуса в сигмовидный) – долото ушло книзу и пробило костную пластинку, которая отделяет сагиттальный синус от пещеры.

№ 92 Первым этапом костно-пластической трепанации черепа является выкраивание кожно-апоневротического лоскута на широкой ножке.

В какую сторону и почему должна быть обращена ножка такого лоскута?

Ножка – это артерия, питающая кожно-апоневротический лоскут и ткани, её окружающие. Для того, чтобы не нарушить кровоснабжение выкраемого лоскута, необходимо не пересечь эту артерию. Так как сосуда на черепе идут радиально вверх, то ножка лоскута должна быть обращена вниз.

№ 93 У больного, находящегося на лечении в терапевтическом стационаре по поводу гипертонической болезни внезапно появились признаки повышения внутричерепного давления. Лечащий врач поставил больному пиявки на кожу в области сосцевидного отростка. Вскоре наступило улучшение состояния больного.

Почему область сосцевидного отростка выбрана для фиксации пиявок?

Она сообщается посредством сосцевидной эмиссарной вены с сигмовидным синусом, местом, куда оттекает кровь от всех синусов твёрдой мозговой оболочки.

№ 94 В травматологический пункт обратился пострадавший с резаной раной мягких тканей длиной 5-6 см в височной и лобно-теменно-затылочной области. Повязка на голове и одежда обильно пропитаны кровью.

Укажите на источник кровотечения. Почему кровотечение обильное? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Какова тактика хирурга?

Артерии в п/к (особенно поверхносьная височная артерия и её ветви – теменная и лобная артерии). Их адвентиция прочно сращена с фасциальными перемычками – при повреждении сосуды зияют, существует множество анастомозов.

Тактика: в проекции основных сосудов – прижать их к костям, а затем кровоточащий сосуд лигировать или коагулировать.

№ 95 У больного после операции трепанации сосцевидного отростка (антротомия) возник паралич лицевого нерва.

Можно ли связать данное осложнение с техникой операции?

Дайте толографо-анатомическое обоснование ошибки хирурга, приведшей к такому осложнению.

Да. На нижней части медиальной стенке пещеры имеется возвышение канала лицевого нерва, поэтому при отклонении долота книзу можно повредить лицевой нерв, из-за чего возникнет периферический паралич.

№ 96 У больного сахарным диабетом после удаления липомы в теменном участке лобно-теменно-затылочной области нагноилась послеоперационная рана, а вскоре возник тромбоз верхнего сагиттального венозного синуса твердой мозговой оболочки. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.

Вены теменного участка лобно-теменно-затылочной области свода черепа посредством теменных эмиссарных вен связаны с верхним саггитальным синусом твердой мозговой оболочки, образуя единую систему, направление тока в которой меняется с изменением внутричерепного давления: вены лишены клапанов. Возникла микробная эмболия.

№ 97 Во время вскрытия карбункула, располагавшегося кнаружи от наружного затылочного бугра, у больного началось сильное кровотечение в ране. Какие сосуды оказались расплавленными гнойным процессом?

Затылочная артерия проецируется на половине расстояние между задним краем основания сосцевидного отростка и наружным затылочным выступом. Многочисленные анастомозы, сосудов, адвентиция которых сращена с соединительно-ткаными тяжами.

№ 98 У больного с фурункулом сосцевидной области возникло осложнение - гнойный менингит.

Дайте топографо-анатомическое обоснование этому осложнению.

От твёрдой мозговой оболочки средней черепной ямки сосцевидная пещера отделена тонкой костной пластинкой, при гнойном расплавлении которой возникает гнойный менингит.

№ 99 В нейрохирургическое отделение поступил больной с симптомами прогрессирующего повышения внутричерепного давления. Была диагностирована опухоль височной доли головного мозга. Решено выполнить паллиативную операцию.

Какая операция показана больному? Какие специальные инструменты понадобятся хирургу?

Декомпрессивная трепанация черепа. Общехирургический инструментарий, распаторы Фарабефа, коловорот с фрезами, кусачки Люэра.

№ 100 У больного перелом основания черепа сопровождается кровотечением из наружного слухового отверстия и симптомом «очков» (кровоизлияние в клетчатку глазниц).

Укажите, на уровне каких черепных ямок произошел перелом. Дайте топографо-анатомическое обоснование описанным симптомам.

Переломы костей передней черепной ямки характеризуются возникновением кровоизлияний в окологлазничную клетчатку (симптом «очков») и под конъюнктиву.

Переломы костей средней черепной ямки – кровотечение из уха.

№ 101 В хирургическое отделение был доставлен больной с обширной скальпированной раной лобно-теменно-затылочной области. После первичной хирургической обработки и наложения швов рана почти на всем протяжении зажила первичным натяжением.

Что входит в понятие скальпированная рана?

Дайте топографо-анатомическое обоснование результатам заживления.

Скальпированная рана – кожа, подкожно-жировая клетчатка, сухожильный шлем легко отслаиваются одним слоем от надкостницы на большом протяжении.

Поскольку в лобно-теменно-затылочной области разветвлена обильная сеть артериальных анастомозов от внутренней и наружной сонной артерии – создаются благоприятные условия для заживления.

№ 102 В отделение челюстно-лицевой хирургии доставили пострадавшего в уличной драке: он получил удар кастетом в область лица. При осмотре определяется кровоизлияние в лобной области справа, воздушная эмфизема жировой клетчатки области глазниц и боковой области лица.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.

В лобной области под наружной пластинкой находится воздухоносная пазуха лобной кости (sinus frontalis), при повреждении наружной стенки этой пазухи воздух поступает в область глазниц и в боковую область лица.

№ 103 Основная масса венозной крови от головного мозга по венозным синусам твердой мозговой оболочки поступает в левую и правую внутренние яремные вены.

Опишите направления кровотока и соответственно им последовательно венозные синусы, по которым кровь поступает во внутренние яремные вены.

Венозный отток от головного мозга осуществляется через поверхностное (собирают кровь от коры, белого вещества БПГМ) и глубокие (собирают кровь от подкорковых ядер, внутренней капсулы) мозговые вены. Верхние поверхностные вены открываются в верхний саггитальный синус, нижние поверхностные – в поперечный. Глубокие вены открываются в вену Галена и далее в прямой синус ГМ.

№ 104 Декомпрессивную трепанацию черепа выполняют в височной области. Дайте топографо-анатомическое обоснование месту выполнения.

Укрывание созданного отверстия височной мышцей, чтобы предотвратить возможное травмирование мозга через него.

№ 105 При трепанации черепа в лобно-теменно-затылочной области возникает необходимость в остановке кровотечения из диплоэтических вен, которое может быть очень интенсивным.

Почему кровотечение интенсивное?

Каким техническим приемом можно осуществить окончательную остановку кровотечения?

Вены не имеют клапанов, существуют обширные анастомозы с эмиссарными венами и венами синусов твёрдой мозговой оболочки.

Кровотечение из диплоических сосудов останавливают втиранием восковой пасты в кровоточащую поверхность распила кости и орошением перекисью водорода.

№ 106 У больного с диагнозом: "острое воспаление левой околоушной железы" при осмотре выявлено наличие плотного инфильтрата кпереди от козелка уха и в позадинижнечелюстной ямке, резко выражена асимметрия ротовой щели, сглажена левая носогубная складка.

Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.

Произошло расплавление слабых мест капсулы околоушной слюнной железы в области наружного слухового прохода и передней части латерального глубокого окологлоточного пространства, в результате чего возник инфильтрат.

Лицевой нерв проходит в толще околоушной слюнной железы и иннервирует мимическую мускулатуру, при повреждении нерва – периферический паралич лицевого нерва.

№ 107 У больного гнойным воспалением околоушной слюнной железы возникло осложнение - абсцесс переднего около! лоточного клетчаточного пространства. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению. Обоснуйте хирургический доступ для дренирования этого абсцесса.

Произошло расплавление слабых мест капсулы околоушной слюнной железы передней части латерального глубокого окологлоточного пространства, в результате чего возник инфильтрат.

Разрезы: 1. Радиально от козелка уха. 2. Дугообразно от козелка уха, огибая угол челюсти.

№ 108 В хирургическое отделение поступил больной с резаной раной боковой области лица. Рана 4 см длиной, расположена вертикально на уровне ветви нижней челюсти, на 1,5-2 см ниже скуловой дуги. Во время первичной хирургической обработки раны было обнаружено, что рану постоянно заполняет прозрачная жидкость.

Какое образование было повреждено? Укажите топографо-анатомические ориентиры для проекции этого образования.

Проток околоушной слюнной железы. Параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5-2,0 см по направлению к наружному слуховому проходу на ½ расстояния между крылом носа и углом рта.

№ 109 В хирургическое отделение поступил больной с рваной раной боковой области лица у места пересечения переднего края жевательной мышцы и нижнего края нижней челюсти. Из раны сильное кровотечение, определяется асимметрия ротовой щели.

Какие анатомические образования повреждены?

Какой способ окончательной остановки кровотечения следует применить?

R.marginalis mandibulaе n.facialis, a.et v.facialis на месте их перегиба через угол нижней челюсти. Перевязка.

№ 110 Фурункул щечной области, расположенный на уровне правой носогубной складки, осложнился распространением инфекции в клетчатку глубокой области лица и крылонсбную ямку.

Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.

В крылонебную ямку – из щечной области по крылонебному отростку жирового комка щеки. В клетчатку глубоких областей лица по ходу v.maxillaris – в spatium temporopterygoideus, и по ходу n.mandibularis – в spatium interpterygoideum.

№ 111 В хирургическом отделении на лечении находился больной с диагнозом: "менингит, тромбоз кавернозного венозного синуса". В анамнезе - фурункул в области левой носогубной складки.

Можно ли связать наличие фурункула на лице с" последующим заболеванием?

Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Да. На уровне крыла носа лицевая вена анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, которое в свою очередь анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены переднего рваного отверстия, также с помощью анастомоза через нижнюю глазничную щель и впадающую в них глазничную вену. При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток в пещеристный синус.

Лицевая вена. Угловая вена. Межвенозные анастомозы Медиальная вена век Верхняя глазная вена. Пещеристый синус.

Венозное крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством:

1. Эмиссарной вены (переднее рваное отверстие)

2. Анастомоз с нижней глазничной веной

№ 112 В результате автодорожной аварии у пострадавшего образовалась рана боковой области лица справа. На рентгенограмме - оскольчатый перелом шейки суставного отростка ветви нижней челюсти. При первичной хирургической обработке раны в момент удаления свободно лежащего осколка кости из глубины раны началось сильное кровотечение.

Какой сосуд поврежден? Какой должна быть тактика хирурга, если остановка кровотечения в ране окажется невозможной?

A.maxillaris, которая отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе, огибает шейку суставного отростка и идет поперечно по передней поверхности m.pterygoideus lateralis. Между шейкой суставного отростка и шило нижнечелюстной связкой a.maxillaris уходит вниз a.alveolaris – в канал нижней челюсти, вверх – a.meningea media – в остистое отверстие черепа.

Остановка кровотечения: эмболизация. Если не получается - прижатие наружной сонной артерии к сонному бугорку 6 шейного позвонка.

№ 113 В поликлинику обратился больной с жалобами на сильную приступообразную боль в области лица слева. При пальпации клыковой ямки и точки на 2 см латеральнее срединной линии на середине ширины тела нижней челюсти определилась резкая болезненность. Диагностирован неврит.

Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.

Неврит 2 и 3 ветвей тройничного нервадглазничное и подбородочное отверстия (курковые точки).

№ 114 Разрезы в боковой области лица проводят в радиальных направлениях от наружного слухового прохода веерообразно в следующих направлениях: вверх — к височной области, вперед — к углу глаза, к крылу носа, к углу рта, вниз — к углу нижней челюсти и по нижнему краю ее.

Дайте анатомическое обоснование указанным разрезам.

Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва, соответствуя их топографии.

№ 115 При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через слабые места фасциального ложа околоушной железы.

Определите основные анатомические пути прорыва гноя, исходя из особенностей строения и топографии ложа околоушной железы.

Фасциальная капсула околоушной слюнной железы развита различно: плотная снаружи, спереди, сзади, снизу; слабая – на верхней поверхности, которая прилежит к наружному слуховому проходу и изнутри – около переднего окологлоточного пространства (в 4 раза чаще туда).

Височно-крыловидная клетчатка.

Межкрыловидная клетчатка.

№ 116 Больному гнойным воспалением околоушной слюнной железы произвели вскрытие абсцесса разрезом, перпендикулярным скуловой дуге. У больного сгладился угол глаза на стороне операции.

Какую ошибку допустил хирург?

Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.

Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва, соответствуя их топографии.

Повреждены r temporales, r.zygomaticus.лицевого нерва.

№ 117 У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц левой половины липа со следующими симптомами на стороне поражения: сглаживание лобных складок, расширение глазной щели, дряблость щеки, опущение угла рта, невозможность плотного смыкания губ.

Поражение какого нерва и каких его ветвей обусловило появление такого симптомокомплекса? Паралич каких мимических мышц обусловил появление каждого из указанных симптомов?

N.facialis – temporalis, zygomaticus, buccalis, marginalis.

Сглаживание лобных складок – лобное брюшко затылочно-лобной мышцы, мышца, сморщивающая бровь.

Расширение глазной щели – круговая мышца глаза

Дряблость щеки – щечная мышца

Опущение угла рта – мышца, поднимающая угол рта

Невозможность сомкнуть губы – круговая мышца рта.

№ 118 Рак околоушной слюнной железы осложнился аррозивным кровотечением из a.carotis externa.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению. Как осуществить остановку кровотечения?

Эта артерия проходит сквозь толщу железы.

Перевязка артерии в сонном треугольнике: разрез кожи, п\к клетчатки, platysma, длиной 5-6 см ведут от уровня верхнего края щитовидного хряща вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумя лигатурами. Вскрывают переднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отодвигают ее кнаружи. Между ней и лопаточно-подъязычной мышцей кверху от сонного бугорка (пальпируется на поперечном отростке 6 шейного позвонка) осторожно вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и тупо выделяют артерию.

№ 119 У больного 16 лет диагностирован фурункул боковой области лица на уровне угла рта слева. При обследовании пальпируются увеличенные лимфатические узлы.

Какие группы лимфоузлов могут быть увеличены?

Лицевые - нижнечелюстные – подчелюстные.

Подподбородочные – латеральные шейные – ярёмные.

Околоушные.

Затылочные.

№ 120 У ребенка, больного инфекционным паротитом, развилось осложнение в виде паралича мимической мускулатуры половины лица.

С поражением какого нерва оно связано и какая, особенность топографии нерва обусловила развитие этого осложнения при инфекционном паротите?

Поражение лицевого нерва, который проходит в тоще околоушной слюнной железы.

№ 121 После вскрытия флегмоны поднижнечелюстной слюнной железы у больного появилась асимметрия лица — приподнялся угол рта на стороне операции.

Какую ошибку допустил хирург? Каким приемом можно было ее предотвратить?

Оттягивание тупым крючком кверху r. mandibularis n. facialis. При повреждении этой ветви происходит подтягивание угла рта кверху на стороне операции.

№ 122 В ходе операции по поводу давней травматической аневризмы общей сонной артерии при выделении из рубцов аневризматического мешка хирургом случайно была повреждена внутренняя яремная вена. Вслед за повреждением вены и появлением сильного кровотечения возник характерный свистящий звук, совпадающий с актом вдоха, появились затруднение дыхания, тахикардия, упало наполнение пульса.

Определите возникшее осложнение и опишите механизм его развития. Почему ранение вен шеи опасно возможностью появления такого осложнения?

У пациента возникла воздушная эмболия.

В венах шеи и грудной клетки в момент вдоха возникает отрицательное давление, поэтому при ранении этих вен в их просвет при глубоком вдохе через рану может поступать воздух.

№ 123 Гнойный мастоидит осложнился флегмоной шеи.

Опишите локализацию гнойного процесса. Возможно ли дальнейшее его распространение?

Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования этой флегмоны.

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции — предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх — в полость черепа, вниз — в предвисцеральное пространство шеи и в переднее средостение. Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба

№ 124 После операции нижней трахеотомии у больного возникла флегмона клетчатки верхнего и переднего средостения.

Какими путями распространилась инфекция?

Позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи ограниченное висцеральным и париетальными листками 4-ой фасции, париетальный листок сращен с 5 фасцией, вверху пространство связано с окологлоточным пространством, внизу по ходу пищевода и околопищеводной клетчатки сообщается с верхним и задним средостением.

Превисцеральное (предтрахеальное) клетчаточное пространство между листкам и 4 фасции, сообщается с верхним средостением.

№ 125 Инородное тело пищевода вызвало перфорацию его задней стенки на уровне УП шейного позвонка, что привело к флегмоне.

Укажите место локализации флегмоны и предположите пути дальнейшего распространения инфекции.

Локализация флегмоны в позадивисцеральном клетчаточном пространстве. Распространение в верхнее и заднее средостение, окологлоточное пространство.

№ 126 Несвоевременно вскрытый заглоточный абсцесс осложнился гнойным медиастинитом.

Опишите анатомический путь распространения инфекции.

Распространение в верхнее и заднее средостение по ходу околопищеводной клетчатки и пищеводу, поражение лимфатических узлов.

№ 127 Одним из топографо-анатомических отличий нижней трахеотомии от верхней является необходимость прохождения при нижней трахеотомии клетчаточного пространства до вскрытия четвертой фасции шеи.

Как называется это пространство и между какими фасциями оно располагается?

При нижней трахеостомии могут быть повреждены проходящие в претрахеальном пространстве (между париетальным и висцеральным листками 4 фасции) a. thyroidea ima, плечеголовной ствол, правая подключичная артерия и находящееся там венозное сплетение.

№ 128 Хирург, выполняя верхнюю трахеотомию, произвел по срединной линии разрез кожи и рассечение поверхностной фасции.По какому анатомическому образованию он должен выполнять разделение. следующих слоев? Между какими мышцами следует подходить к трахее и какие осложнения могут возникнуть при отклонении от срединной линии шеи?

Перешеек щитовидной железы.

Между фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мыщц. Чтобы не повредить срединные вены и проходящие сосуды и нервы (n. reccurens laryngeus) нужно не отклоняться от срединной линии.

Осложнения - кровотечение.

№ 129 У больного флегмона влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи. Какой листок фасции ограничивает эту флегмону? Опишите и обоснуйте операцию вскрытия флегмоны.

Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка образовано париетальным листком 4 фасции.

Разрез кожи, пжк, фасции ведут вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия футляра этой мышцы и стенки фасциального влагалища СНП тупым инструментом проникают к сосудам. Флегмону вскрывают широко. С этой целью применяют разрезы де Кервена(разрез кожи, пжк, platyzma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ключицы, а затем продолжают его кнаружи кзади в горизонтальном направлении выше и параллельно ключице до переднего края трапецевидной мыщцы, под прямым углом к первому разрезу ) в нижнем отделе шеи и разрез Кютнера(разрез проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевиднйо мышцы, а затем продолжают под углом в поперечном направлении книзу и кзади от сосцевидного отростка) в верхнем отделе. После оставляют ватно-марлевые тампоны или полоску перчаточной резины.

Операцию проводят для предотвращения распространения нагноения в полость черепа и верхнее средостение по ходу сосудов.

№ 130 На амбулаторном приеме женщина жалуется на высокую температуру, которая держится уже несколько дней. При осмотре диагностирована фолликулярная ангина, а при пальпации определены увеличенные лимфатические узлы в передней области шеи.

Лимфатические узлы какой группы могут быть вовлечены в воспалительный процесс?

Поднижнечелюстные, подподбородочные, надключичные, глубокие шейные узлы, узлы подмышечной ямки, окологрудинные узлы.

№ 131 В больницу в тяжелом состоянии доставлен больной, у которого диагностирован гнойный медиастинит как осложнение заглоточного абсцесса. Вскрытие гнойника было произведено несвоевременно из-за позднего обращения больного. Опишите анатомический путь распространения инфекции в средостение.

Распространение в верхнее и заднее средостение по ходу околопищеводной клетчатки и пищеводу из позадивисцерального клетчаточного пространства, поражение лимфатических узлов средостения.

№ 132 У больного рак корня языка. Предполагается проведение селективной вазографии для уточнения диагноза.

Опишите доступ к язычной артерии на шее.

Обезболивание. Разрез кожи, пжк и платизмы ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-7 см книзу от угла нижней челюсти. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра. Мышцу отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудистого пучка. На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв, в углу между нервом и артерией обнажают наружную соню артерию, которую определяют по отходящим от нее ветвям. Язычная артерия отходит второй.

№ 133 Вскрытие флегмоны дна полости рта производится по срединной линии в области подподбородочного треугольника шеи.

Дайте топографо-анатомическое обоснование выбору доступа. Какие слои будут последовательно рассечены?

Вскрытию со стороны полости рта нередко мешает развившийся тризм жевательных мышц, кроме того отток гноя лучше обеспечивается доступом со стороны подподбородочного треугольника.

Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. Продольный разрез ведут через кожу, пжк, платизму и поверхностную фасцию от подбородка книзу до подъязычной кости, продольно, строго между брюшками левой и правой двубрюшной мышц, рассекают по желобоватому зонду вторую фасцию шеи и подбородочный шов. Тупым путем проникают в промежуток между подподбородочно-подъязычными мышцами и через толщу подбородочно-язычной мышцы в рыхлую клетчатку подъязычной области. Гнойную полость дренируют полосками перчаточной резины.

№ 134 После удаления поднижнечелюстных слюнных желез у больной возник стойкий отек мягких тканей боковых областей лица, особенно в нижних отделах. По каким сосудам нарушен отток? Возможно ли исчезновение отека?

Нарушен отток по лимфатическим сосудам, т. к. в месте с поднижнечелюстной железой были удалены лимфатические узлы, имеющие общую капсулу со слюнной железой. Если возникнет коллатеральный отток лимфы в подбородочные, затылочные, околоушные лимфатические узлы, то нужно время для исчезновения отёка.

№ 135 В хирургическое отделение поступил больной со злокачественной опухолью околоушной слюнной железы, которая осложнилась аррозивным кровотечением из крупной артерии. Решено перевязать артерию на протяжении.

Какая это артерия? Опишите доступ к ней на шее.

Лицевая артерия.

Обезболивание. Разрез кожи, пжк и платизмы ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-7 см книзу от угла нижней челюсти. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра. Мышцу отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудистого пучка. На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв, в углу между нервом и артерией обнажают наружную соню артерию, которую определяют по отходящим от нее ветвям. Лицевая артерия отходит третьей.

№ 136 У больного рак нижней губы. В поднижнечелюстном треугольнике шеи прощупываются увеличенные и плотные лимфатические узлы. Во время операции удалены не только увеличенные лимфатические узлы, но и вся поднижне челюстная слюнная железа.

Почему необходимо удалять железу при такой операции? Ранение какой артерии, прилежащей к поднижнечелюстной железе, может вызвать сильное кровотечение во время операции?

A. facialis.

Удалять поднижнечелюстную слюнную железу нужно из-за лимфатических сосудов проходящих в толще железы, по которым может происходить метастазирование или распространение воспаления на ткань железы по ходу выводного протока.

№ 137 При тяжелой травме грудной клетки пострадавшему производится вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому. Дайте топографо-анатомическое обоснование технике выполнения.

Показания - травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полости, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Больной на спине, валик под лопатки, голова повернута к хирургу, стоящему на стороне противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы – у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее с наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Вкалывают иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника, затем иглу оттягивают от позвоночника на 0.5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного СНП, вводят 40-50 мл 0.25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании шприца в поршне не должна появляться кровь. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в позвоночную, и из иглы после снятия шприца не должна появляться жидкость. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера, западение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.

Нижний узел блуждающего нерва и верхний узел симпатического ствола располагаются вместе в одном клетчаточном слое.

№ 138 При выполнении вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому в момент введения раствора новокаина у больного появились сильные боли в области шейного отдела позвоночника.

Чем вызваны эти боли? Какая была допущена ошибка в технике проведения блокады? Как ее избежать?

Новокаин попал в предпозвоночную клетчатку.

Чтобы предотвратить, необходимо следить за тем, чтобы из иглы не появлялась жидкость при снятии с нее шприца.

№ 139 В хирургическое отделение по «скорой помощи» поступил пострадавший с колотым ранением шеи в состоянии острой кровопотери. Небольшое раневое отверстие расположено между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Больного спасти не удалось.

Какие сосуды могли быть повреждены? Где они расположены?

Внутренняя яремная вена. Общая сонная артерия.

Они расположены по грудино-ключично-сосцевидной мышцей и прикрыты. Общая сонная артерия медиальнее, внутренняя яремная вена латеральнее.

№ 140 В Институт скорой помощи доставили больного с острым отравлением. Для детоксикации было решено провести наружное дренирование грудного лимфатического протока.

Опишите доступ к грудному протоку на шее.

Грудной проток впадает в левый венозный синус образованный подключичной и внутренней яремной венами в большинстве случаев. Проецируется на медиальный край передней лестничной мышцы, с латеральной стороны от внутренней яремной вены. Доступ из лопаточно-трахеального треугольника. Разрез кожи, пжк и платизмы длиной 5-6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы грудино-ключично-сосцевидной мышцы сращенную с третьей фасцией, и стенку общего фасциального флагалища СНП. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино-подъязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы кнутри.

№ 141 Во время проведения трахеотомии при выделении трахеи из претрахеальной клетчатки началось профузное кровотечение. Какая трахеотомия производилась — верхняя или нижняя? Укажите возможные источники кровотечения.

Проводилась нижняя трахеотомия, могли быть повреждены проходящие в претрахеальном пространстве (между париетальным и висцеральным листками 4 фасции) a. thyroidea ima, плечеголовной ствол, правая подключичная артерия и находящееся там венозное сплетение.

№ 142 Острая асфиксия явилась показанием к трахеотомии. Хирург решил выполнить верхнюю трахеотомию. Во время операции было обнаружено, что верхний край перешейка щитовидной железы расположен на уровне нижнего края щитовидного хряща.

Какой оперативный прием должен выбрать хирург в этой ситуации? Назовите и опишите специальные инструменты для производства трахеотомии.

Нижняя трахеостомия.

По нижнему краю рассекают фасциальные связки, фиксирующие перешеек щитовидной железы. Затем перешеек сомкнутыми ножницами отодвигают книзу и удерживают пластинчатым крючком.

Трахеостомическая трубка с канюлей. Однозубые крючки для удерживания трахеи.

№ 143 У больного раком шейного отдела пищевода появились новые симптомы: гиперемия левой половины лица, осиплость голоса, усилилась дисфагия. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Сдавление возвратного гортанного нерва, общей сонной артерии слева.

№ 144 После производства субкапсулярной субтотальной резекции щитовидной железы (струмэктомия) по Николаеву остаются неудаленными задневнутренние отделы боковых долей железы.

Какие анатомические образования сохраняются при такой методике?

Наружная фасциальная капсула, культи боковых долей, паращитовидные железы, возвратный гортанный нерв, нижняя щитовидная артерия.

№ 145 После удаления левой доли щитовидной железы у больного резко изменился тембр голоса.

Укажите, повреждение какого образования и на каком этапе операции могло вызвать подобное осложнение.

Повреждение возвратного гортанного нерва.

При вывихивании долей железы, перевязке сосудов.

№ 146 Для вскрытия интрамаммарного абсцесса молочной железы применяется радиальный разрез, передний конец которого не должен за1рагивать околососковый кружок.

Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезу.

От фасциальной капсулы молочной железы, образованной листками поверхностной фасции, в ее толщу отходят многочисленные отроги – окружают молочные дольки, ограничивая клетчатку с сосудами и нервами. Эти отроги препятствуют распространению гнойных затеков – разрезы должны быть радиальными.

№ 147 Поздно вскрытый абсцесс молочной железы осложнился ретромаммарной флегмоной.

В каком анатомическом слое локализуется флегмона? Опишите и обоснуйте операцию вскрытия этой флегмоны.

Ретромаммарная флегмона располагается в ретромаммарной клетчатке (между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди). Вскрывают полукруглым разрезом по ходу кожной складки под мол. жел., при этом проникаю в позадижелезистую клетчатку. Радиальные разрезы могут применяться, но в итоге – значительная деформация, обезображивание железы. Операция:

1) Разрез кожи и ПЖК

2) Молочную железу оттянуть кверху

3) Рациональный разрез ткани железы

4) Опорожнение вскрытых полостей от гноя и некротических масс

5) Пальцем ликвидация перемычек и глубоких карманов

6) Введение трубчатых дренажей

7) Молочную железу поставить на место

8) Швы на края кожного разреза

№ 148 У больного с закрытым переломом ребра по передней подмышечной линии и смещением отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом.

Какие кровеносные сосуды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены?

По l.axillaris anterior сосуды и нервы лежат уже вне борозды, в межмышечной клетчатке. Задние м/р артерии – от аорты, передние м/р ветви – от a.thoracica interna – единое артериальное кольцо, его разрыв – сильное кровотечение из обоих концов поврежденного сосуда. При ранении стенки этих сосудов не спадаются, т.к. их фасциальное влагалище плотно связано с фасциальными футлярами межреберных мышц.

Слои: кожа, ПЖК, поверхностная фасция, наружная косая м. живота, собственная фасция.

№ 149 У кормящей грудью женщины образовались трещины в области соска, что привело к осложнению — абсцедированию нижних квадрантов железы.

Какая операция показана больной? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Вскрытие и дренирование нижних квадрантов радиальными разрезами.

Обоснование - разрезы радиальные, чтобы не повредить соседние дольки. Никогда не делают разрезы в области ореолы соска, так как есть риск повреждения млечного синуса.

№ 150 У пациентки диагностирован рак молочной железы с метастазами в

регионарные лимфатические узлы.

Лимфоузлы каких групп могут быть вовлечены в процесс? В каких областях можно обследовать эти лимфоузлы пальпаторно?

Подмышечные л/у: латеральные, медиальные, задние, центральные, верхушечные (в т. ч. узел Зоргиуса). Подключичные. Надключичные. Шейные. Противоположной стороны.

+ межмышечные, парастернальные. В лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими связями с сосудами других областей.

2-3 зубец зубчатой мышцы: 3 ребро, край большой грудной мышцы.

№ 151 Больной была произведена операция: "радикальная мастэктомия".

Удаление каких анатомических образований, кроме железы, предусматривает такая операция? Дайте топографо-анатомическое обоснование действию хирурга.

Радикальная мастектомия (по Холстеду). Удаляются: пораженная молочная железа., грудные мышцы, клетчатка, л/у парастернальные, над- и подключичные л/у.

Консервативный вариант (по Патею) – сохраняется малая грудная мышца.

№ 152 На рентгенограмме грудной клетки у больного в правой плевральной полости обнаружена жидкость, уровень которой соответствует V ребру. Решено произвести исследование жидкости с диагностической целью.

Какая операция показана больному?

Опишите место ее производства и технику, дайте топографо-анатомическое обоснование.

Показана пункция плевральной полости. Между лопаточной линией и задней подмышечной линией в 7-8 межреберье, т.к. в этом месте сосуды лежат в реберной борозде. Ниже нельзя – можно повредить печень или селезенку. Зажим необходим - не перевести в пневмоторекс. Откачиваем медленно, чтобы не допустить быстрого смещения средостения.

№ 153 После неправильно проведенной диагностической пункции правой плевральной полости у больного возникло внутрибрюшинное кровотечение вследствие касательного ранения иглой диафрагмальной поверхности печени.

В чем была техническая ошибка врача?

Вкол был сделан ниже 8 межреберья или глубоко введена игла.

№ 154 Как оперативный доступ к органам грудной клетки часто используется торакотомия вдоль середины межреберного промежутка.

Дайте топографо-анатомическое обоснование такому разъединению тканей.

По нижнему краю ребра идет СНП, поэтому по нижнему краю ребра точно нельзя идти! Риск кровотечения.

№ 155 В результате автодорожной катастрофы у больного произошло проникающее ранение груди справа. При осмотре: рана зияет, при дыхании слышны «сосущие шумы» (воздух входит и выходит через рану).

Поставьте диагноз. Какая операция показана раненому? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Пневмоторакс.

Закрыть дефект стерильной повязкой. Поверх стерильной повязки наложите герметическую повязку (кусок полиэтилена, клеенки), закрепленную пластырем с трех сторон, чтобы обеспечить эффект однонаправленного клапана. Благодаря этому воздух получает возможность выходить наружу из-под незакрепленной стороны повязки, которая не допускает обратного его попадания внутрь грудной полости.

№ 156 В клинической картине пневмонии, локализующейся в задненижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и напряженность мышц передней брюшной стенки. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

7-12 межреберные нервы не покрыты мышцами, т.к. позади реберного угла отсутствует внутренняя межреберная мышца, а вместо нее тонкая внутренняя межреберная мембрана, а за ней f.endothoracica и подплевральная клетчатка.

№ 157 Определите, возможно ли при переломе ребер повреждение органов живота? Какие органы могут быть повреждены? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Да, печень и селезенка, т.к. границы грудной полости снизу не совпадают с границами грудной клетки – вдаются снизу печень, селезенка, дно желудка.

№ 158 Доставлен больной с закрытой травмой грудной клетки: перелом IV, V, VI ребер справа по средней подмышечной линии. При рентгеноскопии в правой плевральной полости выявлена жидкость, уровень которой достигает VI ребра. При пункции плевральной полости обнаружена кровь.

Как называется выявленный симптом? Определите возможные источники кровотечения.

Гемоторакс.

Межреберные артерии.

№ 159 В хирургическое отделение поступил больной с колото-резаной раной грудной стенки справа на уровне IX ребра по задней подмышечной линии. Состояние больного дало основание заподозрить кровотечение в брюшной полости, что и определило дальнейшую тактику хирургов.

Дайте топографо-анатомическое обоснование последствиям ранения.

На уровне 9 ребра по задней подмышечной линии проецируется верхняя граница печени. Паренхиматозное кровотечение из печени.

№ 160 Какие оперативные доступы используются в хирургии при выполнении операций в области груди?

Оцените их с точки зрения общих принципов производства оперативного доступа и дайте топографо-анатомическое обоснование.

Операции на органах грудной полости очень сложны, требуют высочайшей квалификации хирурга. Они выполняются в специализированных клиниках или отделениях. В настоящее время грудная хирургия достигла очень высокого уровня. На сердце и крупных сосудах выполняются операции, корректирующие тяжелейшие врождённые и приобретённые пороки, широко распространённой стала операция аортокоронарного шунтирования, а венцом сердечно-сосудистой хирургии является пересадка сердца.

Оперативные доступы для операций на органах грудной полости называются торакотомиями. В зависимости от того, на каком органе проводится операция, выбирают доступы через межреберья — боковые, переднебоковые или заднебоковые или доступ с рассечением грудины, который называется стернотомия. В настоящее время в грудной хирургии всё шире используется видеоторакоскопическая техника, с помощью которой выполняется всё больше оперативных вмешательств без широкого вскрытия полости груди.

Виды: Стернотомия, Разрез по Разумовскому, Межреберные доступы: передний, боковой, задний; Паравертебральный по Насилу, Трансдиафрагмальный

№ 161 У подростка 15 лет диагностирована коаркгация (врожденное сужение) аорты на уровне перехода дуги в нисходящую аорту.

Опишите пути коллатерального кровообращения, развивающиеся при этой патологии.

При этом пороке нижняя половина тела кровоснабжается недостаточно, а ветви дуги аорты расширяются. Через систему подключичных артерий возникает коллатеральный кровоток. Главную роль при этом играют a.thoracica и отходящие от нее передние межреберные артерии, а также a.thoracica lateralis.

№ 162 У ребенка инородное тело попало в дыхательные пути и проникло в бронх одного из легких.

В бронх какого легкого и почему более вероятно попадание инородного тела?

Правый бронх опускается круче левого и является как бы продолжением трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попадают в него чаще, чем в левый.

№ 163 У больного с прикорневым раком правого легкого развились симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей.

На сдавление или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда указывают эти симптомы? Дайте топографо-анатомическое обоснование развития такого осложнения.

На сдавление верхней полой вены, которая прилежит над бифуркацией к правой поверхности трахеи.

№ 164 При извлечении инородного тела из пищевода была повреждена его задняя стенка на уровне второго сужения. Возникло осложнение — флегмона.

Где локализуется флегмона? Возможно ли распространение процесса? Как дренировать флегмону?

Верхнее средостение, околотрахеальная клетчатка, околопищеводная клетчатка.

Дренировать: По Разумовскому – через яремную вырезку.

№ 165 При проведении интубационного наркоза однолсгочная вентиляция (правого легкого).

Почему интубационная трубка попадает именно в правый главный бронх?

Так как правый главный бронх отклонён от срединной линии меньше и является продолжением трахеи.

№ 166 У больного тромбофлебитом вен нижних конечностей внезапно развились симптомы эмболии сосудов легкого.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения.

Тромб образовался в венах конечности, оторвался и полетел по ходу нижней полой вены, попал в правое предсердие, оттуда в правый желудочек, оттуда в легочный ствол. В итоге закупорка легочной артерии.

№ 167 Машина «скорой помощи» доставила больного с сильным наружным кровотечением — алая кровь истекает из ротовой полости. Больного спасти не удалось. На вскрытии обнаружена злокачественная опухоль задней стенки пищевода на уровне второго сужения, которая прорастала в соседний орган и привела к аррозивному кровотечению. Какой сосуд явился источником кровотечения? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Аорта.

На уровне 4-го позвонка пищевод прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, ниже на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте - сначала к ее правой поверхности, а с уровня 5-8 грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на ее переднюю поверх.

№ 168 Одной из причин гибели больных циррозом печени является массивное кровотечение из расширенных вен пищевода. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению. Какими способами можно остановить кровотечение временно и окончательно?

Портальная гипертензия способствует обратному току крови из воротной вены через венечную вену желудка в вены пищевода и верхнюю полую вену. Повышение портального давления при недостаточно развитых анастомозах между венами пищевода и венами системы верхней полой вены вызывает расширение, удлинение, извилистость и образование узлов.

Временная остановка - глотать кусочки льда.

Окончательная – электрокоагуляция, торакальный доступ к пищеводу, перевязка сосуда.

№ 169 В поликлинику обратился больной с жалобами на охриплость голоса. Со стороны верхних дыхательных путей патологических изменений не обнаружено. При рентгеноскопии грудной клетки было выявлено расширение тени верхнего средостения.

Какое анатомическое образование верхнего средостения может быть сдавлено (опухолью или воспалительным инфильтратом)?

Возвратный гортанный нерв.

№ 170 При перкуссии сердца определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца.

Дайте топографо-анатомическое обоснование наличию этих видов тупости.

Область сердца, прилегающая к грудной стенке, дает тупой звук (зона абсолютной тупости сердца) – правое ушко и правый желудочек, а прикрытая легкими - притупленный (зона относительной тупости) – правое предсердие, левый желудочек.

№ 171 У больного выявлено смещение вправо правой границы сердца. Проекции других границ не изменены.

Какой отдел сердца увеличен?

Правое предсердие.

№ 172 Больной митральным стенозом стал жаловаться на затруднение прохождения твердой пищи по пишеводу.

Дайте топографо-анатомическое обоснование клиническому явлению.

Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия. Из-за тесного прилегания, при увеличении левого предсердия в результате стеноза митрального клапана возможно сужение пищевода и появление дисфагии.

№ 173 Для выполнения операции на сердце больному была произведена полная продольная стернотомия.

Какие образования грудной полости стали доступны для осмотра при разведении краев рассеченной грудины?

Переднее и средне средостение, заднее доступно, но не видно.

№ 174 Во время операции резекции пищевода при его выделении на уровне второго сужения был поврежден грудной лимфатический проток. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Грудной проток представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30-35 см и диаметром 2-4мм. В заднем средостении расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности. Справа от него лежит непарная вена, спереди - пищевод.

№ 175 В хирургическое отделение доставлен раненый с признаками острой тампонады сердца. Решено провести пункцию полости перикарда через переднюю брюшную стенку - игла вводится в угол между прикреплением к грудине УП левого реберного хряща и основанием мечевидного отростка. Затем игла направляется круто вверх, несколько назад и медиально. Дайте топографо-анатомическое обоснование операции. Какие слои проходит игла? В какой отдел полости перикарда она проникает?

Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева. Прокалывают кожу, подкожно-жировую клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом, мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда.

№ 176 У больною циррозом печени на передней стенке живота, вокруг пупка, видны извитые расширенные поверхностные вены (симптом «голова Медузы»). Дайте топографо-анатомическое обоснование.

«Голова Медузы» является результатом нарушения оттока крови по полым и воротной венам, расширяется сеть подкожных вен передней брюшной стенки. Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы.

Каво-кавальные анастамозы – начинают работать при окклюзии по верхней или нижней полой вене. Vv. thoracoepigastricae начинается от пупка и впадает в подмышечную вену или в v.thoracica lateralis (верхняя полая вена), и в vv.epigastricae superficiales, впадающую в бедренную вену (нижняя полая вена).

Портокавальные анастамозы – анастамозы поверхностных вен передней брюшной стенки с vv.paraumbilicales, идущие от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену.

№ 177 Через месяц после операции пластики пахового канала по Бассини у больного возникли боли по ходу операционного рубца, парестезии. Объективно - рубец чистый, слегка болезненный; на наружной поверхности мошонки и вдоль рубца снижена чувствительность.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшим симптомам.

Задет n.inguinalis, расположен над паховой связкой. В ходе рассечения грыжевых ворот обнажают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. При пластике пахового канал при косых грыжах способом Бассини. Несколько выше паховой связки рассекают поперечную фасцию.

Является мышечной ветвью подвздошно-пахового нерва.

№ 178 Для наложения желудочного свища (гастростома) больному была произведена левая трансректальная лапаротомия вертикально вниз от края реберной дуги длиной 10 см.

Перечислите рассеченные слои передней брюшной стенки.

Кожа (тонкая, подвижная), подкожная клетчатка (поверхностная - ячеистая, глубокая - слоистая), поверхностная фасция (поверхностный листок - тонкий и рыхлый, глубокий листок-фасция Томсона), собственные фасции мышц, мышцы(наружная косая мышца, внутренняя косая мышца, поперечная мышца живота, прямая мышца живота,), внутрибрюшная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.

№ 179 При аппендэктомии хирург произвел доступ по Волковичу-Дьяконову. Как определяется при этом линия разреза кожи? Назовите, какие слои брюшной стенки и в каком направлении при этом следует пройти.

Доступ Волковича-Дьяконова – косой переменный доступ. Правая паховая область, косо, длина 9-10см. Середина разреза – точка Мак Барни – граница средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, отслаивают апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо по ходу волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, рассекают поперечную фасцию живота, надсекают брюшину.

№ 180 Для доступа к червеобразному отростку произведен параректальный разрез брюшной стенки. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота мышцу оттянули кнутри. В нижнем углу раны показался сосудистый пучок.

Какие сосуды видны в операционной ране? Между какими слоями брюшной стенки он расположен?

Параректальный разрез Ленандера параллельно наружному краю прямой мышцы к наружи и ниже пупка.

В нижнем углу раны видны: a.epigastica inferior и v.epigastica inferior.

Данный СНП проходит по задней стенке влагалища прямой мышцы живота. На данном уровне задняя стенка представлена только поперечной фасцией, а спереди от пучка будет лежать собственно прямая мышца живота.

№ 181 Дайте топографо-анатомическое обоснование показаниям и производству оперативного доступа «срединная лапаротомия». Почему разрез огибает пупок слева?

Разрез проводят по белой линии живота. Такой доступ дает возможность свободно подойти почти к любому органу, не пересекая мышцы, крупные сосуды и нервы брюшной стенки. Однородные ткани (соединительная ткань белой линии) после завершения операции легко срастается.

Обход пупка слева – чтобы манипуляциям не мешала круглая связка печени.

№ 182 У больного диагностирована ущемленная косая паховая грыжа. Опишите и обоснуйте топографо-анатомически операцию грыжесечения. В чем особенность грыжесечения при этом виде грыж?

Послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием - Рассекают кожу, подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, пересекают между зажимами a. et v. epigastricae superficiales, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо.

Вскрытие грыжевого мешка, фиксация ущемленного органа.

Рассечение ущемленного кольца, извлечение ущемленного органа, решение вопроса о жизнеспособности органа (резекция сверху 40см, снизу 20см).

Пластика пахового канала – при косых грыжах по Бассини.

№ 183 Производится грыжесечение по поводу прямой паховой грыжи больших размеров. При ревизии грыжевого мешка обнаружено, что одну его стенку образует мочевой пузырь.

Уточните диагноз. В чем заключается особенность выполнения оперативного приема при этом виде грыжи?

Скользящая прямая паховая грыжа.

Особенность – грыжевой мешок не отсекают, а ушивают отверстие в брюшине и возвращают орган на место. Грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа-стенки. Грыжевое содержимое вправляют, накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва отсекают, затягивая шов одновременно вправляют орган на место.

№ 184 Производится операция: грыжесечение по поводу паховой грыжи. После рассечения передней стенки пахового канала обнаружено, что шейка грыжевого мешка расположена кнаружи от нижних надчревных сосудов.

Уточните диагноз.

Это косая паховая грыжа, так как нижние надчревные сосуды отделяют медиальную ямку от латеральной.

№ 185 У мальчика возраста 9 мес. диагностирована правосторонняя врожденная паховая грыжа.

Дайте топографо-анатомическую характеристику патологического процесса. В чем особенность грыжесечения при этой разновидности грыжи?

На 9-ом месяце яичко вступает в мошонку. Влагалищный отросток, сначала связанный с брюшной полостью, к моменту рождения зарастает; серозная полость яичка оказывается замкнутой. Иногда заращения влагалищного отростка брюшины не происходит, тогда полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки. При этом создаются условия для возникновения врожденной пахово-мошоночной грыжи.

Грыжевой мешок – незаросший влагалищный отросток брюшины, к нему фиксирован семенной канатик, яичко лежит в грыжевом мешке. Основная цель операции – ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок вскрывают продольно, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, иссекают грыжевой мешок вдоль семенного канатика, яичко погружают на дно мошонки. Пластику производят укрепляя переднюю стенку.

№ 186 Оперативный доступ к шейке грыжевого мешка паховых грыж осуществляется через разрез передней брюшной стенки длиной 10 см на 1 см выше и параллельно паховой связке.

Перечислите, какие слои последовательно рассекаются. Можно ли назвать доступ "лапаротомия"?

Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, листок Тамсоновой фасции, лигируют пересеченные сосуды, разводят кожно-фасциальные края раны, обнажают наружное паховое кольцо. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают выше пупартовой связки на 2-3см, тем самым вскрывают переднюю стенку пахового канала, приподнимают наружный край пахового кольца и рассекают.

Нельзя назвать доступ "лапаротомия".

№ 187 Производится грыжесечение по поводу косой паховой грыжи. На этапе выделения грыжевого мешка была повреждена задняя стенка пахового канала кнутри от шейки грыжевого мешка. Началось сильное кровотечение.

Укажите источник кровотечения.

A.epigastica inferior.

№ 188 У пожилой больной диагностирована большая пупочная грыжа. Обоснуйте топографо-анатомически ее возникновение. Какая операция показана больной?

Пупок – слабое место передней брюшной стенки. Здесь нет подкожной и предбрюшинной клетчатки, отсутствует мышечное прикрытие.

Способ Мейо – овальный разрез в продольном направлении, рассекают кожу и подкожную клетчатку, кожно-подкожный лоскут отслаивают от апоневроза, выделяют края пупочного кольца, вскрывают шейку грыжевого мешка, осматривают содержимое, ушивают, вправляют брюшину, на апоневротические лоскуты накладывают П-образные швы, нижний лоскут над верхним.

№ 189 При осуществлении оперативного доступа к паховой грыже в момент рассечения подкожной жировой клетчатки началось артериальное кровотечение. Какая артерия была повреждена?

A.circumflexa iliaca superficialis.

№ 190 При осмотре призывников медицинской комиссией военкомата хирург обязательно исследует паховый канал — определяется предрасположенность или наличие паховой грыжи.

Какой элемент пахового канала доступен пальпации? Его размеры в норме?

Паховый канал – щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки (истинная паховая связка + подвздошно-лобковый тракт). Канал имеет косое напрвление – сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед. У мужчин – 4-5см.

Доступно для пальпации поверхностное паховое кольцо – annulus inguinalis superficiales – образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Имеет вид неправильного овала, продольный размер – 2-3см, поперечный – 1-2см. При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное кольцо пропускает конец мизинца, у женщин размеры вдвое меньше.

№ 191 При прободении язвы желудка появляется очень важный клинический симптом - исчезновение печеночной тупости при перкуссии области печени. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптому.

Воздух, который при прободении язвы попадает в брюшную полость, скапливается в правом поддиафрагмальном пространстве, приходя в него из сальниковой сумки (если прободение произошло на задней стенке желудка). При перкуссии воздух дает притупление над всей поверхностью брюшной полости, а значит и исчезновение печеночной тупости.

№ 192 При ревизии верхнего этажа брюшной полости во время операции возникла необходимость проверить сальниковое отверстие. Какие внутренние ориентиры помогут сделать это быстро и эффективно?

Хвостатая доля печени – сверху.

Печеночно-12перстная связка – спереди.

Брюшина, покрывающая нижнюю полую вену и печеночно-почечная связка – сзади.

Почечнo-12перстная связка и pars superior duodeni – снизу.

№ 193 У пациента проникающее ранение брюшной стенки в области правого подреберья.

При ревизии органов брюшной полости обнаружено ранение печени, сопровождающееся сильным кровотечением. Хирург осуществил временную остановку кровотечения путем пережатия печеночной артерии. В каком месте это наиболее выгодно сделать?

Пережатие печеночно-дуоденальной связки через сальниковое отверстие.

№ 194 Во время ревизии полости живота по поводу проникающего ножевого ранения передней брюшной стенки в области левого подреберья в полости брюшины обнаружено желудочное содержимое.

Какие части желудка могут быть повреждены? Опишите пути распространения желудочного содержимого по полости брюшины.

Тело желудка - передняя и задняя поверхность.

По передней поверхности в поддиафрагмальное пространство, подпеченочное углубление, правую латеральную борозду.

С задней поверхности в сальниковую сумку, подпеченочное углубление.

№ 195 В результате тупой травмы живота у пациента произошел разрыв желчного пузыря.

Опишите пути растекания желчи по полости брюшины.

Подпечёночное пространство, передняя поверхность печени, правое поддиафрагмальное пространство, правый латеральный канал, преджелудочная сумка.

№ 196 Больному произведена операция резекции желудка по методу Бильрот-П. На этапе мобилизации пилорического отдела желудка во время рассечения lig.gastrocolicum была повреждена брыжейка поперечной ободочной кишки с проходящими в ней сосудами. Началось кровотечение.

Какие сосуды были повреждены? Чем обусловлена опасность их повреждения?

A. colica media и a. colica dextra. Ветвь верхней брыжжеечной артерии, a. colica sinistra из нижней брыжеечной артерии – дуга Риолана.

При недостаточной развитости коллатералей справа может возникнуть некроз правой половины поперечной ободочной кишки.

№ 197 Диагностирован острый панкреатит. Необходима ревизия поджелудочной железы. Произведена верхняя срединная лапаротомия. Каковы дальнейшие действия хирурга?

Рассечение гастродуоденальной связки для увеличения обзора. Головка находится в петле двенадцатиперстной кишки. Снизу брыжейка поперечной ободочной кишки.

№ 198 Необходимо наложить анастомоз между задней стенкой желудка и петлей тонкой кишки,

Через какие стенки сальниковой сумки можно провести эту петлю?

Через заднюю стенку сальниковой сумки.

№ 199 При выполнении резекции желудка возможно повреждение общего желчного протока.

На каком этапе операции возможно это осложнение и какие особенности топографии общего желчного протока надо учитывать, чтобы избежать его повреждения?

Начало общего желчного протока располагается в печеночно-дуоденалььной связке, ретродуоденальная часть лежит 3-4 см правее привратника желудка. При мобилизации двенадцатиперстной кишки может возникнуть повреждение общего желчного протока.

№ 200 При выполнении оперативного приема холецистэктомия «от шейки» врач ошибочно перевязал a.hepatica dextra вместо a.cystica. Какими будут последствия? В чем причина ошибки?

Частичное нарушение кровоснабжения правой доли печени. A. cystica отходит от правой печеночной артерии.

№ 201 Больного долго беспокоили изжога и боли в области эпигастрия. На рентгенограмме обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Дайте топографо-анатомическое описание строения грыжи.

Грыжа располагается в одном из слабых мест диафрагмы, в участке, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасции. Пищевод окружает мышечный сфинктер. Содержимым является кардиальная часть желудка.

№ 202 В хирургическое отделение поступил больной с сильным желудочно-кишечным кровотечением — кровь истекает изо рта. В анамнезе — цирроз печени в течение 20 лет.

Объясните причину кровотечения.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в результате портальной гипертензии на фоне цирроза печени.

№ 203 Основными симптомами портальной гипертензии являются спленомегалия, асцит, расширение вен пищевода и желудка. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению симптомов.

Застой крови в селезеночной вене, вследствие нарушения оттока крови в печень – в систему воротной вены. Портокавальные анастомозы с венами пищевода, вследствие оттока от наддиафрагмальной части пищевода в левую желудочную вену (левая желудочная вена впадает в воротную), в области прямой кишки отток в среднюю ректальную вену, которая впадает в нижнюю брыжеечную вену и несет кровь в систему воротной вены.

№ 204 У больной — тромбоэмболия чревного ствола.

Каков Ваш прогноз развития патологии? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

От чревного ствола отходят три ветви: селезеночная артерия, общая печеночная и левая желудочная.

Из-за дальнейшего движения тромба произойдёт нарушение кровообращения печени, селезенки, желудка и всех органов брюшной полости.

№ 205 Больному с неоперабельным раком желудка был выполнен передний впередиободочный желудочно-кишечный анастомоз. Однако через 4 месяца больной поступил повторно. После обследования был поставлен диагноз: «порочный круг». Что нужно было еще сделать во время операции, чтобы избежать этого осложнения?

Нужно было подвести кишечник под поперечную ободочную кишку.

№ 206 Госпитализирован больной с признаками непроходимости. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии тонкой кишки кишки методом Губарева выявлена грыжа Трейтца. В каком кармане брюшины произошло ущемление кишки? Обоснуйте тоттографо-анатомически метод Губарева.

В кармане recessus duodenalis superior.

Обоснование - левой рукой оттягивают большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху так, чтобы была видна нижняя поверхность mesocolon transversum, далее правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesocolon transversum, далее скользят указательным пальцем по углу между брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу около него захватывают кишечную петлю, если эта петля фиксирована к задней стенке живота, то это fl. duodenojejunalis.

№ 207 Доставлен больной с проникающей колотой раной передней брюшной стенки. Произведена срединная лапаротомия. Между петлями тонкой кишки — кишечное содержимое, небольшое количество крови.

Каков предположительный диагноз? Какова последовательность действий хирурга при ревизии органов брюшной полости?

Диагноз – ранение кишки.

1. Паренхиматозные органы: печень + желчный и печеночно-12-перстная связка; селезенка, поджелудочная железа

2. Полые органы: передняя стtyrf желудка, пилорус, 12-перстная кишка, рассечь желудочно-ободочную связку – задняя стенка желудка; тонкая кишка (по Губареву), толстая кишка с илеоцекального угла, верхние отделы прямой кишки.

3. Дно мочевого пузыря, матка с придатками, контуры обеих почек.

№ 208 В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «острая кишечная непроходимость». После выполнения срединной лапаротомии при ревизии кишечника диагноз был уточнен: «тромбоз нижней брыжеечной артерии».

Укажите, в каких отделах кишечника нарушено кровообращение, границы возможного некроза, прогноз.

Левый угол поперечной ободочной кишки, нисходящий, сигмовидный, в верхней трети прямой.

Прогноз – благоприятный при успешном восстановлении кровотока, либо в крайнем случае гемиколэктомии.

№ 209 У больного после операции ушивания раны тонкой кишки образовался межкишечный абсцесс, который прорвался в правую брыжеечную пазуху.

Куда может произойти дальнейшее распространение гнойного затека?

В левый брыжеечный синус.

№ 210 У больного в послеоперационном периоде развились высокая кишечная непроходимость и острое расширение желудка, обусловленные свиеанием тонкой кишки в малый таз и натяжением ее брыжейки.

Почему такая непроходимость называется артериомезентериальной? Дайте топографо-анатомическое объяснение сё возникновению.

Объяснение - Сдавление нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией

№ 211 При операции резекции петли тонкой кишки с последующим наложением анастомоза «конец в конец» увеличивают диаметр анастомоза, пересекая кишку под острым углом к ее оси.

Дайте топографо-анатомическое обоснование этому приему.

Как должен быть ориентирован скос?

Как воронка, для лучшего кровоснабжения, для меньшего сужения.

№ 212 Произведена резекция петли тонкой кишки с наложением анастомоза «бок в бок». Послеоперационное течение осложнилось явлениями непроходимости. При повторной лапаротомии и ревизии брюшной полости выявлено ущемление петли тонкой кишки. Где произошло ущемление? Какой этап операции не был выполнен?

Между брыжейкой.

Ушивание отверстия брыжейки.

№ 213 У больного обнаружена флюктуирующая припухлость в поясничной области ниже ХП ребра у наружного края выпрямителя туловища. На операции обнаружен гнойник, распространяющийся из забрюшинной клетчатки.

Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойного процесса.

Spatium lumbale треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда, образуется между верхним краем внутренней косой мышцы живота и нижним краем задне-нижней зубчатой мышцы. Границы: верхняя нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании верхнего края участвует XII ребро, тогда пространство имеет форму ромба); нижняя задний край внутренней косой мышцы живота; медиальная латеральный край разгибателя спины; дно апоневроз поперечной мышцы живота; В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе поперечной мышцы живота через которое проходят подреберные сосуды и нерв.

№ 214 Производится аппендэктомия. Осуществлен оперативный доступ — косой переменный разрез через точку Мак-Бурнея. Хирург вывел в операционную рану кишку.

По каким признакам можно определить, какая кишка выведена в рану: слепая, сигмовидная, поперечная ободочная или тонкая?

У слепой кишки нет сальниковых отростков, 3 тэнии сходятся.

Сигмовидная кишка имеет брыжейку.

От поперечной ободочной кишки начинается большой сальник.

У тонкой кишки нет тэний, гаустр, она розовая по цвету.

№ 215 В урологическое отделение доставлен больной с почечной коликой (симптом прохождения камня по мочеточнику). Боль локализуется в поясничной области, иррадиирует в нижний отдел живота, паховую область, половые органы.

Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации и иррадиации болей.

Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n.genitofemoralis. Этой близостью к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой член.

№ 216 В хирургической литературе описан следующий клинический случай.

Больной В., 16 лет, поступил с диагнозом острого аппендицита. Во время операции в рану был выведен «отросток» длиной 8 см и диаметром 2 см, брыжейка у «отростка» отсутствовала. «Отросток» был удален. При гистологическом исследовании выявлено, что строение слизистой оболочки отростка соответствовало строению слизистой тонкой кишки. Через 2 суток после выписки из стационара больной был вновь госпитализирован с типичным приступом острого аппендицита. Во время второй операции удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Какое образование было удалено при первой операции? Объясните ошибку хирурга.

Был удалён дивертикул Меккеля.

Ошибка хирурга в том, что он не отличил дивертикул от аппендикса (у дивертикула нет брыжейки, в отличие от аппендикса)

№ 217 Осложнением острого аппендицита может быть воспаление брюшины в ее карманах.

Какие карманы могут быть местом развития абсцессов (ограниченного перитонита)?

Recessus ileocaecalis superior- между внутренним краем подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной – складка брюшины

Recessus ileocaecalis inferior – между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой– складка брюшины

Recessus retrocaecalis – позади слепой кишки

№ 218 В ходе операции нефрзктомии после перевязки почечной артерии и вены хирург стал выделять почку из жировой капсулы и выводить её в рану. Внезапно открылось сильное артериальное кровотечение

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.

Какое рентгенологическое исследование должно предшествовать операции удаления почки?

Обоснование - добавочная почечная артерия, как правило, у нижнего полюса почки.

Исследование – ангиография.

№ 219 В хирургическое отделение поступил больной с каловым свищом в правой поясничной области. Симптомы повреждения брюшины отсутствуют. В анамнезе — ножевое ранение поясничной области. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Произошло ранение восходящей ободочной кишки, кишка подпоялась к передней брюшной стенке - образовался свищ.

№ 220 Поступил больной после автодорожной аварии с диагнозом: «закрытая травма живота». Произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости повреждений внутренних органов не выявлено, но обнаружена обширная забрюшинная гематома в области правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи.

В каком топографо-анатомическом слое локализована гематома? Предположите, какие анатомические образования могут быть повреждены?

Под фасцией endoabdominalis (забрюшинно).

Правая почка, надпочечник, мочеточник.

№ 221 У пострадавшего с закрытой травмой (железнодорожная катастрофа) диагностирован перелом горизонтальной ветви лобковой кости с повреждением передней стенки мочевого пузыря.

По каким клетчаточным пространствам возможно распространение мочевого затека?

Сначала в предпузырное (позадилобковое) клетчаточное пространство, а из предпузырного возможно распространение на бедро через запирательный канал, в боковые париетальные пространства, под кожу передней брюшной стенки в области пупка. В этой же области описаны случаи прорыва гноя в брюшную полость.

№ 222 При вскрытии гнойного парапроктита со стороны обнаружили, что дном гнойной полости является m.levator ani промежности. В каком слое клетчатки локализован гнойник?

В седалищно-прямокишечной (седалищно-анальной) ямке, которая сообщается с глубоким подъягодичным пространством через ягодичный карман и вокруг задней стенки анального канала, над corpus anococcygeum.

№ 223 Опишите способ дренирования флегмоны бокового клетчаточного пространства таза по Крайзельбурду. Дайте его топографо-анатомическое обоснование.

В какие клетчаточные пространства могут распространиться гнойные затеки при несвоевременном оперативном вмешательстве?

Операцию начинают разрезом Кромптона-Пирогова параллельно паховой связке на 3-4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.

Для адекватного дренирования флегмону бокового клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищно-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m.levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточное пространство малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.

Нижней стенкой латерального клетчаточного пространства является диафрагма таза.

Распространение гнойных затеков из латеральных клетчаточных пространств:

1. на переднюю поверхность бедра через паховый канал

2. по ходу мочеточников и подвздошных сосудов непосредственно связана с клетчаткой забрюшинного пространства

3. сзади через над- и подгрушевидное отверстия с клетчаткой ягодичной области

4. из-за слабости фасциальных перегородок быстро переходит в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства.

5. у женщин вдоль круглой связки матки по направлению к глубокому отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку, а также в подвздошную ямку и далее в клетчатку забрюшинного пространства.

№ 224 В хирургическое отделение поступил больной с абсцессом позадипрямокишечного клетчаточного пространства (ретроректальный абсцесс).

Какие анатомические образования ограничивают распространение гноя? Каким разрезом и через какие ткани следует дренировать абсцесс?

Передняя стенка: висцеральная фасция прямой кишки (капсула Амюсса). Задняя стенка: предкрестцовая фасция и крестец. Боковые стенки: фасциальные футляры внутренних подвздошных сосудов и латеральные участки фасции Денонвиллье-Салищева. Нижняя стенка: тазовая диафрагма (m.levator ani и m.ischiococcygeus) с ее фасцией.

Радиальный разрез, чтобы не повредить нижнюю прямокишечную артерию.

№ 225 Поступил больной с травмой промежностного отдела прямой кишки. Какова тактика хирурга? Какие операции он должен выполнить?

Все операции при ранениях и травмах органов таза проводят под общим обезболиванием. Нередко для этих целей используется спинномозговая анестезия. Для выведения больных из шока в ряду других мероприятий довольно широко используется новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову.

При ранении анального канала производят первичную хирургическую обработку раны с широким дренированием клетчаточных пространств промежности и накладывают противоестественный задний проход.

После заживления раны сигмостому ликвидируют, отсекая её от кожного отверстия и сшивая стенки дефекта сигмовидной кишки в поперечном направлении трёхрядным кишечным швом. Дефект брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

№ 226 После родов у родильницы был диагностирован разрыв промежности второй степени - повреждены кожа, задняя стенка влагалища и m.levator ani. Дайте обоснование операции ушивания раны. Какой способ местной анестезии предпочтителен для операции?

Возможно использование проводниковой пудендальной анестезии. Раствор новокаина вводят через стенку влагалища в область малого седалищного отверстия, где половой нерв ещё не вошёл в половой канал. Ориентиром при этом является хорошо ощущаемая через стенку влагалища ость седалищной кости и крестцово-остистая связка. По второму способу раствор новокаина вводят к месту выхода полового нерва из полового канала у внутренней поверхности седалищного бугра.

Цель операции – восстановление анатомических соотношений тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки.

Отдельно узловыми кетгутовыми швами ушивают влагалище, медиальные края m.levator ani и поверхностную поперечную мышцу промежности вместе с клетчаткой. На кожу промежности накладывают узловые шелковые швы.

№ 227 Обоснуйте топографо-анатомически оперативные доступы к забрюшинной и тазовой частям мочеточника.

Забрюшинная:

Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника пользуются разрезами С. П. Федорова и Израэля, которые мало чем отличаются друг от друга.

Разрез С. П. Федорова начинается под XII ребром, идет сначала ближе к краю m.sacrolumbalis, а затем на уровне передней аксиллярной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно пупартовой связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней разрез проводят до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному, а также тазовому отделу мочеточника

Тазовая:

Разрез Н. И. Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки, параллельно ей, через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ К.Т.Овнатаняна. Дугообразным разрезом длиной 15—18 см на 1 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу рассекают апоневроз и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. У подвздошных сосудов обнажают и мобилизуют мочеточник. После этого его выделяют до юкставезикального отдела. Преимуществами этого разреза является небольшая травматичность и возможность, в случае необходимости произвести манипуляцию на обоих мочеточниках.

№ 228 В приемное отделение доставлен больной с острой задержкой мочи (у больного аденома предстательной железы). Мочевой пузырь пальпируется до уровня пупка.

Объясните причину задержки мочи. Почему при переполнении мочевой пузырь поднимается только до пупка и не выше? Какая экстренная операция показана больному? Обоснуйте и опишите этапы операции.

Причина: аденома простаты – увеличенная ткань простаты сдавливает начальную часть мочеиспускательного канала, выходящего из мочевого пузыря.

Мочевой пузырь передней поверхностью примыкает к лобному симфизу и фиксируется к нему лобково-пузырными мышцами (связками).

Капиллярная пункция мочевого пузыря показана при задержке мочи и невозможности опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Пункцию производят по срединной линии живота на 2 см выше симфиза тонкой иглой (капиллярная пункция), чтобы избежать затекания мочи в предпузырную клетчатку. После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности тела на глубину 6-8 см.

№ 229 У больного пельвиопарапроктит.

В каком клетчаточном пространстве расположен гнойник? Как можно его дренировать?

В седалищно-прямокишечной ямке.

Метод дренирования – по Крайзельбургу.

Операцию начинают разрезом Кромптона — Пирогова параллельно паховой связке и на 3—4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.

Для адекватного дренирования флегмоны бокового клетчаточ-ного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищ-но-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m. levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточные пространства малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.

№ 230 Больному производится операция: «высокое сечение мочевого пузыря».

Опишите оперативный доступ и оперативный прием операции. Можно ли назвать доступ - "нижняя срединная лапаротомия"? Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативного доступа.

Высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия). Название операции подчёркивает, что доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, над лобком, а не через промежность. Перед проведением операции в мочевой пузырь вводят 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего пузырь отодвигает переходную складку брюшины вверх. Этим облегчается внебрюшинный доступ к мочевому пузырю.

Нижним срединным разрезом (не путать с нижней среднной лапаротомией!!!) рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию, рыхлую околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розовый цвет. Затем стенку пузыря прошивают двуми лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2-3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют через катетер. Между лигатурами или пинцетами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно сверху вниз. Дальнейшие манипуляции в полости пузыря зависят от цели операции (удаление камня, доступ к простате). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.

№ 231 Дайте топографо-анатомическую характеристику оперативных доступов при дренировании боковых клетчаточных пространств таза.

Почему при выполнении доступа со стороны передней стенки живота необходимо выполнить еще и контрапертуру?

Операцию начинают разрезом Кромптона-Пирогова параллельно паховой связке на 3-4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.

Для адекватного дренирования флегмону бокового клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищно-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m.levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточное пространство малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.

№ 232 При проведении корнцанга через седалишно-прямокишечную ямку во время операции дренирования бокового клетчаточного пространства таза хирург ощутил препятствие.

Какое анатомическое образование оказалось на пути инструмента? Каковы дальнейшие действия хирурга?

Сухожильная дуга m.levator ani, которую расслаивают и проникают в боковое клетчаточное пространство.

№ 233 Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативным доступам дренировании предпузырного клетчаточного пространства. Определите достоинства и недостатки каждого из способов.

Дренирование осуществляется двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез над лобком, как при цистостомии. При поражении заднебоковых отделов в области глубокого отверстия запирательного канала возможно использование внебрюшинного доступа по Пирогову.

Во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны промежности по Буяльскому-Мак-Уортеру. Разрез длиной 8-9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением приводящих мышц, отступя на 3-4 см от бедренно-промежностной складки. После рассечения собственной фасции пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Оригинальный способ авторов предусматривал дренирование через запирательный канал. Однако частое повреждение запирательного СНП заставило в настоящее время входить в позадилобковое пространство, рассекая наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную мембрану. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним и двусторонним.

По Куприянову: через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, концом корнцанга приподнимают кожу и рассекают ее у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану проводят дренаж.

№ 234 Поступил пострадавший в автокатастрофе с множественными переломами костей тазового кольца. Пострадавший в состоянии травматического шока.

Проведение какой блокады является одним из противошоковых мероприятий? Как она выполняется?

Для выведения больных из шока в ряду других мероприятий довольно широко используется новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову. По этому способу одновременно выполняют блокаду ветвей поясничного сплетения и симпатического ствола, которые проходят в фасциальном футляре m.iliopsoas, путём введения в него большого количества новокаина. Место введения новокаина находится на 1 см кнутри и ниже spina iliaca anterior superior. Здесь анестезируют кожу, а затем длинной иглой, скосом направленной к большому крылу подвздошной кости, проходят в фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы и вводят до 150 мл анестетика с каждой стороны.

№ 235 Дайте топографо-анатомическое обоснование дренированию предпузырного клетчаточного пространства таза по МакУортеру-И.В.Буяльскому.

Куда могут распространиться затеки гноя при недостаточном дренировании этого пространства?

Дренирование осуществляется двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез над лобком, как при цистостомии. При поражении заднебоковых отделов в области глубокого отверстия запирательного канала возможно использование внебрюшинного доступа по Пирогову.

Во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны промежности по Буяльскому-Мак-Уортеру. Разрез длиной 8-9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением приводящих мышц, отступя на 3-4 см от бедренно-промежностной складки. После рассечения собственной фасции пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Оригинальный способ авторов предусматривал дренирование через запирательный канал. Однако частое повреждение запирательного СНП заставило в настоящее время входить в позадилобковое пространство, рассекая наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную мембрану. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним и двусторонним.

Из предпузырного клетчаточного пространства возможно распространение на бедро через запирательный канал, в боковые париетальные пространства, под кожу передней брюшной стенки в области пупка. В этой же области описаны случаи прорыва гноя в брюшную полость.

№ 236 В послеоперационном периоде у больного, перенесшего аппендэктомию по поводу гнойного деструктивного аппендицита, образовался абсцесс прямокишечно-пузырного углубления малого таза.

Как можно диагностировать этот гнойник? Как произвести его дренирование?

Через переднюю стенку прямой кишки (пальпация, пункция).

Метод дренирования – по Крайзельбургу.

Операцию начинают разрезом Кромптона — Пирогова параллельно паховой связке и на 3—4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.

Для адекватного дренирования флегмоны бокового клетчаточ-ного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищ-но-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m. levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточные пространства малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.

№ 237 В гинекологическое отделение доставлена больная с предположительным диагнозом — внематочная беременность. Решено выполнить диагностическую пункцию прямокишечно-маточного углубления.

Дайте топографо-анатомическое обоснование этого вмешательства.

Через какие слои пройдет игла?

Прямокишечно-маточное углубление является самым низким участком брюшинной полости. Благодаря тому, что в пространстве Дугласа брюшина прилежит к заднему своду влагалища, через него можно пальпаторно определять позадиматочные скопления (кровь, гной, асцитическую жидкость и т.д.) в брюшной полости. Через задний свод влагалища производят пункцию (прокол иглой) прямокишечно-маточного углубления, что помогает уточнить диагноз.

Через стенку заднего свода влагалища, разделяющую брюшинную полость и полость влагалища.

№ 238 При проведении операции по поводу рака яичника хирург должен перевязать яичниковую артерию.

Какой внутренний ориентир при этом используется? Какое образование должно быть защищено от случайной перевязки?

На париетальной брюшине заднебоковой стенки малого таза выделяют яичниковую ямку, fossa ovarica, ограниченную сверху linea terminalis и наружными подвздошными сосудами, сзади и медиально – внутренними подвздошными сосудами. Передней границей служит линия тазового прикрепления широкой связки матки. Этот треугольник является внутренним ориентиром для мочеточника (лежит ближе к задней границе) и яичниковой артерии, лежащей более медиально и кпереди.

№ 239 Производится операция по поводу прервавшейся трубной беременности. Чтобы удалить разорвавшуюся трубу, хирург должен ее мобилизовать.

Опишите действия хирурга и дайте топографо-анатомическое обоснование.

После проведения нижней срединной лапаротомии в малый таз вводят руку и отыскивают матку. Щипцами Мюзо или проведёнными через толщу дна лигатурами-держалками матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой – на подвешивающую связку яичника параллельно трубе. У первого зажима трубу пересекают, перевязывают и начинают отделять её от мезосальпинкса, накладывая на него параллельно трубе кровоостанавливающие зажимы (как при мобилизации кишки при её резекции). У второго зажима перевязывают и пересекают связку. Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, лигируют с прошиванием. Серо-серозным швом на передний и задний листки мезосальпинкса осуществляют перитонизацию раневой поверхности. Лигированные участки при этом погружают внутрь, между листками мезосальпинкса. Для перитонизации угла матки используют её круглую связку. Трубу удаляют. После удаления сгустков и жидкой крови и осмтора придатков с другой стороны брюшную рану послойно зашивают наглухо.

№ 240 У больной рак тела матки.

Опишите возможные пути метастазирования. Какую клетчатку должен удалить хирург во время операции?

Из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы.

Следует иметь в виду множество анастомозов лимфатических сосудов, идущих от всех органов малого таза женщин. Это обуславливает перекрестное метастазирование при опухолях и объясняет необходимость широкой лимфодиссекции (удаление всех лимфатических узлов таза). Так, в основании широкой связки матки отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря сливаются с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшинной прямокишечно-маточного углубления.

№ 241 В экстренном порядке поступил больной с диагнозом: «неоперабельный рак прямой кишки с полной обтурационной непроходимостью». Какая операция показана больному? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Сигмостома. Так как рак прямой кишки неоперабелен, а осложнением явилась полная обтурационная кишечная непроходимость, то больному показана паллиативная операция – создание противоестественного заднего прохода.

№ 242 При экстирпации прямой кишки по поводу рака вместе с кишкой удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка.

Дайте объяснение этому оперативному приему.

Связано с оттоком лимфы от прямой кишки, следовательно с возможностью метастазирования. Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiors и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

№ 243 При операциях на органах малого таза часто используют оперативный доступ по Пфанненштилю.

В чем его преимущества и недостатки по сравнению с нижней срединной лапаротомией?

Надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю является одной из разновидностей переменного доступа, так как кожу и апоневроз рассекают поперечно, а мышцу – продольно. Такая лапаротомия не приводит к образованию послеоперационных грыж и дает хороший косметический эффект.

Невозможность выполнения операций большого объёма, трудность расширения доступа.

№ 244 Дайте топографо-анатомическое обоснование путям метастазирования рака матки.

Зависят ли они от локализации рака (тело, шейка, дно)?

Из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg.cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимф.узлам.

Следует иметь в виду множество анастомозов лимфатических сосудов, идущих от всех органов малого таза женщин. Это обуславливает перекрестное метастазирование при опухолях и объясняет необходимость широкой лимфодиссекции (удаление всех лимфатических узлов таза). Так, в основании широкой связки матки отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря сливаются с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшинной прямокишечно-маточного углубления.

№ 245 Для местного обезболивания при операциях на органах таза иногда применяют пресакралыгую новокаиновую блокаду. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

В предкрестцовое клетчаточное пространство содержит крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn.splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn.splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга.

№ 246 У больной профузное маточное кровотечение. С целью его остановки необходимо осуществить перевязку a.uterina или a.iliaca intcrna.

Как осуществить доступ к артериям? Дайте топографо-анатомическое обоснование операции. Какие важные ориентиры следует знать при выполнении перевязки указанных сосудов?

A.uterina отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии почти у ее начала, иногда общим стволом с a.umbilicalis. Спереди и сверху от этих сосудов проходит мочеточник (первый перекрест маточной артерии и мочеточника). Артерия спускается вниз и на расстоянии 4-5 см от места отхождения проникает в lig.cardinale матки, лежащую в основании широкой связки. Здесь, на расстоянии около 2 см от шейки матки, происходит второй перекрест маточной артерии и мочеточника, но при этом артерия проходит уже выше и спереди от мочеточника. Затем маточная артерия идет кнутри от мочеточника. На 1-2,5 см выше бокового свода влагалища. Конечными ветвями являются трубная и яичниковая артерии.

№ 247 При острой задержке мочи и невозможности произвести катетеризацию мочевого пузыря возможны его надлобковая пункция или операция наложения временного свища.

Дайте топографо-анатомическое обоснование техники и возможности внебрюшинного выполнения этих вмешательств.

Капиллярная пункция мочевого пузыря показана при задержке мочи и невозможности опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Пункцию производят по срединной линии живота на 2 см выше симфиза тонкой иглой (капиллярная пункция), чтобы избежать затекания мочи в предпузырную клетчатку. После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности тела на глубину 6-8 см.

На уровне симфиза брюшина образует поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa. Наполненный мочевой пузырь отодвигает брюшину кверху, сглаживая складку.

№ 248 Больной циррозом печени жалуется на наличие крови в кале. При обследовании выявлено варикозное расширение вен подслизистого слоя прямой кишки.

Предположите диагноз и дайте топографо-анатомическое обоснование симптому.

Цирроз печени. Портальная гипертензия. Варикозное расширение геморроидальных вен. Геморроидальные вены – это портокавальный анастомоз.

№ 249 При травматических разрывах промежности возможны мочевые затеки в фасциальный футляр m.transversus perinei profundus и предпузырное клетчаточное пространство.

Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации затеков.

В случаях нарушения целости промежуточной части уретры мочевой затек оказывается в глубоком мешке промежности, откуда может распространиться в подбрюшинный этаж таза.

При повреждениях луковичной части уретры моча попадает в поверхностное пространство промежности.

При нарушениях целости фасции промежности моча попадает в подкожный карман и может распространиться на мошонку, половой член и дальше – на переднюю брюшную стенку в лобковой и паховой областях.

№ 250 Какая операция показана при ранении верхней стенки мочевого пузыря? Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу и приему.

Нижняя срединная лапаротомия. Произошло ранение верхней стенки мочевого пузыря, поэтому доступ будет чрезбрюшинный, так как внебрюшинный доступ произвести невозможно, так как невозможно наполнить мочевой пузырь, чтобы наполненный мочевой пузырь отодвинул брюшину кверху, сглаживая складку.