Ситуационные клинические задачи

№

УСЛОВИЕ ЗАДАЧИ

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1

При выполнении операции хирург использует аподактильный метод техники хирургического вмешательства. Объясните сущность этого метода. Какие преимущества и недостатки имеет аподактильный метод?

Аподактильный метод – выполнение большинства манипуляций в ране инструментами без прикосновения к объекту операции руками. Преимущества: повышение асептичности, использование таких приемов при микрохирургических операциях, а также в глубине небольших ран (при операциях на открытых полостях сердца, при доступах к глубоко расположенным структурам головного мозга).

Недостаток: технические трудности операции.

2

В основу операций при злокачественных опухолях положен абластический принцип. Объясните сущность этого принципа. Какие способы разъединения тканей в большей степени удовлетворяют требованиям абластичности операции?

Абластичность операции – это комплекс мер по профилактике диссеминации опухолевых клеток в процессе операции. Он включает удаление органа, пораженного опухолью, с регионарными лимфоузлами. Для достижения абластичности применяют разъединение органов электроножом, лазерным и плазменным скальпелем (обеспечивают также гемостаз и частичную

асептичность), производят частую смену перчаток, хирургических инструментов, тампонов, предварительную перевязку кровеносных сосудов на протяжении, минимально травмируют опухоль и т. д.

3

Хирург и ассистент приступили к рассечению собственной фасции (апоневроза). Какова последовательность рассечения этого слоя?

Хирург и ассистент хирургическими пинцетами захватывают собственную фасцию соответственно середине раны. Образуют складку этого слоя, которую хирург рассекает брюшком скальпеля. В отверстие вводят желобоватый зонд, направляя его конец по собственной фасции в одну сторону раны. Зонд фиксируют пальцами по принципу рычага. В желобок зонда укладывают скальпель

(брюшком кпереди) и рассекают собственную фасцию. Зонд вводят в другую сторону раны, которую рассекают так же, как предыдущую.

4

Хирург выполняет один из этапов операции при раке молочной железы – иссекает клетчатку и лимфатические узлы подмышечной области. Укажите группы глубоких лимфатических сосудов этой области и их локализацию.

Латеральная группа лимфоузлов находится на латеральной стенке подмышечной полости медиальнее сосудисто-нервного пучка; центральная – в центре основания подмышечной полости, по ходу подмышечной вены; медиальная – на передней зубчатой мышце по ходу латеральных грудных артерии и вены; задняя – по ходу подлопаточных артерии и вены; верхушечная – в ключично-грудном треугольнике по ходу подмышечной вены.

5

Больному Ш., 21 года, при первичной хирургической обработке огнестрельной раны подмышечной области была перевязана

Анастомотический круг лопатки образуют надлопаточная артерия – из щито-шейного ствола и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи

подмышечная артерия в грудном треугольнике (выше подлопаточной артерии). Объясните возможные пути восстановления кровоснабжения верхней конечности.

(от подключичной артерии), которые анастомозируют с ветвью подлопаточной артерии – артерией, огибающей лопатку (из подмышечной артерии).

6

В отделение гнойной хирургии поступил больной С., 62 лет. Диагноз: «Флегмона подмышечной области». Укажите области, в которые возможно распространение гнойных затеков.

При флегмоне подмышечной области гнойные затеки могут быть в латеральном треугольнике шеи, дельтовидной области, лопаточной области, передней области плеча, субпекторальных (поверхностном, либо глубоком) пространствах грудной стенки.

7

При операции под эндотрахеальным наркозом правое плечо больного продолжительное время опиралось на край операционного стола. В послеоперационном периоде у него отмечено ограничение разгибания большого и указательного пальцев кисти. Объясните причину этого осложнения.

Это осложнение объясняется сдавлением лучевого нерва в плечемышечном канале, с последующим нарушением иннервации мышц заднего мышечно–фасциального ложа предплечья (в частности, длинного разгибателя большого пальца кисти и разгибателя указательного пальца).

8

В травматологический пункт обратился пациент И., 48 лет, по поводу вывиха плеча. Из анамнеза следует, что 4 месяца назад у него был перелом хирургической шейки плечевой кости. Объясните причинную связь перелома хирургической шейки плечевой кости и вывиха плеча.

Развилась атрофия дельтовидной мышцы и других компонентов заднелатерального отдела плечевого сустава вследствие повреждения подмышечного нерва.

9

У больного К., 49 лет, выявлено гнойное воспаление локтевого сустава. При обследовании, наряду с другими симптомами, обнаружены выпячивания по бокам локтевого отростка. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого симптома.

Задне-верхний отдел капсулы локтевого сустава латерально от локтевого отростка и сухожилия трехглавой мышцы не покрыт мышцами (слои: кожа, подкожная клетчатка с поверхностной

фасцией, собственная фасция, капсула сустава), вследствие чего при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания по бокам локтевого отростка.

10

В травматологическое отделение поступил М., 26 лет, у которого имеется скальпированная рана передней области предплечья. Какими особенностями взаимоотношений поверхностной и собственной фасций этой области объясняется легкое отслоение на значительном протяжении кожного лоскута?

Поверхностная фасция передней области предплечья выражена слабо и рыхло связана с собственной фасцией.

11

У больного М., 48 лет, гнойный затек в пространство ПироговаПарона. Укажите стенки этого пространства, какие внешние ориентиры являются ориентирами при дренировании флегмоны этого пространства.

Передняя – фасциальный футляр m. flexor digitorum profundus et m. flexor pollicis longus, задняя – фасция квадратного пронатора.

Локтевая и лучевая кости.

12

У больного Б., 43 лет флегмона глубокой (подсухожильной) клетчаточной щели. Объясните возможные пути

Проксимально – сообщается с запястным каналом и через него с пространством Пирогова-Парона, дистально – по ходу червеобразных

распространения гнойных затеков.

мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев, вдоль aa. metacarpeae palmares с поверхностной (подапоневротической) щелью.

13

У больного К., 26 лет, «У» – образная (перекрестная) флегмона. Объясните, воспаление каких синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев осложняется «У» – образной флегмоной? Как часто может наблюдаться эта флегмона?

Лучевого синовиального мешка (синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца). Локтевого синовиального мешка (синовиальное влагалище сгибателей мизинца с

проксимальным отделом общего синовиального влагалища сухожилий сгибателей указательного, среднего и безымянного пальцев). В 10% локтевой и лучевой синовиальные мешки сообщаются между собой.

14

У больной М., 56 лет, подкожный панариций ладонной поверхности ногтевой фаланги указательного пальца, возникли мучительные пульсирующие боли. При вскрытии панариция обнаружен сухой некроз подкожной клетчатки. Какими особенностями анатомического строения подкожной клетчатки объясняется болевой синдром и возможность ее омертвения?

Подкожная жировая клетчатка ладонной поверхности пальца лишена подкожной фасции. Она имеет ячеистое строение за счет

соединительнотканных тяжей, идущих в вертикальном направлении от сосочкового слоя кожи к надкостнице или к фиброзному влагалищу сухожилия. Вследствие высокого давления в очаге воспаления и токсического поражения нервных окончаний развивается выраженный болевой синдром, а нарушение кровообращения обусловливает возникновение сухого некроза подкожной клетчатки.

15

У больной К., 70 лет, развился постинъекционный абсцесс в толще правой большой ягодичной мышцы. Объясните причину значительного напряжения тканей и выраженного болевого синдрома. Какой характер распространенности имеет гнойный воспалительный процесс?

Большая ягодичная мышца посредством отростков ягодичной фасции разделена на камеры, вследствие чего нагноительные процессы имеют ограниченный характер, сопровождаются значительным напряжением тканей и выраженными болями.

16

Объясните, в какой квадрант ягодичной области производят внутримышечные инъекции? Почему? Опишите методики определения квадранта области, в который осуществляют инъекции?

Верхний латеральный. Отсутствуют сосудисто-нервные пучки. Первая методика: горизонтальной линией, проведенной через большой вертел, и вертикальной линией, проведенной через седалищный бугор, ягодичную область делят на четыре квадранта (отдела).

Вторая методика: кисть, противоположная ягодичной области, с максимально отведенным большим пальцем укладывают так, чтобы большой палец был на уровне большого вертела. Верхний латеральный отдел будет ограничен указательным и большим пальцами.

17

Одним из симптомов, указывающим на травму тазобедренного сустава и перелом бедра является смещение верхушки большого вертела с линии Розера-Нелатона. Как определяется эта линия? При каких видах травмы тазобедренного сустава она имеет практическое значение?

Линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость с верхушкой седалищного бугра при слегка согнутом бедре в тазобедренном суставе. Верхушка большого вертела находится на линии Розера-Нелатона. При переломе шейки бедра и вывихе в тазобедренном суставе верхушка большого вертела будет находиться кверху от линии Розера-Нелатона.

18

Больному К., 42 лет, планируется пункция и катетеризация бедренной артерии по способу Сельдингера для проведения целиакографии. Опишите проекцию бедренной артерии по отношению к паховой связке. С какой стороны от артерии располагается бедренная вена?

На 2 см медиально от середины паховой связки (точка определения пульса на бедренной артерии). Бедренная вена занимает медиальное положение по отношению к артерии.

19

Бедренный канал (высота 1-2 см) формируется при бедренной грыже. Назовите стенки бедренного канала. Какую стенку внутреннего отверстия рассекают при ущемленной бедренной грыже?

Стенки бедренного канала: передняя – серповидный край широкой фасции (поверхностный листок широкой фасции бедра); заднемедиальная – гребенчатая фасция (глубокий листок);

латеральная – фасциальное влагалище бедренной вены. При ущемленной бедренной грыже рассекают медиальную стенку бедренного кольца – лакунарную связку.

20

Больному Ц., 56 лет, страдающему гипертонической болезнью, осуществляют внутримышечные инъекции раствора сернокислой магнезии в верхнелатеральный квадрант ягодичной области. Как осложнение возник постинъекционный абсцесс ягодичной области. Объясните, какими особенностями анатомических взаимоотношений ягодичной фасции и большой ягодичной мышцы должен руководствоваться хирург для радикального дренирования абсцесса.

Ягодичная фасция имеет поверхностный и глубокий листки, образующие два ложа. В поверхностном ложе находится большая ягодичная мышца и ветви верхних ягодичных артерии и вены. От

поверхностного листка фасции к глубокому отходят соединительнотканные перегородки, разделяющие большую ягодичную мышцу на изолированные камеры.

21

На поликлинический прием к хирургу обратился М., 41 года, по профессии паркетчик. После обследования пациента хирург поставил диагноз: «Хронический бурсит правой подкожной синовиальной преднадколенниковой сумки». Объясните причину возникновения бурсита у пациента М. Какие сумки, кроме этой, относятся к преднадколенниковым?

Хроническое воспаление синовиальных (слизистых) сумок является следствием длительной механической травмы. Кпереди от надколенника находится подкожная (между поверхностной и собственной фасциями), подфасциальная (между собственной фасцией и сухожилием четырехглавой мышцы бедра) и

подсухожильная (между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и надкостницей) синовиальные сумки.

22

При флегмоне среднего фасциального ложа подошвы у больного образовался затек гноя в глубокое пространство задней области голени. Объясните путь распространения затека.

Среднее фасциальное ложе подошвы→подошвенный канал

(проксимальная часть среднего фасциального ложа) →пяточный канал →медиальный лодыжковый канал →голено-подколенный канал.

23

В травмпункт обратился больной по поводу резаной кожной раны подошвы: на берегу реки левой ногой он наступил на осколок бутылочного стекла. Кожная рана зияет, кровоточит, отмечается выбухание подкожной клетчатки. Какой оперативный прием показан перед ушиванием кожной раны в данной ситуации? Почему возникает необходимость этого оперативного приема?

Для обеспечения лучшего заживления раны, перед её ушиванием, рекомендуется иссечь выбухающую подкожную клетчатку по краю кожной раны. Выбухание подкожной клетчатки обусловлено тем, что она заключена в ячейках между кожей и подошвенным апоневрозом

(выраженное ячеистое строение подкожной жировой клетчатки определяется опорной и рессорной функциями стопы).

24

У больной Я., 17 лет, тромбэмболия подколенной артерии (осложнение порока митрального клапана ревматической этиологии). Хирург производит непрямую эмболэктомию. Укажите, в чем состоит сущность этого метода, каким образом можно удалить тромб? Какой инструмент используют при этой операции?

При непрямой (ретроградной) эмболэктомии тромб из труднодоступной артерии удаляют через поверхностно

расположенную артерию. Тромб из подколенной артерии удаляют катетером Фогарти (на конце имеет баллон), который проводят через заднюю большеберцовую артерию (обнажают в медиальном лодыжковом канале).

25

Хирург накладывает циркулярный сосудистый шов по способу Карреля. Объясните, с какой целью предварительно иссекают наружную оболочку (адвентицию), освобождая от нее 2-3 мм концов артерии?

Чтобы при прошивании стенки артерии исключить вворачивание наружной оболочки в просвет (обеспечение атромбогенности сосудистого шва).

26

Во флебологии, наряду с операциями на поверхностных и глубоких венах нижней конечности, применяют перевязку коммуникантных вен (надфасциальную по Коккету и подфасциальную по Линтону). Объясните цель этих операций.

При несостоятельности клапанов коммуникантных вен их перевязка производится с целью устранения патологического рефлюкса крови из глубоких вен голени в поверхностные.

27

У больного Ч., 40 лет, после невролиза и иссечения концов седалищного нерва возник большой дефект нерва. Какие приемы используют в хирургии периферических нервов для соединения концов?

При больших дефектах сблизить концы нерва удается изменением положения конечности (при шве седалищного или срединного нерва – сгибают конечность). При шве локтевого и лучевого нервов – их перемещают с задней области в переднюю. После нейрорафии конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой на 3-4 недели.

28

Объясните возможные осложнения подкожного панариция ногтевой фаланги, если во время операции не полностью рассечены соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей и не проведено радикального иссечения некротизированных участков подкожной клетчатки.

Существует опасность возникновения более тяжелых форм панариция: костного, суставного, сухожильного.

29

У больного подапоневротическая флегмона среднего фасциального ложа ладони, резко выражен отек тыла кисти. Каким строением подкожной клетчатки тыла кисти и путей оттока лимфы от ладони объясняется этот симптом?

Подкожная клетчатка тыла кисти представлена рыхлой соединительной тканью. Лимфатические сосуды ладони кисти переходят на тыл кисти.

30

Из истории развития гнойной хирургии известно, что при подкожном и сухожильном панарициях после двусторонних передне-боковых разрезов на фаланге предлагались сквозные дренажи с одной стороны на другую. Какие недостатки имеет эта методика дренирования синовиального влагалища?

Опасность повреждения брыжейки сухожилия (при тендовагините) и инфицирования сухожильного влагалища (при подкожном панариции).

31

На поликлиническом приеме у хирурга больная Ш., 44 лет, у которой паронихия с поражением околоногтевого валика у основания ногтевой пластинки. Объясните технику операции.

Выполняют два разреза (длиной 1-1,5 см) от боковых краев ногтевой пластинки в проксимальном направлении. Образованный кожный лоскут откидывают в проксимальную сторону (к его основанию). Обнаруженные некротизированные ткани и грануляция удаляют острой ложечкой. В случае распространения гноя под ногтевую пластинку часть ее, отслоенную гноем, удаляют, затем удаляют грануляции. Под лоскут укладывают полоску перчаточной резины и накладывают повязку.

32

У пациентки В., 25 лет, подногтевой панариций с локализацией гнойного очага ближе к свободному краю ногтя. Объясните объем оперативного вмешательства.

Клиновидное иссечение ногтевой пластинки над гнойным очагом.

33

Хирург производит контрапертуру со стороны заднелатерального отдела коленного сустава. Укажите, какой нерв может быть поврежден при нанесении контрапертуры, как исключить это осложнение?

Общий малоберцовый. Со стороны латерального парапателлярного разреза через полость сустава проводят корнцанг, которым образуют выпячивание мягких тканей в заднелатеральном отделе сустава. Этот прием обеспечивает смещение в сторону общего малоберцового нерва и является ориентиром для нанесения контрапертуры.

34

Анатомо-физиологические особенности длинной трубчатой кости, большие сроки заживления костной раны и возможность смещения костных отломков (вследствие мышечной тяги) определяют особенности хирургических вмешательств на этом органе. Назовите их.

1) тщательное сопоставление (репозиция) костных отломков; 2) удержание их в правильном положении на весь период образования костной мозоли.

35

В хирургической практике применяется поднадкостничная и чреснадкостничная резекция кости. Объясните основные различия этих операций.

При поднадкостничной резекции кости надкостницу смещают по линии разреза в сторону здоровых отделов кости, при

чреснадкостничной – к пораженному участку с целью удаления кости вместе с надкостницей, а при злокачественных опухолях – вместе с прилегающими мышцами.

36

У больного А., 22 лет, по окончании лечения перелома голени наблюдается укорочение ноги на 7 см. Каким способом можно достичь удлинения конечности?

Производится косая или «Z» – образная остеотомия с последующим постепенным (1 мм в сутки) растяжением фрагментов кости с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов (через 5-7 дней после наложения аппарата).

37

Для осуществления открытого ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза при переломе травматолог планирует оперативный доступ к кости. Какими критериями он должен воспользоваться при выборе оперативного доступа?

1. оперативный доступ через межмышечный промежуток;

2. в стороне от крупных сосудисто-нервных пучков; 3) в отделе конечности с наименьшей толщиной мышечного слоя.

38

В травматологическое отделение поступил Б., 15 лет, по поводу

Костно-пластическая ампутация голени по Н. И. Пирогову. Закрытие

травматического разможения правой стопы. Мягкие ткани пяточной области без повреждения. Рентгенография стопы подтвердила целостность пяточной кости. Какая ампутация показана этому пациенту? В чем состоит ее сущность? Какие преимущества она имеет?

опила большеберцовой кости лоскутом, в состав которого входит пяточный бугор.

Обеспечивается создание естественной опоры в виде пяточного бугра и покрывающей его кожи.

39

Назовите причины образования «конической» культи. В чем состоит сущность реампутации?

«Коническая» культя – следствие несовершенства техники укрытия костного опила мягкими тканями, когда костная культя выступает из рубцово измененных, нередко изъязвляющихся мягких тканей.

Иссечение рубцов и создание избытка мягких тканей для укрытия костной культи.

40

В хирургическое отделение поступил З., 12 лет, со скальпированной раной лобно-теменно-затылочной области. Кожно-апоневротический лоскут фиксирован «ножкой» шириной 5,5 см, находящейся кзади от сосцевидного отростка. Края лоскута кровоточат. Какой сосудисто-нервный пучок входит в состав лоскута? Какими особенностями кровоснабжения лобно-теменно-затылочной области можно объяснить значительную кровопотерю и высокие регенераторные способности тканей?

Затылочный (затылочные артерия и вена и большой затылочный нерв). Сосудисто-нервные пучки направляются радиально (от периферии области к теменному бугру). Артерии образуют большое количество анастомозов как в пределах одной половины области, так и с артериями другой половины и ветвями внутренней сонной артерии, что обеспечивает хорошую регенерацию тканей. Стенка артерии фиксирована соединительнотканными перегородками (от кожи к апоневрозу), поэтому при рассечении артерии зияют (не сокращаются).

41

У Щ., 14 лет, как осложнение тупой травмы лобно-теменной области возникла подапоневротическая гематома. Какими местными признаками она характеризуется? Чем по характеру распространенности она отличается от поднадкостничной гематомы?

Плоская, разлитая, без четких границ, флюктуирующая.

Поднадкостничная гематома ограничена костными швами (прикреплением надкостницы по швам).

42

У больного К., 13 лет, вследствие инфицированной раны мягких тканей области сосцевидного отростка возник тромбоз поперечного и сигмовидного синусов. Объясните причинную взаимосвязь этих патологических процессов.

В области сосцевидного отростка находится постоянный венозный выпускник (сосцевидная эмиссарная вена), связывающий поверхностные вены с поперечным, либо сигмовидным синусом твердой мозговой оболочки.

43

Больной Ж., 17 лет, при лечении менингококкцемии (менингококкового сепсиса) применяют ретроградную катетерную каротидную терапию. Какая артерия височной области используется с этой целью? Назовите анатомические предпосылки к этому виду катетерной терапии. Каким образом лекарственные препараты достигают мозговых оболочек?

Поверхностная височная артерия. Доступна для обнажения и катетеризации. Катетер проводится ретроградно до бифуркации общей сонной артерии. Лекарственные препараты поступают в бассейн внутренней и наружной (в её ветвь – верхнечелюстную) сонных артерий.

44

При переломах свода черепа площадь отслойки внутренней («стеклянной») костной пластинки в 2-4-раза больше размеров

Различными радиусами кривизны и толщины наружной и внутренней костных пластинок. Внутренняя пластинка имеет меньший радиус,

перелома наружной пластинки. Чем объясняется такое несоответствие площади повреждения наружной и внутренней костных пластинок?

поэтому испытывает большую нагрузку и повреждается в большем объеме.

45

У больного О., 12 лет, окклюзионная гидроцефалия с равномерным расширением боковых и 3-его желудочков мозга. На каком уровне может иметь место окклюзия ликворных путей у этого больного? Что значит «гидроцефальный отек мозга»?

Окклюзия большого (сильвиева) водопровода мозга или отверстий

Мажанди (срединного) и Люшки (боковых). Избыточное содержание тканевой жидкости в веществе атрофированного мозга вследствие его пропитывания большим количеством цереброспинальной жидкости из системы желудочков.

46

Пострадавшему К., 35 лет, производят хирургическую обработку резаной раны щечной области. Объясните причину зияния раны, значительной кровоточивости ее краев. Какими особенностями кровоснабжения обусловлено хорошее заживление раны? Какой вид кожного шва показан этому пациенту?

Зияние раны объясняется сократимостью слоев щечной области (в кожу вплетаются мимические мышцы). Значительная кровоточивость краев и быстрое заживление раны связано с интенсивным кровоснабжением (большое количество сосудистых анастомозов).

Косметический (субэпидермальный) шов.

47

У больной И., 13 лет, которая «выдавила прыщик», развился фурункул верхней губы. Наряду с выраженной интоксикацией, резким отеком лица, отмечается покраснение и болезненность по ходу лицевой и угловой вены к медиальному краю глазной щели, при пальпации – вены плотные, перекатываются под пальцем. Какими особенностями строения кожи определяется частота локализации фурункулов носо-губного треугольника? Какое грозное внутричерепное осложнение может развиться у этой больной? Почему?

Кожа верхней губы содержит большое количество сальных желез. При фурункуле может развиться тромбофлебит и тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки по схеме: верхняя губная вена→лицевая вена и ее начальный отдел у медиального края глазной щели→угловая вена→верхняя и нижняя глазные вены→пещеристый синус.

48

У Сени М., 6 лет, левосторонний гнойный паротит. Наряду с другими симптомами, наблюдаются затруднение дыхания, резкие боли при глотании, выбухание левой боковой стенки глотки. Назовите осложнение гнойного паротита у этого ребенка и причину его возникновения.

Гнойный затек в передний отдел окологлоточного пространства

(встречается в 4 раза чаще, чем прорыв гноя в наружный слуховой проход ) через глоточный отросток околоушный

железы (фасциальная капсула слабо развита, кроме того, между железой и её капсулой имеется клетчатка, обусловливающая накопление гноя).

49

Больной С., 45 лет, выполняют правостороннюю паротидэктомию по поводу смешанной опухоли. Какой нерв и его ветви должны быть выпрепарованы в процессе операции? Какой метод исследования позволяет идентифицировать (отличить от рубцовых тяжей) ветви этого нерва? Каким образом можно обеспечить гемостаз при выполнении паротидэктомии?

Лицевой нерв и его ветви (височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная). Электрофизиологический.

Перевязкой наружной сонной артерии на протяжении (в сонном треугольнике).

50

Околоушно-жевательная фасция образует капсулу и ложе околоушной железы. Что понимают под «ложем» железы? В каких отделах капсула более плотная и толстая, в каких развита слабо? Чем отличаются взаимоотношения околоушной и поднижнечелюстной желез с их капсулами?

Ложе околоушной железы образуют жевательная, медиальная крыловидная, двубрюшная (заднее брюшко), грудино-ключично-

сосцевидная мышца, мышцы “анатомического букета” (начинающиеся от шиловидного отростка), ветвь нижней челюсти и ее фасциальная капсула. В верхнезаднем (у наружного слухового прохода) и медиальном (глоточный отросток) отделах она развита слабо.

Околоушная железа прочно связана с капсулой (в толщу железы проникают фасциальные перегородки), поднижнечелюстная – рыхло (между капсулой и железой находится клетчатка).

51

У больного П., 13 лет, постгриппозный синусит-максиллит (гайморит). Какими анатомическими особенностями сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью носа можно объяснить то, что из всех околоносовых пазух гнойное воспаление чаще развивается в верхнечелюстной?

Верхнечелюстная пазуха сообщается со средним носовым ходом через верхнечелюстную расщелину, находящуюся под средней носовой раковиной. Расщелина расположена в медиальной стенке выше дна пазухи, что обусловливает затруднение оттока отделяемого. При воспалении, вследствие отека слизистой оболочки средней носовой раковины, верхнечелюстная расщелина может закрыться.

52

Нейрохирург при хирургической обработке черепно-мозговой раны лобно-височной области после иссечения мягких тканей и надкостницы приступил к обработке костной раны. Какова последовательность выполнения этого этапа операции? Какими способами обеспечивают гемостаз костной раны?

Вначале удаляют отломки наружной костной пластинки. Для удаления отломков внутренней пластинки (зона повреждения в 2-4 раза больше наружной) расширяют дефект наружной пластинки кусачками Люэра.

Гемостаз обеспечивают раздавливанием кости (при выравнивании краев раны кусачками), 3% раствором перикиси водорода, втиранием в костную рану гемостатической пасты.

53

При хирургической обработке черепно-мозговой раны с мелкооскольчатым переломом черепа над верхним сагиттальным синусом возникла необходимость перевязки синуса. В каких случаях показан этот метод гемостаза при повреждении синуса? Как и чем подводят прочную лигатуру? К каким последствиям может повлечь использование этого метода гемостаза?

Зияющий дефект двух или трех стенок синуса. Синус перевязывают по обе стороны раны. Лигатуру проводят вокруг синуса большой круглой иглой. Перевязка передней трети верхнего сагиттального синуса (а также поперечного и сигмовидного), как правило, не сопровождается нарушением венозного оттока. После перевязки верхнего

сагиттального синуса в средней трети в 50%, а в задней трети – в

75% случаев происходит быстрое нарастание травматического отека мозга с нарушением мозгового кровообращения и наступает летальный исход.

54

Нейрохирург готовится к трепанации черепа в височнотеменной области по поводу эпидуральной гематомы. Перед ограничением операционного поля стерильным бельем он с помощью палочки с ватой, смоченной 1% раствором бриллиантовой зелени наносит схему Кронлейна. Объясните назначение этой схемы.

Для обоснования рационального оперативного доступа (над местом локализации патологического очага в области со сферической конфигурацией, где одним из слоев раны является кость – неподатливый слой). Поскольку эта схема позволяет определить проекцию ствола и ветвей средней менингеальной артерии, основных борозд, желудочков и артерий головного мозга для оперативного доступа с наименьшей травмой.

55

Больному О., 51 года, по поводу повышенного внутричерепного давления сделана декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу. Объясните, почему часть трепанационного отверстия должна быть прикрыта скуловой дугой? Почему трепанационное отверстие нельзя расширять в передненижнем направлении?

Чтобы в послеоперационном периоде височная мышца

препятствовала выпадению (пролабированию) мозгового вещества.

Из-за опасности повреждения ствола средней менингеальной артерии.

56

Оториноларинголог производит мастоидотомию. Какие грозные осложнения возможны при расширении костной раны сосцевидного отростка в его передне- и задненижние части?

Паралич мимических мышц лица на стороне операции вследствие повреждения лицевого нерва – при расширении костной раны в передненижнюю часть; кровотечение из сигмовидного синуса – при расширении зоны трепанации в задненижнюю часть.

57

В отделение гнойной хирургии госпитализирован больной З., 16 лет. Вследствие перфорации стенки пищевода костью у больного имеется припухлость шеи больше с левой стороны, боли при глотании, повороте головы, температура тела 39,3º. Укажите, в каком клетчаточном пространстве шеи развилась флегмона? В какой области может сформироваться гнойный затек? Где производят разрез для вскрытия флегмоны?

У больного возникла флегмона позадиорганного (ретровисцерального) пространства (по бокам и позади пищевода).

Своевременное и широкое вскрытие гнойника может предупредить развитие вторичного медиастинита. Вскрытие флегмоны производят по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

58

В процессе обнажения наружной сонной артерии хирург «вышел» на внутреннюю яремную вену. Какое положение занимает наружная сонная артерия по отношению к внутренней яремной вене? Укажите, перевязка какой артерии представляет угрозу для жизни больного: наружной или внутренней сонной?

Наружная сонная артерия располагается вместе с внутренней яремной веной и блуждающим нервом в сосудисто-нервном

клетчаточном пространстве, ограниченном париетальной пластинкой IV фасции шеи; при этом каждый компонент пучка имеет собственное фасциальное влагалище. Артерия располагается кнутри и кпереди по отношению к вене, X черепной нерв находится кзади и между ними.

Ошибочная перевязка внутренней сонной артерии, вместо наружной, сопровождается острым нарушением мозгового кровообращения в каротидном бассейне с развитием зон размягчения мозга.

59

После нижней трахеостомии у больного появились боли в области операционной раны, гиперемия кожи, болезненность, припухлость, повысилась температура тела до 39-40º. Назовите слои клетчатки шеи, в которых может развиться гнойный процесс, чем они ограничены, куда распространяются гнойные затеки?

В раннем послеоперационном периоде после нижней трахеостомии может развиться нагноение в подкожной, либо надгрудинной

межапоневротической, либо претрахеальной клетчатке. Надгрудинное пространство ограничено 2-ой и 3-ей фасциями шеи, претрахеальное – париетальными и висцеральными листками 4-ой фасции шеи.

Подкожная флегмона может распространиться на переднюю грудную стенку, надгрудинная межапоневротическая – в слепой мешок

(Грубера) между 2-ой и 3-ей фасциями кзади от грудино-ключичнососцевидной мышцы и в ее футляр, претрахеальная – в переднее средостение.

60

У больного Д., 55 лет, с хроническим гипоацидным гастритом обнаружен узел плотноэластической консистенции в левой малой надключичной ямке (между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы). Что следует заподозрить у этого пациента? Каков механизм развития патологического процесса?

Отдаленный (Вирховский) метастаз рака желудка лимфогенным путем в медиальный лимфатический узел из цепочки лимфоузлов по ходу поперечной артерии шеи (слева – “железа” Вирхова). “Железа”

Вирхова является ближайшим лимфоузлом к шейной части грудного

(лимфатического) протока. При повышении давления в верхней полой вене и левом венозном углу (например, кашель), куда вливается грудной проток, в этот лимфоузел с ретроградным током лимфы поступают злокачественные клетки.

61

У больного Д., 58 лет, с выраженными клиническими симптомами атеросклеротической окклюзии устья плечеголовного ствола наблюдается недостаточность кровоснабжения головного мозга. Проведенные ангио- и допплерография патологических изменений со стороны общих и внутренних сонных, а также позвоночных артерий не выявили. Вместе с тем, обнаружено значительное сужение устья левой подключичной артерии. Объясните механизм развития недостаточности мозгового кровообращения у больного Д.

У больного имеет место синдром “обкрадывания”. При окклюзии левой подключичной артерии и падения в ней давления, кровь из бассейна внутренних сонных артерий через артериальный круг

(Виллизиев) большого мозга ретроградно сбрасывается по левой позвоночной артерии в подключичную, усугубляя расстройства мозгового кровообращения.

62

В хирургическое отделение поступил больной В., 15 лет. Диагноз: «Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства». Укажите, чем ограничено это пространство. Где может возникнуть гнойный затек? Какое образование может быть повреждено при вскрытии этой флегмоны разрезом на 1 см кверху от яремной вырезки грудины?

Межапоневротическое надгрудинное пространство снизу ограничено яремной вырезкой грудины, спереди – второй фасцией шеи,

прикрепляющейся к передней поверхности грудины и грудино-

ключичного сочленения, сзади – третьей фасцией, прикрепляющейся к задней поверхности грудины. Гной из этого пространства может распространиться в слепой мешок, лежащий кзади от грудино-

ключично-сосцевидной мышцы или в футляр этой мышцы. Гнойную полость вскрывают дугообразным разрезом на 1 см выше яремной вырезки грудины или вертикальным разрезом по срединной линии (в этом случае может быть повреждена яремная венозная дуга).

63

У больного Ц., 21 года, развилась подчелюстная флегмона как следствие затрудненного прорезывания правого нижнего зуба мудрости. Какая взаимосвязь между затрудненным прорезыванием этого зуба и подчелюстной флегмоной? В каком клетчаточном пространстве развилась флегмона?

Укажите возможные пути распространения гнойных затеков.

Поднижнечелюстные лимфоузлы являются регионарными для коренных зубов. Подчелюстная флегмона у больного Ц. возникла вследствие гнойного расплавления лимфоузлов, находящихся в ложе подчелюстной железы. Затеки гноя при подчелюстной флегмоне

могут возникнуть в подъязычной области: в щели между челюстноподъязычной и подъязычно-язычной мышцами проходит

поднижнечелюстный проток, а также в сонном треугольнике по ходу лицевых сосудов.

64

После резекции щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба у больной появилась осиплость голоса.

При мобилизации задней поверхности щитовидной железы у нижнего полюса был рассечен или раздавлен кровоостанавливающим зажимом

Вследствие какой технической ошибки возникло это осложнение? Какая методика операции позволяет избежать этого осложнения, а также повреждения других органов?

возвратный гортанный нерв (нерв образует перекрест с нижней щитовидной артерией). Это осложнение исключается при

субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О. В.

Николаеву – железа вылущивается из собственной капсулы при сохранении задних отделов нижнего полюса. Сохраняя капсулу и нижний полюс органа, удается избежать повреждение паращитовидных желез, пищевода, общей сонной артерии и возвратного гортанного нерва.

65

При выполнении нижней трахеостомии в момент рассечения трахеи возникло артериальное кровотечение. Какие артерии могут быть повреждены при трахеостомии? Укажите меры профилактики этих осложнений.

При нижней трахеостомии могут быть повреждены низшая щитовидная артерия, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и даже дуга аорты (у детей и женщин). С целью предупреждения ранения этих артерий следует: обеспечить правильное положение больного на операционном столе (валик высотой 12-15 см под лопатки, голова запрокинута, внешние

ориентиры соответствуют прямой, находящейся по срединной линии); тщательно отделить от претрахеальной клетчатки переднюю стенку трахеи (при доступе к трахее внутренним ориентиром является

«белая линия» шеи); зафиксировать трахею и убедиться в отсутствии крупных кровеносных сосудов в ране.

66

У пострадавшей М., 15 лет, косой перелом ключицы, линия которого проходит через середину кости. Какие компоненты сосудисто-нервного пучка могут быть повреждены при смещении латерального отломка ключицы?

При смещении латерального отломка ключицы может быть сдавление подключичной части плечевого сплетения и повреждение подключичных вены и артерии.

67

У больного К., 33 лет, имеется проникающая резаная рана переднего отдела грудной стенки на уровне III межреберья по средней ключичной линии слева. Перечислите слои, составляющие стенки раны.

Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, грудная фасция, большая грудная мышца, поверхностное субпекторальное

пространство, поверхностная пластинка ключично-грудной фасции, глубокое субпекторальное пространство, наружняя межреберная мышца, внутренняя межреберная мыщца, внутригрудная фасция, предплевральная клетчатка, париетальная плевра.

68

Больная доставлена в больницу с диагнозом «мастит». Укажите локализации гнойных скоплений при воспалении молочной железы?

Возможны следующие формы локализации мастита (в соответствии с клинической классификацией):

- подкожный; интрамаммарнный; субареолярный; ретромаммарный; - тотальный.

69

У больного выпотной плеврит. В каком плевральном синусе прежде всего скапливается жидкость?

В реберно-диафрагмальном плевральном синусе, представляющим собой наиболее глубокую часть плевральной полости.

70

У больного В., 57 лет, после удаления верхней доли левого легкого в плевральной полости при пункции обнаружена желтовато-молочная жидкость. С чем связано и как называется это осложнение?

Поврежден грудной (лимфатический) проток. Хилоторакс – наличие в плевральной полости лимфы.

71

В поликлинику обратился больной А., 27 лет, с жалобами на охриплость голоса. Со стороны верхних дыхательных путей патологических изменений не обнаружено. Сделана рентгеноскопия груди. Укажите, какое образование может быть сдавлено опухолью (или воспалительным инфильтратом) с последующим изменением тембра голоса?

Возвратный гортанный нерв.

72

На рентгенограмме груди у больной М., 10 лет, обнаружено инородное тело в правом главном бронхе. Какие особенности объясняют наиболее частую (70%) локализацию инородного тела в правом главном бронхе?

Правый бронх короче и толще левого. Он является как бы

продолжением трахеи и образует с ней угол равный примерно 155º.

Левый бронх образует с трахеей угол 120º.

73

У больного Ш., 10 лет, при рентгеноскопии груди в вертикальном положении диагностирован выпотной перикардит. В какой пазухе перикарда прежде всего скапливается патологическая жидкость?

В передненижней пазухе перикарда.

74

Больному И., 17 лет производят контрастное исследование полостей сердца через катетер, введенный в подключичную вену. С какой стороны катетеризуют эту вену? Почему? Через какие вены пройдет катетер?

Справа. Исключается возможность повреждения грудного

(лимфатического) протока. Через правую плечеголовную и верхнюю полую вены.

75

У больного З., 15 лет, рубцовый стеноз пищевода, неподдающийся бужированию. Какая восстановительная операция показана ему? Какие органы могут быть использованы с этой целью?

Создание искусственного пищевода с использованием части большой кривизны желудка, участка тонкой или ободочной кишки.

76

Больному К., 42 лет, при рубцовом стенозе пищевода решено выполнить пластику тонкой кишкой. Назовите способы проведения участка тонкой кишки на шею.

Антеторакальный способ (в тоннеле перед грудиной), ретростернальный (в переднем средостении), через заднее средостение, трансплевральный.

77

У Тани М., 4 лет, незаращение артериального (Боталлова) протока. Какие виды оперативных вмешательств могут быть использованы при этом пороке развития?

1) по А. Н. Бакулеву проток рассекают между двумя зажимами, концы ушивают непрерывным сосудистым швом; 2) эндовазальная эмболизация артериального протока.

78

У больного Д., 14 лет, выпотной гидроперикард с

Пункцию перикарда (по способу Марфана или Ларрея).

нарастающими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Какую операцию необходимо произвести?

79

У больного открытый пневмоторакс. Что следует срочно предпринять в виде неотложной помощи? Какая операция должна быть выполнена в стационаре?

Необходимо наложить окклюзионную (герметичную) повязку.

Первичная хирургическая обработка раны грудной стенки (при необходимости – ушить рану легкого) с ушиванием открытого пневмоторакса.

80

У Миши Н., 10 лет, после травмы (удар футбольным мячом в правую поясничную область) развился тромбоз печеночных вен (синдром Бадд-Хиари). При осмотре обнаружен один из симптомов портальной гипертензии - расширение вен передней брюшной стенки, наиболее выраженное в пупочной области («голова медузы»). Дайте анатомическое обоснование этому симптому.

При портальной гипертензии (повышение давления в воротной вене) формируются портокавальные анастомозы (передняя группа пристеночных анастомозов). Один из них по схеме: воротная вена

→околопупочные вены→кавакавальные анастомозы передней брюшной стенки. Резкое расширение портокавальных анастомозов в пупочной области называют «головой медузы».

81

У больного П., 21 года, при грыжесечении по поводу правосторонней косой паховой грыжи во время выделения грыжевого мешка была повреждена задняя стенка пахового канала медиально от шейки грыжевого мешка. Возникло артериальное кровотечение. Назовите источник кровотечения.

Кровотечение возникло вследствие ранения правой нижней надчревной артерии (ветвь наружной подвздошной).

82

Больному З., 49 лет, с целью оперативного доступа к желудку выполнена верхняя срединная лапаротомия. Назовите слои, составляющие стенки лапаротомной раны.

Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, белая линия живота, внутрибрюшная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.

83

Больной Б., 48 лет, сделана холецистэктомия. Послеоперационный период осложнился нагноением раны (на глубину до брюшины), в связи с чем были сняты швы. Заживление раны вторичным натяжением. Спустя месяц у больной образовалось грыжевое выпячивание. Как называется этот вид грыжи? Объясните анатомические предпосылки к возникновению таких грыж.

Послеоперационная грыжа. Послеоперационные рубцы передней боковой брюшной стенки – это «слабые места». Вследствие дегенеративных изменений рубца здесь могут образовываться грыжевые ворота.

84

У больного В., 44 лет, как осложнение прободной язвы задней стенки желудка развился правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Объясните механизм возникновения этого осложнения.

Экссудат из сальниковой сумки через сальниковое (Винслово) отверстие распространился в печеночную сумку.

85

У больнго Т., 26 лет, поступившего в хирургическое отделение с диагнозом: «Острый панкреатит», выявлены симптомы разлитого перитонита. Объясните путь распространения

Из сальниковой сумки экссудат через сальниковое (Винслово) отверстие поступает в печеночную сумку, а из нее по правому латеральному каналу в нижний отдел (этаж) брюшной полости.

экссудата в нижней отдел (этаж) брюшной полости.

Существует возможность распространения экссудата в брюшинную полость таза.

86

У больного А., 20 лет, после прободной язвы передней стенки желудка (сопровождалось «кинжальными болями» в эпигастрии) боли уменьшились, что позволяет думать о прикрытии места перфорации. Какой орган брюшной полости чаще всего участвует в ограничении воспалительного процесса образованием спаек? Почему? Какое исследование позволит уточнить диагноз?

Большой сальник. Он характеризуется значительной подвижностью, наличием большого количества нервных рецепторов, лимфатических и кровеносных сосудов, а также клеток гистиоцитарного ряда.

Показана лапароскопия.

87

Какие ориентиры используют при холецистэктомии для выделения и перевязки желчнопузырной артерии? Назовите анатомические образования, составляющие границы ориентира, имеющего вид треугольника.

1. шейка желчного пузыря;

2. угол, образованный общим печеночным и пузырным протоками;

3. треугольник Кало (имеется в 40% случаев). Его основанием является правая печеночная артерия, медиальной стороной – общий печеночный проток, латеральной – пузырный проток.

88

У больной Л., 43 лет, после холецистэктомии развилась острая печеночная недостаточность вследствие некроза правой доли печени. Какая ошибка, допущенная при холецистэктомии, привела к такому грозному осложнению? Каким образом можно избежать этого осложнения?

При холецистэктомии вследствие чрезмерного подтягивания желчного пузыря в рану была перевязана правая печеночная артерия. При выделении и перевязке желчнопузырной артерии следует ориентироваться на шейку желчного пузыря, угол между общим печеночным и пузырным протоками и треугольник Кало. Кроме того, ассистенты обеспечивают натяжение печеночно-дуоденальной связки

89

Больному И., 22 лет, по поводу «острого аппендицита» сделан разрез по Н. М. Волковичу–П. И. Дьяконову. В брюшной полости обнаружено желудочное содержимое. Какое заболевание должен заподозрить хирург? Каким образом желудочное содержимое оказалось в правой подвздошной ямке?

Прободную язву передней стенки пилорического отдела желудка.

Желудочное содержимое по правому латеральному каналу распространилось из верхнего отдела (этажа) брюшной полости в нижний (в правую подвздошную ямку).

90

У больного С., 18 лет, как осложнение острого аппендицита сформировался правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Объясните путь распространения гнойного экссудата. Назовите факторы, способствующие его распространению.

По правому латеральному каналу. Факторы, способствующие распространению экссудата в поддиафрагмальное пространство:

1. изменение давления в полости живота (насасывающее воздействие диафрагмы);

2. при горизонтальном положении больного подвздошная ямка выше уровня печеночной сумки (экссудат стекает в поддиафрагмальное пространство); 3) перистальтика восходящей ободочной кишки.

91

У больного Н., 35 лет, как осложнение деструктивного аппендицита в правой брыжеечной пазухе скопился экссудат. Назовите стенки этой пазухи. Может ли распространиться

Стенками правой брыжеечной пазухи являются: латерально – восходящая ободочная кишка, медиально и снизу – брыжейка тонкой кишки, сверху – брыжейка поперечной ободочной кишки, сзади –

экссудат из этой пазухи в левую и полость малого таза?

париетальная брюшина, спереди – большой сальник. Да, между корнем брыжейки поперечной ободочной кишки и начальной частью тощей кишки.

92

В хирургическое отделение поступил больной А., 70 лет. Диагноз «острый живот». При ревизии брюшной полости констатирован тромбоз нижней брыжеечной артерии. В каких отделах толстой кишки нарушено кровообращение?

В части левого изгиба поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишках, а также в верхнем отделе прямой кишки.

93

При аппендэктомии после рассечения париетальной брюшины хирург обнаружил, что к ране прилежит кишка с большим количеством сальниковых отростков, расположенных в два ряда. Какая кишка прилежит к ране? В каких случаях возможно такое положение органа?

Сигмовидная ободочная кишка. При наличии длинной её брыжейки, либо обратного («зеркального») положения органов (situs viscerum inversus).

94

В хирургическое отделение поступил Н., 42 лет, с проникающей колото-резаной раной живота в надчревной области. Произведена верхняя срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружена рана передней стенки желудка на границе кардиального и пилорического отделов размеров 1,5х0,3 см. Какой вид оперативного приема показан больному?

В чем состоит этот оперативный прием?

Ушивание раны желудка (гастрорафия) с применением классического двухрядного шва Альберта: первый ряд – вворачивающий шов Шмидена (скорняжный), второй – асептический узловой серозномышечный шов Ламбера.

95

Больному брюшным тифом по показаниям («острый живот») выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружена язва (диаметр 0,3 см) терминального отдела подвздошной кишки (в 20 см от илеоцекального угла). Какова тактика хирурга и техника операции?

Прободную брюшнотифозную язву необходимо ушить. Накладывают кисетный серозно-мышечный шов, который перитонизирует лоскутом большого сальника на «ножке».

96

Резко ослабленному больному (рубцовый стеноз привратника) хирург выполняет задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру – Петерсену. Какой длины используется петля тощей кишки? В каком направлении накладывают этот анастомоз?

Короткая петля (10-15 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба). В вертикальном (поперечно к оси желудка) направлении.

97

Больному С., 38 лет, при осложненной язве двенадцатиперстной кишки выполнена селективная ваготомия в сочетании с дренирующей желудок операцией (по Финнею).

Объясните цели этих оперативных вмешательств.

Селективная ваготомия (по Летарже) – пересечение ветвей

блуждающих стволов, идущих к телу желудка – позволяет выключить первую сложнорефлекторную фазу желудочного пищеварения и, следовательно, уменьшить секрецию желудочного сока. Вследствие нарушения иннервации желудка происходит снижение его тонуса, возникает спазм привратника, что затрудняет эвакуацию содержимого в двенадцатиперстную кишку. Это диктует необходимость операции,

способствующей опорожнению желудка, то есть дренирующей операции.

98

Во время холецистэктомии, вследствие разрыва печени, возникло кровотечение. Назовите приемы, позволяющие обеспечить временный гемостаз. На какое время может применяться временная остановка кровотечения с использованием этих приемов.

Пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки (собственной печеночной артерии и воротной вены) между большим и введенным в сальниковое отверстие указательным пальцами левой руки, либо при наложении на связку эластичного зажима. Продолжительность сдавления печеночно-дуоденальной связки не более 15 минут.

99

Больному Н., 44 лет, с острым панкреатитом выполнена верхняя срединная лапаротомия. Какой из доступов в сальниковую сумку является методом выбора при остром панкреатите? Каким образом можно обеспечить наружное дренирование и изоляцию сальниковой сумки от свободной брюшной полости?

Через желудочно-ободочную связку (этот доступ исключает распространение экссудата в нижний отдел брюшной полости). Для изоляции сальниковой сумки от свободной брюшной полости края желудочно-ободочной связки подшивают к краям лапаротомной раны (оментобурсостомия).

100

Одним из грозных осложнений после холецистэктомии является механическая желтуха. Назовите одну из технических ошибок, которая является причиной этого осложнения? Какие способы отведения желчи могут быть использованы для устранения желчной гипертензии в подобных случаях?

Во время холецистэктомии был ошибочно перевязан общий желчный проток. Операции наружного или внутреннего дренирования внепеченочных желчных путей

101

В хирургическое отделение поступила больная О., 66 лет, с механической желтухой и холангитом, осложненными печеночно-почечной недостаточностью. При пальпации живота определяется увеличенный, болезненный желчный пузырь. Какой метод дренирования желчных протоков показан этой больной?

При механической желтухе методом выбора является эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография с эндоскопической папиллосфинктеротомией; эндоскопическое удаление конкрементов и трансназальное дренирование общего желчного протока. При невозможности выполнения этих операций целесообразно осуществить чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря.

102

У больного К., 27 лет, после лапаротомии и оперативного доступа в сальниковую сумку (через желудочно-ободочную связку) обнаружен некроз тела и хвоста поджелудочной железы, абсцессы забрюшинного пространства с образованием затека в боковое клетчаточное пространство подбрюшинной полости таза. Объясните путь гнойного затека у этого больного. Укажите возможный уровень распространения гнойного затека при некрозе головки поджелудочной железы.

При некрозе тела и хвоста поджелудочной железы гной затекает по левому околоободочному пространству в подбрюшинную полость

(боковое клетчаточное пространство) малого таза; при некрозе головки – до слепой кишки.

103

Больному М., 52 лет, для устранения болевого синдрома при хроническом (рецидивирующем болевом) панкреатите производят паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому.

При попадании иглы в околопеченочную клетчатку из неё прекращается обратное вытекание раствора новокаина; игла «дышит». Раствор новокаина по клетчатке сосудистой «ножки» почки

Какой критерий указывает хирургу на положение иглы в околопочечной клетчатке? Каким образом раствор новокаина достигает нервных сплетений по ходу брюшной части аорты?

достигает брюшной части аорты, где располагаются чревное, верхнее брыжеечное, почечные, межбрыжеечное и нижнее брыжеечное нервные сплетения.

104

У больного Т., 21 года, при длительном течении спондилита туберкулезной этиологии обнаружен «холодный» абсцесс (гнойный натечник) передней области бедра книзу от паховой связки (у малого вертела). Объясните путь распространения гнойного затека у этого больного.

По фасциальному футляру большой поясничной мышцы через мышечную лакуну до места прикрепления этой мышцы к бедренной кости.

105

С целью уточнения диагноза при заболеваниях почек применяется селективная ангиография: рентгеноконтрастное вещество вводится через катетер, подведенный к устью почечной артерии. Как называется этот катетер? Каким путем он подводится к устью почечной артерии? На уровне каких позвонков находятся устья почечных артерий?

Катетер (зонд) Сельдингера. Посредством пункции и катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру. На уровне I-II поясничного позвонка.

106

В урологическое отделение поступил больной К., 37 лет, с диагнозом: «Почечная колика». Жалобы на приступы сильных болей в поясничной области с иррадиацией в нижний отдел живота, паховую область, наружные половые органы и верхнемедиальную часть бедра. Какими топографоанатомическими взаимоотношениями мочеточника и прилежащих к нему образований на протяжении большой поясничной мышцы можно объяснить иррадиацию болей?

На большой поясничной мышце мочеточник имеет место пересечения

(располагается кпереди) с бедренно-половым нервом. При миграции камня по мочеточнику в патологический процесс вовлекается этот нерв с последующей иррадиацией болей в области его распределения.

107

В урологической клинике у больного П., 50 лет, выявлен пионефроз с резким нарушением функции правой почки. Почка имеет вид многокамерного мешка, наполненного камнями. Почечная паренхима атрофирована. Больному показана нефрэктомия. В чем должен быть уверен хирург при необходимости нефрэктомии? Какова последовательность обработки элементов «ножки» почки в этой ситуации?

При нефрэктомии хирург должен убедиться в наличии второй почки и её функциональной состоятельности. Вначале выделяют и пересекают мочеточник, потом почечную артерию, затем – вену.

108

При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря возникает необходимость дренирования залобкового (предпузырного) пространства. Какие методы дренирования могут быть применены у больных при флегмонах этого пространства?

1. Брюшностеночный – через переднюю брюшную стенку (поперечный или продольный внебрюшной доступ);

2. доступ к подбрюшинной полости таза через запирательное отверстие (в стороне от запирательного канала) со стороны медиальной поверхности бедра (ложа приводящих мышц) по И. В.

Буяльскому – Мак-Уортеру; 3) выведение дренажа на промежность по П. А. Куприянову;

4) выведение дренажа параректально через седалищно-анальную ямку (при сочетанных повреждениях мочевого пузыря и прямой кишки).

109

У больной И., 26 лет, диагностирован параметрит. Из анамнеза: 1,5 мес. до обращения к гинекологу больная находилась на лечении по поводу цистита. Каким строением мочеиспускательного канала определяются частота цистита у женщин? Объясните взаимосвязь цистита и параметрита.

У женщин мочеиспускательный канал короткий, прямой, широкий.

Лимфатические сосуды и вены мочевого пузыря имеют прямые связи с сосудами матки и влагалища (в основании широкой связки и внутренних подвздошных лимфоузлах).

110

Больной З., 18 лет, для уточнения диагноза: «Нарушенная внематочная беременность» выполнена пункция заднего свода влагалища. В каком случае при этом исследовании будет подтвержден диагноз? Какова тактика при подтверждении диагноза?

Нарушенная внематочная беременность подтверждается наличием крови из брюшной полости, а не из кровеносного сосуда (полученную кровь осматривают на белом фоне: кровь из брюшной полости темного цвета с мелкой зернистостью (свертывание вне сосудистого русла); кровь из сосуда (свежая) зернистости не должна иметь. При получении крови из брюшной полости предпринимается лапаротомия.

111

В проктологической практике выделяют две формы геморроя: наружный и внутренний. Укажите источники возникновения этих форм геморроя. Почему геморроидальные узлы, как правило, локализуются на 3,7,11 часах (при положении больного на спине).

На 7-8 неделе эмбрионального развития в подслизистом слое прямой кишки на уровне столбов Морганьи и под кожей вокруг

заднепроходного отверстия закладывается кавернозная ткань. При наружном геморрое узлы развиваются из венозно-артериального сплетения нижних прямокишечных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей. Внутренние узлы происходят из кавернозной ткани подслизистого слоя на уровне столбов Морганьи. В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3,7,11 часах. Между внутренними и наружными узлами находится фиброзная перемычка.

112

Первым этапом хирургического вмешательства при парапроктите является вскрытие и дренирование околопрямокишечного гнойника радиальным или полулунным разрезом. При какой форме парапроктита применяют радиальный разрез, при каких – полулунные? Объясните сущность второго этапа хирургического вмешательства при парапроктите.

Радиальный – при подслизистой форме парапроктита, когда свищевой ход находится кнутри от сфинктера (при рассечении свищевого хода не травмируются волокна сфинктера заднего прохода); полулунные – при подкожной, седалищно-прямокишечной, тазово-прямокишечной, позадипрямокишечной формах. Сущностью второго этапа операции при парапроктите является ликвидация внутреннего отверстия (свища) гнойника, находящегося в прямой кишке.

113

У больного К., 38 лет, подслизистый парапроктит. Каким доступом будет вскрыт гнойный очаг? В каком направлении производят разрез при вскрытии абсцесса?

При подслизистом парапроктите гнойник можно вскрыть со стороны просвета прямой кишки разрезом в продольном направлении.

114

В проктологическое отделение поступила больная С., 47 лет. Диагноз: «Рак прямой кишки III-IV стадии. Опухоль локализуется в 10 см от заднепроходного отверстия». С какой целью следует произвести исследование печени (УЗИ, компьютерная томография и др.)? Укажите лимфогенные пути метастазирования рака прямой кишки.

Для исключения метастазов в печень гематогенным путем (верхняя прямокишечная -> нижняя брыжеечная -> воротная вена -> ветви воротной вены в печени) и решения вопроса о возможности радикальной операции. У больной С. метастазы в первую очередь могут быть в нижних брыжеечных лимфоузлах. В условиях атипичных путей оттока лимфы от прямой кишки метастазирование происходит во внутренние подвздошные, крестцовые и паховые лимфоузлы, поскольку эти группы являются регионарными для прямой кишки.

115

Больной М., 53 лет, по поводу рака прямой кишки производят брюшно-промежностную экстирпацию. В ходе операции хирург встретился с трудностями мобилизации передней стенки прямой кишки. Какая особенность строения фасциальной капсулы прямой кишки объясняет трудности отделения передней стенки этого органа от влагалища?

Фасциальная капсула (капсула Амюсса) образована фасцией прямой кишки. В формировании переднего отдела этой капсулы участвует прямокишечно-влагалищная перегородка (брюшинно-промежностная фасция или апоневроз Денонвильер-Э. Г. Салищева), которая является общей для задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки (разделяя и ) соединяя стенки этих органов.

№ 1 У больной 28 лет после перенесенной фолликулярной ангины появилась раздражительность, утомляемость, стала прогрессивно худеть. При осмотре обнаружено диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы, заметное на глаз, положительные глазные симптомы Кохера и Мебиуса, неустойчивость в позе Ромберга. Пульс 110 в минуту. Какой диагноз Вы поставите? Как лечить больную?

У больной диффузный зоб III степени с явлениями тиреотоксикоза (висцеропатическая стадия). Больной показано оперативное лечение после соответствующей подготовки (антитиреоидные препараты). Операция—субтотальная резекция щитовидной железы, выполнение ее более целесообразно под общим обезболиванием.

№ 2 При профилактическом осмотре у больной 32 лет обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размерами 4Х6 см, плотной консистенции. Шейные лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту. О каком заболевании можно думать и какими дополнительными исследованиями можно уточнить диагноз?

Следует думать об узловом эутиреоидном зобе. Диагноз можно уточнить сканированием щитовидной железы с радиоактивным йодом. В обязательном порядке следует рекомендовать операцию (возможна малигнизация). Операцию лучше выполнить под общим обезболиванием — гемиструмэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы.

№ 3 Больная 32 лет предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость, похудание на 20 кг. Больна в течение года. При осмотре определяется увеличение передней поверхности шеи, щитовидная железа диффузно увеличена, плотной консистенции, положительные симптомы Мебиуса и Грефе. Пульс 120 в минуту. Какой диагноз Вы поставите? Какое лечение показано больной?

У больной диффузный тиреотоксический зоб III степени, висцеропатическая стадия тиреотоксикоза. После интенсивной предоперационной подготовки (мерказолил с тиреоидином, сердечные и седативные препараты, бета-блокаторы) оперативное лечение.

№ 4 Больную 43 лет в последние 5 месяцев стали беспокоить плаксивость, утомляемость, прогрессирующее похудание. При осмотре отмечено увеличение щитовидной железы, пальпаторно она плотно-эластической консистенции, содержит очаги резкого уплотнения. При сканировании железы - ее увеличение и участки повышенного накопления радиофармпрепарата. Ваш диагноз? Какое лечение следует рекомендовать больной?

У больной смешанный тиреотоксический зоб. Следует рекомендовать операцию — двустороннюю резекцию щитовидной железы

№ 5 У больной 46 лет при обследовании обнаружен плотный узел размерами 3х4 см в нижнем полюсе правой доли щитовидной железы. При радиометрии щитовидной железы выявлено, что через 6 час после приема радиоактивного йода 30% препарата поглотилось щитовидной железой. О чем свидетельствуют результаты радиометрии щитовидной железы? Какое лечение нужно предпринять?

Данные радиометрии щитовидной железы указывают на узловой тиреотоксический зоб. Показанием к операции является возможность малигнизации. Операция выбора—удаление доли с резекцией перешейка щитовидной железы.

№ 6 Больной 39 лет по поводу диффузного тиреотоксического зоба произведена операция—субтотальная резекция щитовидной железы. Через сутки после операции больная стала беспокойна, появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, подергивание мышц лица, симптом «руки акушера». О каком осложнении следует думать? Как помочь больной?

У больной картина паратиреоидной недостаточности. Возможно, что произошла травма или удаление паращитовидных желез во время операции. Для уточнения диагноза необходимо исследование крови на содержание кальция. Снять явления тетании можно внутривенным введением 10 мл 10% раствора хлорида кальция и назначением паратгормона

№ 7 У больной 43 лет обнаружено увеличение левой доли щитовидной железы. При сканировании в левой доле выявлен участок с резким снижением накопления радиоактивного йода. Ваш диагноз? Как следует лечить больную?

Данные сканирования указывают на наличие узла в левой доле щитовидной железы, показано оперативное лечение.

№ 8 Больной 31 года произведена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузного тиреотоксического зоба. Через 8 часов после операции у больной появилась тошнота, неукротимая рвота, возбуждение, страх, повышение температуры до 40°. Пульс 130 в минуту, аритмичный. Какое осложнение развилось у больной? Что следует предпринять?

У больной развился тиреотоксический криз. Необходимо проведение интенсивной терапии: дезинтоксикация (внутривенное введение растворов, плазмаферез), введение стероидных гормонов (гидрокортизон, кортизон), сердечных препаратов, антипиретиков, электролитов, антитиреоидных препаратов.

№ 9 Больная 19 лет обратилась к врачу с жалобами на умеренные боли в правой молочной железе, усиливающиеся в предменструальный период.

При осмотре - обе молочные железы правильной конфигурации, симметричны. Соски и кожный покров не изменены. Пальпаторно в правой молочной железе определяются мелкобугристые образования, на фоне которых выявляется плотная, с четкими границами опухоль, диаметром до 6 см, легко смещающаяся в тканях, не связанная с кожей и соском. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Ваш диагноз и тактика?

У больной на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии появился узел — фиброаденома. Уточнить диагноз можно бесконтрастной маммографией. Поскольку при этом нельзя полностью исключить рак молочной железы, больная подлежит операции. В плане операции—секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Если при гистологическом исследовании будет обнаружена злокачественная опухоль, то производят радикальную мастэктомию

№ 10 Больная 42 лет месяц назад заметила опухолевидное образование в правой молочной железе. Менструальный цикл не нарушен. Обе молочные железы развиты правильно, симметричны. Кожа и соски не изменены. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте правой молочной железы определяется опухолевидное образование диаметром 3 см, плотной консистенции, бугристое, без четких границ, подвижное, не связанное с кожей и грудной" мышцей. Выделений из соска нет. При ощупывании ладонью опухоль не исчезает. Симптом Прибрама отрицательный. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Какое заболевание можно заподозрить и как уточнить диагноз? Какое лечение показано больной?

Вероятно, у больной рак молочной железы I стадии. Для уточнения диагноза следует произвести бесконтрастную маммографию. Больной показана операция, первым этапом которой должна быть секторальная резекция молочной железы с цитобиопсией. При подтверждении диагноза рака нужно произвести радикальную мастэктомию.

№ 11 У больной 38 лет три месяца назад появились мокнутие соска и ареолы, изъязвления, покрытые корочками. При осмотре в области соска имеются изменения, напоминающие экзему. Сосок утолщен и уплотнен, при надавливании из него появляется геморрагическое отделяемое. В правой подмышечной впадине пальпируются увеличенные лимфатические узлы. О каком заболевании можно думать? Каким исследованием можно подтвердить диагноз? Как следует лечить больную?

Следует заподозрить рак Педжета, развивающийся из эпителия крупных выводных протоков соска. В постановке диагноза помогает цитологическое исследование мазка, сделанного с изъязвленной поверхности. Больной показана радикальная мастэктомия в сочетании с другими методами, принятыми при комбинированном лечении рака молочной железы.

№ 12 У больной 40 лет при осмотре выявлено, что левая молочная железа резко увеличена в объеме, деформирована. Кожные покровы инфильтрированы, представляют собой толстый, бугристый пласт. В некоторых местах на коже имеются участки кровоизлияний и изъязвлений. Сосок деформирован, втянут. В левой подмышечной впадине пальпируются плотные, увеличенные лимфоузлы. Менструальный цикл не нарушен. Какой может быть поставлен диагноз? Ваша лечебная тактика?

У больной редкая клиническая форма рака молочной железы—панцирный рак. Больной показано лечение в соответствии с принятыми в настоящее время принципами комбинированного лечения рака молочной железы.

№ 13 У больной 28 лет в обеих молочных железах диффузно, нечетко пальпируются мелкие очаги уплотнения, которые в предменструальный период становятся болезненными и более плотными. Кожа молочных желез не изменена. Соски правильной формы, выделений из них нет. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Ваш диагноз и рекомендуемое лечение?

Учитывая мелкоочаговый и диффузный характер поражения обеих молочных желез, можно заподозрить диффузную двустороннюю фиброзно-кистозную мастопатию. При этой форме мастопатии проводится консервативная терапия.

№ 14 У больной 26 лет при профилактическом осмотре выявлен в нижне-наружном квадранте левой молочной железы одиночный, безболезненный узел диаметром 5 см, плотной консистенции, хорошо отграниченный от окружающих тканей. Сосок не изменен, выделений из него нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Ваш предварительный диагноз? Какое лечение показано больной?

У больной фиброаденома левой молочной железы. Диагноз подтверждается данными бесконтрастной маммографии, на которой видно затемнение однородной плотности округлой формы, с четкими контурами. В связи с возможностью малигнизации фиброаденомы показана операция — секторальная резекция.

№ 15 У больной 38 лет обнаружен рак правой молочной железы ЦБ ст. Как лечить больную?

Больной показана радикальная мастэктомия, затем необходимо произвести двустороннюю овариоэктомию и облучение зон регионарного метастазирования. Кроме того, больная нуждается в длительной гормонотерапии.

№ 16 У больной 68 лет в левой молочной железе выявлены большая опухоль и изъязвление кожи, втяжение соска и его деформация, множественные увеличенные лимфатические узлы в подмышечной области. На рентгенограммах позвоночника отмечена деструкция IV и V поясничных позвонков. Укажите заболевание и его стадию? Какова лечебная тактика?

У больной IV стадия рака молочной железы. В связи с возможностью развития кровотечения из изъязвленной опухоли надлежит произвести ампутацию молочной железы. Наряду с этим назначаются эстрогены (синэстрол, диэтилстильбыстрол) в сочетании с кортикостероидами. Лечение этими препаратами проводится систематически до конца жизни больной.

№ 17 Больной 60 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,8⁰, выраженную одышку, сухой мучительный кашель, кровохарканье, общую слабость. Болен в течение 3 месяцев.

При бронхоскопии отмечено, что стенки левого главного бронха ригидны, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование 1Х1,5 см.

О каком заболевании свидетельствуют представленные данные? Какое лечение показано в этой ситуации?

У больного центральный рак левого главного бронха. Показана пульмонэктомия левосторонним боковым доступом.

№ 18 Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5°. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого легкого, на боковой — треугольная тень в виде «развернутого веера», верхушка которого направлена к корню легкого, расположена в верхней его доле. Тень средостения не расширена.

Ваш предварительный диагноз? Какими дополнительными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?

У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли левого легкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки или выполнить бронхографию. При подтверждении диагноза показана левосторонняя верхняя лобэктомия.

№ 19 Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступило. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха выявлено смещение средостения вправо.

Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?

Следует заподозрить центральный рак нижней доля правого легкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгеновские снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого легкого.

№ 20 У больного 72 лет, предъявляющего жалобы на мучительный кашель с прожилками крови и нарастающие слабость и одышку, при бронхоскопии было установлено, что левый главный бронх концентрически сужен до 0,5 см, слизистая его шероховатая и легко кровоточит. Левая стенка трахеи в дистальном ее отделе уплотнена и ригидна. На рентгенограммах грудной клетки обнаружен ателектаз верхней доли левого легкого и расширенная тень средостения.

Ваше заключение по данным этих исследований? Какой вид лечения показан больному?

Данные исследования свидетельствуют о наличии у больного центрального рака левого главного бронха IV стадии. Случай неоперабелен, в связи с чем больному могут быть проведены лучевая и химиотерапия

№ 21 Больной 47 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на сухой надсадный кашель, выраженную одышку, боли в левой половине грудной клетки, снижение работоспособности. Болен 5 месяцев. Состояние средней тяжести. Цианоз губ. Акроцианоз. Число дыханий 26 в 1 мин. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Положительный симптом «лопатки» слева. При аускультации в нижних отделах слева выслушиваются свистящие хрипы и ослабленное дыхание. При рентгенологическом исследовании: на прямой рентгенограмме—нечетко виден участок затемнения в прикорневой зоне нижней доли левого легкого, на боковой — выраженный ателектаз нижней доли. На бронхограмме—сужение левого нижнедолевого бронха, неровные контуры стенок бронха, дефекты наполнения в средней его части.

Дайте развернутый диагноз. Какое лечение показано больному?

У больного рак нижнедолевого бронха слева. Показана левосторонняя нижняя лобэктомия.

№ 22 У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого легкого, узурация I и II ребер.

Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует лечить больную?

У больной рак верхушки правого легкого—рак Пенкоста, IV стадия заболевания. В этой стадии заболевания операция не производится. Показаны только лучевая и химиотерапия.

№ 23 У больной 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через 3 часа боли стихли, исчезло чувство онемения, похолодания в покое, но при нагрузке на конечность они вновь появлялись. При осмотре кожные покровы правой верхней конечности обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 минуты отмечается ее побледнение, похолодание, появляются боли в пальцах. Активные движения в суставах в полном объеме, расстройства чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в средней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях не определяется. Какое заболевание развилось у больной? Какова его причина? Какое лечение показано больной по поводу этого заболевания? Какое лечение следует рекомендовать больной для профилактики повторных подобных заболеваний?

У больной эмболия правой плечевой артерии, ишемия напряжения. Причиной послужил внутрипредсердный тромбоз. Показана экстренная операция — эмболэктомия из доступа в левой локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. При отсутствии активности ревматического процесса больной показана митральная комиссуротомия в срочном порядке в целях профилактики повторных эмболии.

№ 24 Больной 50 лет, год назад перенесший инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до верхней трети бледные, с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном отсутствуют, пассивные — сохранены. Пульсация определяется на бедренной артерии под паховой складкой, на подколенной и артериях стопы — отсутствует. Какой развернутый диагноз заболевания? Как лечить больного?

У больного с постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией клиническая картина эмболии левой бедренной артерии, ишемии ПБ степени. Показана экстренная эмболэктомия из доступа с обнажением бифуркации левой бедренной артерии. Артериотомия выполняется над бифуркацией, катетер Фогарти вводится поочередно в центральном направлении, затем в поверхностную и глубокую артерии бедра. При полном восстановлении кровотока в артериях антикоагулянтная терапия в послеоперационом периоде не производится.

№ 25 У больной 71 года, страдающей ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, за 8 час. до поступления внезапно появились резкие боли в обеих конечностях. Общее состояние тяжелое. Число дыханий 42 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Число сердечных сокращений 144 в минуту, дефицит пульса 32 в минуту, АД—240/120 мм рт. ст. Кожные покровы обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больную?

У больной с ишемической болезнью сердца клиническая картина эмболии бифуркации аорты, ишемии ЦБ степени, отека легких. Больной показана эмболэктомия. Она проводится путем обнажения и вскрытия обеих бедренных артерий с поочередным удалением эмболов из правых и левых подвздошных артерий с помощью катетера Фогарти или «Север».

№ 26 В кардиореаниматологическом отделении больной 48 лет находится вторые сутки по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда, кардиогенного шока. Шесть часов назад внезапно появились резкие боли в левой ноге. К моменту осмотра боли стихли, но беспокоит чувство онемения, похолодания в стопе, голени. Общее состояние больного тяжелое. Число дыханий 44 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Тоны сердца глухие, аритмичные. Число сердечных сокращений 102 в минуту, дефицит пульса 16 в мин. АД—90/60 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах в полном объеме. Пульсация бедренной, подколенной артерий четкая, на передней и задней берцовых отсутствует. Ваш диагноз? Какое лечение показано больному?

У больного с обширным трансмуральным инфарктом миокарда клиническая картина эмболии левой подколенной артерии, ишемии 1А степени. Показано консервативное лечение; при прогрессировании ишемии, несмотря на тяжесть состояния больного, необходима операция—эмболэктомия из подколенной артерии.

№ 27 У больной 69 лет за 2 суток до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой нижней конечности. При обследовании диагностирована эмболия левой подвздошной артерии, ишемия П1Б. Нужно ли проводить дополнительные исследования для уточнения диагноза? Как лечить больную?

Никакие дополнительные методы исследования, в том числе ангиография, не показаны. Необходима экстренная ампутация левой нижней конечности в верхней трети бедра.

№ 28 Больной 58 лет поступил в клинику через 7 часов с момента появления резких болей в обеих нижних конечностях. Страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией. Общее состояние больного средней тяжести. Обе нижние конечности бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Активные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных отсутствуют, пассивные сохранены. При ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее ровные. Подвздошные и бедренные артерии не контрастируются. Коллатеральная сеть слабо выражена. Какой диагноз вы поставите? Какова лечебная тактика?

У больного клинико-ангиографическая картина эмболии бифуркации аорты. Показана экстренная эмболэктомия.

№ 29 В клинику поступила больная 62 лет с жалобой на боль в левой нижней конечности, которая появилась внезапно 12 час назад. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 100 ударов в минуту, дефицит пульса 18 в минуту. Левая нижняя конечность бледная, прохладная на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. При ангиографии контрастированы брюшная аорта, правые подвздошные артерии. Изображения левой общей, наружной и внутренней подвздошных артерий не получено. Коллатеральная сеть выражена слабо. Ваш диагноз и лечебная тактика?

У больного клинико-ангиографическая картина эмболии левой подвздошной артерии, ишемия 1Б степени. Показана экстренная эмболэктомия

№ 30 Оперирован больной по поводу эмболии правой подвздошной артерии с ишемией 1ПБ степени. Хирургу удалось полностью восстановить проходимость магистральных артерий с появлением пульса на артериях стопы. Вскоре после операции общее состояние больного резко ухудшилось, появилась резкая одышка, тахикардия, олигурия (за 6 часов выделил 30 мл мочи темно-вишневого цвета). Две недели назад у больного развился острый инфаркт миокарда. Общее состояние больного тяжелое. Число дыханий 46 в минуту, число сердечных сокращений 128 в минуту, дефицит пульса 16 в минуту, АД—150/90 мм рт. ст. Правая нижняя конечность резко отечна, активные движения в суставах пальцев и голеностопном ограничены, пальпация бедра и голени резко болезненна. Пульсация артерий отчетлива на всем протяжении. Чем обусловлено резкое ухудшение общего состояния больного? Что следует предпринять?

Ухудшение состояния больного обусловлено развитием постишемического синдрома, миоглобинурического нефроза. Показана экстренная ампутация правой нижней конечности в верхней трети бедра с последующим гемодиализом

№ 31 У больной 65 лет 10 час. назад внезапно появились резкие боли в левой нижней конечности, боли в животе, позыв на дефекацию, тошнота. Общее состояние тяжелое, число дыханий — 26 в минуту, пульс 132 удара в минуту, дефицит пульса 20 в минуту, АД— 180/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация бедренной артерии определяется на уровне паховой складки, на подколенной и артериях стопы — отсутствует. Каков предварительный диагноз заболевания? Какие исследования следует произвести для уточнения диагноза? В каком объеме операции нуждается больной?

У больного с эмболией левой бедренной артерии, ишемии 1Б степени нельзя исключить эмболию верхней брыжеечной артерии. Для уточнения диагноза необходима экстренная мезентерикография. При подтверждении диагноза показана экстренная эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, затем—эмболэктомия из левой бедренной артерии.

№ 32 У больной 26 лет диагностирована эмболия правой плечевой артерии, ишемия 1Б степени. Анамнестических и клинических признаков заболевания сердца не выявлено. Что могло послужить причиной артериальной эмболии и какие исследования нужно произвести для выявления эмбологенного заболевания? Какова тактика лечения больной?

Причиной эмболии в данном случае является, по-видимому, добавочное шейное ребро, сдавливающее правую подключичную артерию с образованием постенотического аневризмоподобного расширения, в котором образовались тромботические массы. Для уточнения диагноза показаны рентгенография шейного отдела позвоночника, ангиография. При подтверждении диагноза необходимо произвести резекцию шейного ребра и аневризмы подключичной артерии, эмболэктомию из правой плечевой артерии.

№ 33 Больной 24 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50—60 м. Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии — четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе. О каком заболевании можно думать? Что следует предпринять для уточнения диагноза? Какое лечение показано больному?

У больного клиническая картина облитерирующего тромбангита, органическая стадия. Для уточнения диагноза, определения протяженности поражения показана артериография. При выявлении проходимости одной из магистральных артерий голени оптимальным методом является бедренноберцовое шунтирование аутовеной (большой подкожной веной бедра). При непроходимости артерий голени показано консервативное лечение (антиагреганты, спазмолитики, токи Бернара, баротерапия и др.).

№ 34 Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой ноге, в летнее время может пройти без остановки 50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Контуры ее неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. Какой диагноз следует поставить на основании клиники и данных артериографии? Какое лечение показано больному?

У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. Оптимальным методом лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии.

№ 35 Больной 42 лет последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. В последнее время боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении каждых 150—200 м, отметил снижение половой потенции. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. При ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее ровные, подвздошные артерии не контр вотируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Какой диагноз следует поставить? Какова лечебная тактика?

У больного клинико-ангиографическая картина синдрома Лериша. Снижение половой потенции обусловлено окклюзией внутренних подвздошных артерий. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аортобедренное шунтирование аллопротезом.

№ 36 У больного 40 лет около года назад внезапно появились резкие боли в правой стопе и голени, онемение. Вскоре эти явления прошли, но впоследствии стал отмечать боли в правой ноге при ходьбе, появление их через каждые 100 м. Больной страдает ишемической болезнью сердца, 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Общее состояние больного удовлетворительное, пульс 84 удара в 1 минуту, аритмичный. Кожные покровы правой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии на уровне паховой складки отчетливая, на подколенной и артериях стопы—не определяется. Ваш предварительный диагноз? Какие исследования следует произвести для уточнения диагноза? Какое лечение показано больному?

У больного клиническая картина хронической постэмболической окклюзии правой бедренной артерии. Для уточнения диагноза показана артериография. Методами оперативного лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии.

№ 37 У больного 49 лет в течение 6 лет отмечается высокая перемежающаяся хромота, боли в мезогастрии, усиливающиеся после еды, высокие цифры артериального давления. По поводу болей в животе обследован в стационаре, но проведенные исследования (рентгенография желудка, холеграфия, гастродуоденоскопия и лапароскопия) патологии не выявили. Гипотензивная терапия эффекта не дала. Артериальное давление держалось на цифрах 260/160 мы рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перистальтика отчетливая. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении нижних конечностей. Каков предварительный диагноз заболевания? Чем, вероятнее всего, обусловлены боли в животе, гипертония? Необходимы ли какие-либо дополнительные исследования? Каков оптимальный метод лечения?

У больного клиническая картина атеросклероза аорты, синдрома Лериша, стеноза устьев висцеральных ветвей аорты. Боли в животе, вероятнее всего, обусловлены стенозом чревной и верхней брыжеечной артерий, гипертония—стенозом почечных артерий. Для уточнения диагноза необходима двухпроекционная аортография. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аорто-бедренное шунтирование с одновременной интим-эктомией из пораженных ветвей аорты.

№ 38 Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе, в последнее время может пройти без остановки 40—50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, АД — 150/90 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме, пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. Пульсация правой бедренной, подколенной артерий и артерий стопы ослаблена. При ангиографии получено изображение брюшной аорты и правых подвздошных и бедренных артерий. Левые подвздошные артерии не контрастируются. Левая бедренная артерия заполняется через выраженные коллатерали. Ваш диагноз и лечебная тактика?

У больного атеросклеротическая окклюзия левой подвздошной артерии. Оптимальным методом лечения является аорто-бедренное шунтирование аллопротезом.

№ 39 У больного 45 лет в течение 7 лет отмечаются боли в левой нижней конечности при ходьбе. В последнее время может пройти без остановки 60—70 м. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, дистальнее — не определяется. При ангиографии получено изображение магистральных артерий до верхней трети бедра. Каков диагноз заболевания? Какой объем операции показан больному?

У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. На основании представленных ангиографических данных решить вопрос об объеме оперативного вмешательства невозможно. Необходима информация о состоянии дистального отдела русла (артериография голени, ультразвуковая допплерография).

№ 40 У больного 64 лет страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева размерами 10Х12 см, плотное, неподвижное, пульсирующее. Какое заболевание следует заподозрить и какими исследованиями можно уточнить диагноз? Какова тактика лечения больного?

У больного клиника атеросклеротической аневризмы брюшного отдела аорты. Для уточнения диагноза показана аортография. При подтверждении диагноза необходима резекция аневризмы с протезированием аллопротезом.

№ 41 У больного 63 лет 10 час. назад внезапно появились резкие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокружение. Общее состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, АД — 90/40 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размерами 18х12 см, плотное, неподвижное, пульсирующее. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови:

гемоглобин—72 г/л, эритроциты—2,2X10¹²/л. Какой вы поставите диагноз? Как можно его подтвердить? Как будете лечить больного?

У больного клиника расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты. Для уточнения диагноза показано ультразвуковое сканирование. При подтверждении диагноза необходима экстренная операция — резекция аневризмы с протезированием аллопротезом.

№ 42 У больной 48 лет, страдающей митральным стенозом, 4 часа назад внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, была двукратная рвота, а затем — жидкий стул. Состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные. Поведение беспокойное, стонет, поворачивается с боку на бок, подтягивает ноги к животу. Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный, АД—200/100 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника усилена. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Температура Зб,6°С. Лейкоциты крови—20х10⁹/л. При аортографии обнаружена небольшая культя верхней брыжеечной артерии без отходящих ветвей, линия обрыва сосуда изогнута в проксимальном направлении.

Поставьте полный клинический диагноз. Какова лечебная тактика?

У больной эмболия верхней брыжеечной артерии, стадия ишемии. На аортограмме имеются признаки эмболии I сегмента верхней брыжеечной артерии. Больной показана экстренная операция — эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии.

№ 43 У больной 58 лет на фоне предшествующей «брюшной жабы» появились сильные боли в эпигастральной области, рвота, жидкий стул. Осмотрена через час с момента заболевания. Кожные покровы бледные. Пульс 60 ударов в минуту, ритмичный, АД—220/120 мм рт. ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет.

О каком виде нарушения мезентериального кровообращения можно думать? С помощью какого метода исследования можно поставить точный диагноз?

Учитывая признаки «брюшной жабы», в первую очередь необходимо думать о тромбозе верхней брыжеечной артерии. Точный диагноз можно установить с помощью аортографии. На ангиограммах можно определить обрыв верхней брыжеечной артерии на протяжении I сегмента, признаки атеросклероза.

№ 44 У больной 36 лет на фоне сердечной недостаточности (отеки тела, асцит) появились боли в эпигастральной области, рвота. При осмотре симптомов раздражения брюшины нет. Пульс 110 ударов в минуту, аритмичный. АД—90/70 мм рт. ст. Через 2 часа с момента заболевания была произведена селективная мезентерикография. На мезентерикограммах ствол верхней брыжеечной артерии проходим, но резко спазмирован. Отмечается спазм интестинальных артерий, особенно подвздошной кишки. Кровоток снижен.

Поставьте клинический диагноз. Каковы особенности хирургической тактики?

Неокклюзионный вид нарушения мезентериального кровообращения (на уровне микроциркуляторного русла). Лечение нужно начинать с консервативного лечения основного заболевания, лишь при появлении признаков перитонита показана операция — резекция кишки.

№ 45 Больная 65 лет заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить умеренной силы боли в животе, тошнота. Затем боли усилились, появился стул с кровью. Состояние больной средней тяжести. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в правой половине. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен. Положительный симптом Мондора. Температура тела 37,5°С, гемоглобин крови — 170 г/л. Лейкоциты крови—24Х10^9. Больной произведена лапароскопия, в брюшной полости в большом количестве геморрагический выпот, петли тонкой кишки багрово-красного цвета, стенки кишки и брыжейка резко отечны.

О каком заболевании можно думать? Какова тактика лечения?

У больной тромбоз верхней брыжеечной вены. Больной показана экстренная операция—резекция кишки, т. к. тромбоз вены обычно бывает на большом протяжении. Если окклюзия вены определяется на небольшом участке ствола, то возможна тромбэктомия в чистом виде или с последующей резекцией кишечника.

№ 46 Во время операции у больного 32 лет хирург при ревизии брюшной полости обнаружил наличие некроза подвздошной кишки. При пальпации верхней брыжеечной артерии отмечена ее пульсация только на протяжении 3—4 см, далее пульсация обрывается. Тощая кишка синюшного цвета, сосудистые аркады ее не пульсируют. С помощью операционной ангиографии уточнен диагноз — имеется эмболия первого сегмента верхней брыжеечной артерии.

Назовите характер оперативного вмешательства, показанный больному.

Больному показана эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, т. к. высокий уровень окклюзии предполагает в дальнейшем некроз всей тонкой кишки. После восстановления кровотока и определения границ жизнеспособности необходима резекция кишки.

№ 47 Больной 30 лет оперирован через 9 часов с момента заболевания по поводу эмболии верхней брыжеечной артерии. Удален эмбол из первого сегмента артерии. После восстановления кровотока появилась пульсация аркад и прямых сосудов кишечника, тонкая кишка стала розовой окраски, появилась перистальтика. Однако по всей длине тонкой кишки остались небольшие участки синеватого цвета с расстроенным кровообращением. На этом операцию хирург закончил, зашив послойно брюшную стенку. Больной переведен в палату интенсивной терапии.

Назовите причину неполного восстановления кровообращения в кишечнике. Какова дальнейшая лечебная тактика?

У больного остались нарушения кровообращения на уровне микроциркуляторного русла кишечника, связанные с большим сроком с момента заболевания. Операцию целесообразно закончить лапаростомией. Больному показана через 12—24 часа релапаростомия для установления полноты восстановления кровообращения, при необходимости — резекция кишки.

№ 48 У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. Лечилась амбулаторно. Были назначены постельный режим, антибиотики, местно — повязка с мазью Вишневского. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения госпитализирована. Общее состояние больной удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно-расширенных поверхностных вен определяется гиперемия, пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. Пальпация сосудистого пучка выше зоны безболезненна. При исследовании с фибриногеном I¹²⁵ обнаружено накопление радиоиндикатора на всем протяжении большой подкожной вены вплоть до паховой складки.

Какое осложнение варикозной болезни вен нижних конечностей развилось у больной? Как вы оцениваете лечение, проведенное больной амбулаторно? О чем свидетельствуют результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном? Как следует лечить больную?

У больной развился острый тромбофлебит большой подкожной вены левой нижней конечности. Лечение, проведенное ей в амбулаторных условиях, было неправильным. Необходимо более активное ведение больной, рекомендовать эластическое бинтование конечностей; прием неспецифических противовоспалительных препаратов (аспирин, бутадион, реопирин, венорутон), местно—холод. Результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном указывают на бессимптомное распространение тромба большой подкожной вены бедра до сафено-феморального соустья. Восходящая форма поверхностного тромбофлебита опасна возможностью распространения тромбоза на бедренную вену, развитием тромбоэмболии легочной артерии. Больную необходимо экстренно оперировать, произвести операцию Троянова — Тренделенбурга, при обнаружении сафено-феморального тромбоза следует предварительно выполнить тромбэктомию из бедренной вены.

№ 49 У больной 47 лет на 6-й день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и болезненный по ходу операционной раны. Левая нижняя конечность не изменена. Кожные покровы правой нижней конечности — обычной окраски, отмечается незначительный отек стопы и окололодыжечной области. Движения в суставах конечности сохранены, чувствительность не нарушена. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. При тыльном сгибании стопы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах.

Какое заболевание можно заподозрить и с помощью каких специальных методов исследования его можно диагностировать? Какова должна быть лечебная тактика? С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного послеоперационного осложнения?

В послеоперационном периоде, по-видимому, развился острый тромбоз глубоких вен правой голени. Этот диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвуковой допплерографии, радиоиндикацни с меченым фибриногеном или восходящей дистальной флебографин. Данного больного следует лечить консервативно: активный режим, эластическое бинтование нижних конечностей, неспецифические противовоспалительные средства (бутадион, реопирин, венорутон), антитромботическая терапия, направленная на коррекцию изменений системы гомостаза (антикоагулянты, дезагреганты, стимуляторы фибринолиза). В случае выявления при динамическом ультразвуковом или радиологическом контроле распространения тромбоза в проксимальном направлении показана перевязка бедренной вены.

Предотвратить данное послеоперационное осложнение можно было путем ранней активизации больного, использования во время операции в раннем послеоперационном периоде эластического бинтования нижних конечностей или периодической пневматической компрессии икроножных мышц, проведения специфической профилактики малыми дозами гепарина.

№ 50 У больного 50 лет на 7-й день после резекции сигмовидной кишки по поводу опухоли во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, одышка, сердцебиение. С помощью перфузионного сканирования легких установлен диагноз эмболии мелких ветвей легочной артерии. Состояние больного средней тяжести. При осмотре признаков тромбоза вен нижних конечностей нет. При флебографии в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Бедренная вена проходима.

Каков источник легочной эмболии? Почему у больного отсутствуют клинические признаки венозного тромбоза? Какое лечение показано больному?

Источником тромбоэмболии ветвей легочной артерии послужил неокклюзирующий тромбоз правой бедренной вены. В связи с неокклюзирующим характером тромбоза нарушения венозного оттока из пораженной конечности, а следовательно, и клинические признаки тромбоза у больного отсутствуют. Угроза развития повторной тромбоэмболии легочной артерии диктует необходимость оперативного вмешательства. Больному следует произвести тромбэктомию из правой бедренной вены. В случае обнаружения на флебограмме распространенного дистального тромбоза, который клинически проявился бы отеком конечности, необходимо было произвести перевязку бедренной вены. В послеоперационном периоде показано проведение антитромботической терапии.

№ 51 У больного 68 лет, перенесшего месяц назад обширный трансмуральный инфаркт миокарда, за 3 дня до поступления в хирургическую клинику появились боли в левой нижней конечности. При осмотре состояние больного тяжелое. Одышка в покое, пульс 96 ударов в 1 минуту, мерцательная аритмия; печень выступает из-под реберного края на 5 см. Правая нижняя конечность пастозна. Отмечается значительный отек левой нижней конечности вплоть до паховой складки. Кожные покровы конечности цианотичны. На бедре усилен венозный рисунок. Пальпация левой паховой области и зоны проекции сосудистого пучка на бедре болезненна. Положительный симптом Хоманса. При ретроградной илиокавографии получено изображение нижней полой вены и правой подвздошной вены. Левая подвздошная вена не контрастирована. В инфраренальном отделе нижней полой вены имеется центрально расположенный дефект контрастирования, связанный с устьем левой общей подвздошной вены.

Какое заболевание развилось у больного? На что указывают данные флебографии? Почему необходимо оперировать больного? Какое оперативное вмешательство должно быть выполнено?

У больного развился острый левосторонний подвздошно-бедренный венозный тромбоз. При илиокавографии обнаружен флотирующий тромб в инфраренальном отделе нижней полой вены, исходящей из окклюзированной левой общей подвздошной вены. Несмотря на тяжесть состояния больного, его нужно оперировать в связи с наличием реальной угрозы массивной тромбоэмболии легочной артерии. Больному показана имплантация зонтичного кава-фильтра, т. к. тяжесть его общего состояния не позволяет предпринять прямое оперативное вмешательство на нижней полой вене.

№ 52 У больного 65 лет на 8-е сутки после простатэктомии появилась одышка, боли за грудиной, кровохарканье. При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологических изменений найдено не было, на ЭКГ зарегистрирована острая блокада правой ножки пучка Гисса. Состояние больного средней тяжести. В легких дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет. Пульс 100 ударов в 1 минуту, АД 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены/определяется акцент II тона на легочной артерии. Живот при пальпации во всех отделах мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Нижние конечности не изменены. При перфузионном сканировании легких обнаружено значительное снижение перфузии в верхней доле левого легкого и умеренное снижение перфузии в нижней доле правого легкого.

Какое осложнение развилось у больного в послеоперационном периоде? Какова наиболее вероятная причина этого осложнения? Следует ли в данном случае предпринять какие-либо дополнительные диагностические мероприятия? Как лечить больного?

Клинические результаты и данные сканирования легких позволяют поставить диагноз тромбоэмболии ветвей легочных артерий. Наиболее вероятной причиной этого послеоперационного осложнения является бессимптомно протекающий тромбоз в системе нижней полой вены. У большинства больных с легочной эмболией, развивающейся после оперативных вмешательств на органах малого таза, тромбоз исходит из внутренней подвздошной вены. Для обнаружения эмбологенного тромбоза больному необходимо произвести ретроградную илиокавографию. Учитывая небольшой объем поражения легочного артериального русла, больного следует лечить консервативно. При обнаружении эмбологенного венозного тромбоза показана хирургическая профилактика массивной тромбоэмболии легочной артерии.

№ 53 У больной 32 лет на 9-е сутки после кесарева сечения внезапно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Через 5 минут зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120 ударов в 1 минуту, АД 80/50 мм ср. ст. Определяется умеренный отек всей правой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненность при пальпации зоны проекции сосудистого пучка на бедре. При ангиопульмонографии контрастирования левой легочной артерии не получено. В устье правой легочной артерии обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Развитие какого заболевания осложнило течение послеоперационного периода? Что явилось его причиной? Какое хирургическое вмешательство должно быть предпринято в данном случае?

У больной развилась эмболия легочной артерии. Причиной осложнения явился, по-видимому, острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз. Больной следует произвести немедленную эмболэктомию из легочной артерии. Для предотвращения повторной эмболии целесообразно выполнить чреспредсердную имплантацию кава-фильтра.

№ 54 Больной 26 лет поступил с жалобами на отек, боли и чувство тяжести в правой руке. Заболел 3 дня назад после значительной физической нагрузки. При осмотре обращает на себя внимание хорошее развитие мышц плечевого пояса. Определяется отек всей правой верхней конечности. Разность периметров на плече—4 см, на предплечье—2 см. Кисть и предплечье синюшной окраски. Цианоз значительно усиливается при опускании руки. На плече и в подключичной области выражен венозный рисунок. Поверхностные вены предплечья напряжены. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. Венозное давление на левой руке 130 мм вод. столба, на правой— 400 мм вод. ст.

О каком заболевании можно думать, и с помощью какого специального метода исследования можно уточнить диагноз? Какие оперативные или консервативные методы лечения следует применить у данного больного?

Описанная клиническая картина характерна для болезни Педжета—Шреттера (острый тромбоз подключичной вены). Уточнить диагноз и определить распространенность тромбоза может флебографическое исследование. Для восстановления проходимости вен правой верхней конечности могут быть использованы как оперативный (тромбэктомия), так и консервативный (тромболитическая терапия) методы лечения. Для предотвращения дальнейшего распространения тромбоза показано проведение антитромботической терапии, направленной на коррекцию в системе гемостаза

№ 55 В хирургическом стационаре обследуется больная 47 лет по поводу рецидива варикозной болезни правой нижней конечности, развившегося через 3 года после операции. При проведении пробы Троянова— Тренделенбурга отмечено быстрое ретроградное заполнение варикозно расширенных поверхностных вен. При ретроградной бедренной флебографии получено контрастирование устья большой подкожной вены и ее притоков.

Как вы оцениваете результаты пробы Троянова — Тренделенбурга? Укажите причины рецидива заболевания с учетом данных флебографии? Какое оперативное вмешательство показано больной?

Положительный результат пробы Троянова — Тренделенбурга свидетельствует о наличии патологического ретроградного сброса крови из бедренной вены в поверхностные, по-видимому, вследствие оставленной во время операции длинной культи большой подкожной вены. Данные флебографии подтверждают это предположение. Таким образом, причиной рецидива варикозной болезни явилась низкая перевязка ствола большой подкожной вены бедра. Больной следует произвести высокую перевязку большой подкожной вены с иссечением ее культи.

№ 56 На поликлинический прием к хирургу обратилась больная 27 лет, у которой около года назад появились умеренно расширенные поверхностные вены на левой голени в стороне от основных венозных магистралей. Пробы Троянова — Тренделенбурга и Претта отрицательные. О чем свидетельствует отрицательный результат проведенных функциональных проб? Какая стадия варикозной болезни имеется у этой больной и какое лечение ей можно предложить?

Отрицательный результат проб Троянова — Тренделенбурга и Претта свидетельствует об отсутствии патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные через сафено-феморальное соустье и перфорантные вены голени, что указывает на стадию компенсации варикозной болезни. Больной может быть проведена склеротерапия или перивазальная электрокоагуляция.

№ 57 Вы осматриваете больную, которая 8 дней тому назад была оперирована по поводу варикозной болезни вен правой конечности, рецидивирующей язвы голени. На заключительном этапе операции был сделан линейный разрез кожи на медиальной поверхности голени в зоне трофических расстройств. Подкожно выделены и лигированы недостаточные перфорантные вены. После снятия повязки обнаружен обширный некроз кожи в области послеоперационной раны в нижней трети голени. Какая и с какой целью была выполнена больной операция на голени? Какова причина развившегося некроза кожи и как можно было предотвратить это осложнение?

Больной на заключительном этапе операции была выполнена операция Кокетта — надфасциальная перевязка перфорантных вен с целью устранения патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные. Отслоение кожи от фасции голени привело к нарушению ее питания, что обусловило развитие некроза. Для предотвращения этого осложнения следовало произвести субфасциальную перевязку перфорантных вен голени— операцию Линтона.

№ 58 Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад после аппендэктомии развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные поверхностные вены в левой паховой области и нижней части живота. Год назад на медиальной поверхности голени открылась трофическая язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение язва постоянно рецидивирует. При флебографическом исследовании глубокие вены правой нижней конечности реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени и стопы.

О каком заболевании можно думать и какая операция может предупредить рецидив трофической язвы?

У больного посттромботическая болезнь правой нижней конечности. В данном случае предотвратить рецидив трофической язвы можно с помощью операций Линтона—субфасциальной перевязки перфорантных вен голени и резекции заднеберцовых вен.

№ 59 У больного 35 лет через 5 час после ущемления правосторонней паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 4-часового наблюдения в стационаре больной оперирован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесечения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка допущена хирургом?

Произошло вправление некротизированной кишки. Хирург не имел права оперировать больного в ближайшие часы после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, а должен был проводить за ним динамическое наблюдение в течение 1—2 суток. Затем, после обследования, больной мог быть оперирован в плановом порядке по поводу грыжи.

№ 60 У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6х6 см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. Ваш диагноз и тактика лечения? С чем может быть связана дизурия?

У больной произошло ущемление бедренной грыжи. Появление дизурии может быть связано с тем, что содержимым грыжевого мешка или одной из его стенок может быть мочевой пузырь. Больной показано грыжесечение с пластикой бедренного канала по Бассини.

№ 61 У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6х5 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования. Симптом «кашлевого толчка» положителен, образование легко вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи—220 мл.

Какого вида грыжа имеется у больного? Какова лечебная тактика?

Прямая паховая грыжа. Операция грыжесечения в плановом порядке не показана, т. к. у больного имеется хроническое урологическое заболевание — аденома предстательной железы, которая, возможно, и является причиной образования грыжи. Больному прежде всего необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы предстательной железы.

№ 62 У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размером 6х8 см, по вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко.

С каким видом грыжи встретился хирург, и какой объем оперативного вмешательства должен быть выполнен у данного больного?

У больного врожденная косая паховая грыжа. Особенностью оперативного вмешательства при этом виде грыжи является то, что грыжевой мешок прошивается у устья изнутри кисетным швом, дистальная часть мешка выворачивается наружу и сшивается над яичком (операция Винкельмана). Пластика пахового канала по Бассини.

№ 63 Больная 43 лет была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцовоизмененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном периоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого

лечения.

Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде?

Во время операции была ранена бедренная вена, т. к. хирург допустил техническую ошибку, рассекая ущемляющее кольцо кнаружи, тогда как необходимо было рассечь Жимбернатову связку, являющуюся медиальной стенкой бедренного канала. В послеоперационном периоде у больной развился острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз, причиной которого, вероятно, явилось ранение бедренной вены.

№ 64 Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика?

У больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости.

№ 65 Вы оперируете больного по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка обнаружено, что содержимым его является сальник и часть слепой кишки вместе с червеобразным отростком, который не изменен, но фиксирован спайками к грыжевому мешку.

Нужно ли одновременно с грыжесечением произвести аппендэктомию?

В связи с отсутствием острых воспалительных явлений в червеобразном отростке производить аппендэктомию не следует. Кроме того, аппендэктомия нецелесообразна из-за возможности инфицирования раны, что может привести к ее нагноению и расхождению краев раны. В этом случае у больного будет рецидив грыжи.

№ 66 У больного 24 лет диагностирована язва двенадцатиперстной кишки. Язва в диаметре 4 мм расположена на задней стенке кишки, тотчас за привратником. Имеется гиперсекреция натощак и после стимуляции гистамином с высокими цифрами кислотности. Моторно-эвакуаторная функция желудка нормальная, выход из желудка не сужен, деформации двенадцатиперстной кишки нет. Длительность заболевания 6 лет, два раза было кровотечение. Какая операция показана больному? Каковы показания к операции?

Больному показана селективная проксимальная ваготомия в чистом виде без дренирующей желудок операции, так как нет нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, а небольшие размеры язвы после ее рубцевания не приведут к стенозированию выхода из желудка. Показания к операции: длительный язвенный анамнез и имевшее место кровотечение из язвы.

№ 67 У больного 48 лет диагностирован субкомпенсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Имеется гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности. Во время плановой операции обнаружено, что двенадцатиперстная кишка деформирована, имеется резкое сужение ниже привратника, рубец на передней стенке на месте бывшей язвы. Укажите возможные варианты и оптимальный вид хирургического вмешательства.

В данном случае могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства: а) резекция 2/3 желудка; б) антральная резекция желудка с ваготомией; в) селективная или проксимальная резекция с дренирующей операцией. Оптимальный вариант— селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденостомией по Жабулею—органосохраняющая операция, дающая стойкое излечение.

№ 68 У больного 36 лет при исследовании обнаружена язва двенадцатиперстной кишки и язва желудка. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 9 лет. Год назад появились признаки стеноза привратника. Найдена гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности, понижение моторно-эвакуаторной функции. Язва желудка небольших размеров, расположена в антральном отделе на малой кривизне. Укажите причину возникновения язвы желудка. Какой вид операции показан больному?

Причиной язвы желудка явилось стенозирование привратника вследствие язвы двенадцатиперстной кишки (замедленная эвакуация приводит к задержке содержимого в желудке). Больному показана селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией или резекция 2/3 желудка.

№ 69 У больного 18 лет 2 часа назад внезапно появились «кинжальные» боли в эпигастрии, а затем боли по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Температура 36,6°С, лейкоциты—7,1*10⁹/л. Поставьте диагноз. Какова тактика лечения?

Перфоративная гастродуоденальная язва. Больному показана экстренная операция под наркозом. В связи с небольшой давностью перфорации и при отсутствии явлений разлитого перитонита может быть выполнена стволовая ваготомия, иссечение язвы и пилоропластика

№ 70 У больного 43 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились «кинжальные» боли в животе, затем боли стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное, пульс — 80 ударов в минуту, АД— 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. Рентгенологически — серп газа под правым куполом диафрагмы. Температура — 37,3°С, лейкоцитоз — 10*10⁹ л. Поставьте диагноз. Какова тактика лечения?

Прикрытая перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Показана экстренная операция. Отсутствие явлений разлитого перитонита позволяет выполнить стволовую ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой.

№ 71 Больной 32 лет поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. На операции обнаружена перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки, в верхнем этаже брюшной полости, латеральных каналах, по ходу петель тонкого кишечника и в малом тазу обнаружено большое количество гнойного выпота. Каким образом необходимо закончить операцию? Опишите технику вмешательства.

Необходимо произвести ушивание язвы, так как имеются явления разлитого перитонита. Язва ушивается отдельными узловыми швами в поперечном направлении, возможна дополнительная перитонизация большим сальником. Брюшная полость промывается большим количеством жидкости, тщательно осушивается и дренируется.

№ 72 У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, периодически возникает рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий. Определяется натощак «шум плеска». При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен; в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется «депо» бариевой взвеси. Через 12 часов часть бариевой взвеси остается в желудке. Поставьте диагноз. Какова лечебная тактика?

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника. Показана операция: селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией.

№ 73 У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, пульс 110 ударов в минуту слабого наполнения. АД—90/60 мм рт. ст. При гастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом Нв — 70 г/л. Оцените характер кровотечения. Почему больного нужно срочно оперировать? Какие варианты оперативного вмешательства возможны в подобных случаях?

В связи с наличием профузного кровотечения из язвы больному показана экстренная операция. Типы вмешательства: резекция 2/3 желудка, ваготомия с антрумрезекцией, ваготомия с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы и пилоропластикой—это наиболее простой и быстрый, отвечающий условиям задачи тип операции.

№ 74 Больной 58 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 4 лет. Обострения заболевания возникают ежегодно весной и осенью. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка диаметром 1,5см. Биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоацидное состояние секреции. Больному проведено консервативное лечение, однако болевой синдром остается. Назовите показания к оперативному лечению и вид операции.

Показаниями к операции являются длительный язвенный анамнез, частые обострения, отсутствие эффекта от консервативной терапии, что позволяет заподозрить наличие пенетрации язвы. Оперативное лечение показано еще и потому, что у больного пожилого возраста возможна малигнизация язвы. Должна быть выполнена резекция 2/3 желудка в I и II модификации Бильрота.

№ 75 Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы антрального отдела желудка. От оперативного лечения отказывался. В течение последних 3 месяцев боли в эпигастрии приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел. О каком осложнении заболевания можно думать? Как уточнить диагноз? Какова тактика лечения?

Следует думать о малигнизации язвы. Диагноз можно уточнить при гастроскопии с биопсией. Операция: субтотальная резекция желудка с большим и малым сальником.

№ 76 Больному 46 лет, предъявляющему жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, стихающие на короткое время после еды, похудание, произведена рентгеноскопия желудка. На малой кривизне желудка в области угла выявлена «ниша» размером 1х1,5 см с конвергенцией складок. Стенки желудка эластичные, перистальтика сохранена. Кагсой диагноз вы поставите? Как уточнить диагноз?

На основании анамнеза и рентгенологической картины (наличие «ниши» на малой кривизне желудка) можно думать о язвенной болезни желудка. Показана гастроскопия с биопсией для уточнения диагноза.

№ 77 Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 8 часов от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 7 см, отечен, сероза его гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень.

С какой формой острого аппендицита встретился хирург и каковы должны быть его дальнейшие действия?

Макроскопическая картина соответствует острому катаральному аппендициту. При этом необходимо помнить, что аналогичные изменения могут наблюдаться вследствие реакции брюшины при ряде других воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аднексите, терминальном илеите, Меккелевом дивертикулите и т. д.). Поэтому аппендэктомии должны предшествовать ревизия до 1 м подвздошной кишки и правых придатков матки

№ 78 У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5°С. Больная принимала тетрациклин и анальгин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4°С, пульс 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови 11*10⁹ /л.

О каком заболевании можно думать? С какими заболеваниями следует его дифференцировать? В чем состоит лечебная тактика?

У больной, вероятнее всего, аппендикулярный инфильтрат. В связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное лечение (местно — холод, парентерально — антибиотики широкого спектра действия и протеолитические ферменты). Операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата, а аппендэктомия—через 4—6 месяцев. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью слепой кишки, инвагинацией, туберкулезом и актиномикозом

№ 79 Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно-гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата.Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде.

Хирург должен выполнить аппендэктомию, осушить брюшную полость от выпота и ввести через отдельный прокол передней брюшной стенки микроирригатор для инфузии антибиотиков. В послеоперационном периоде назначить: фовлеровское положение в кровати, антибиотики парентерально и в брюшную полость.

№ 80 Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитов в крови —13*10⁹ \л, температура 37,8°С.

О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Какова тактика лечения больного?

У больной развился тазовый инфильтрат, обусловленный недостаточным осушением брюшной полости от экссудата. В связи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консервативное противовоспалительное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку.

№ 81 У больного 34 лет на 7-й день после операции по поводу флегмонозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

У больного тазовый абсцесс. Необходимо вскрыть его через переднюю стенку прямой кишки и дренировать.

№ 82 У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалось повышение температуры до 38—39°С. Лейкоцитов в крови 17*10⁹/л.

Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?

У больной периаппендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Аппендэктомию производить не следует.

№ 83 В стационар поступил больной с диагнозом «острый аппендицит». Больного беспокоили боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна. Лейкоцитов в крови— 13*10⁹\л.

Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз?

Описанная клиническая картина может быть обусловлена как ретроцекальным аппендицитом, так и патологией правой почки. Для верификации диагноза необходим анализ мочи, экскреторная урография и хромоцистоскопия и, возможно, лапароскопия.

№ 84 У больной 73 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX—Х межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижны, увеличение размеров тени печени. Лейкоцитов в крови—21Х10/^, температура колеблется от 37,8° до 38,5°С.

Какое заболевание следует заподозрить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Какова лечебная тактика?

Следует думать прежде всего о поддиафрагмальном абсцессе. Плевропульмональная симптоматика носит реактивный характер. Для подтверждения диагноза можно использовать одновременное сканирование легких и печени, а также ультразвуковое обследование. Необходимо вскрытие и дренирование абсцесса, которое может быть осуществлено вне или чрезплевральным доступом. Возможно пункционное дренирование полости абсцесса.

№ 85 У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина— Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6°С, лейкоцитов в крови — 14*10⁹ /л.

О каком заболевании можно думать? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? В чем состоит особенность операции при данном варианте течения заболевания?

Можно предполагать острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка. Для уточнения диагноза показана лапароскопия. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области, но желательно под общим обезболиванием и с рассечением влагалища прямой мышцы живота.

№ 86 У больного 58 лет 59 час назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови— 18Х 10⁹ л.

Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства?

По началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима операция под общим обезболиванием путем срединной лапаротомии. Основные этапы операции — удаление источника перитонита (аппендэктомия), тщательное очищение и промывание брюшной полости от воспалительного экссудата и введение в брюшную полость 4—6 микроирригаторов для инфузии антибиотиков в послеоперационном периоде, назоинтестициальная интубация.

№ 87 Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 час от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден.

Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

У больной имеется аппендикулярный инфильтрат. Операция должна быть ограничена введением в брюшную полость через рану отграничивающих тампонов и микроирригатора для инфузии антибиотиков. Аппендэктомию рекомендовать через 4—6 месяцев

№ 88 У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом «острый флегмонозный аппендицит», по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50—60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке—участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы.

С каким заболеванием встретился хирург и каковы его дальнейшие действия?

У больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100—120 мл 0,25% р-ра новокаина с антибиотиками и оставить в брюшной полости микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Резекция кишки производится при явных признаках флегмоны. В связи с имеющимися изменениями червеобразного отростка вторичного происхождения аппендэктомия не производится.

№ 89 Больной 52 лет в течение трех последних месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, сменяющиеся жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 94 удара в минуту, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика хирурга и какова последовательность лечебных мероприятий?

У больного клиническая картина острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью слепой кишки. Лечебные мероприятия следует начинать с введения спазмолитиков, сифонной клизмы. Если они не приведут к устранению кишечной непроходимости, больного следует оперировать. В случае операбельности — произвести правостороннюю гемиколэктомию с наложением илиотрансверзоанастомоза, при неоперабельности—илиотрансверзоанастомоз.

№ 90 У больного 38 лет за шесть часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболевания. Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, бледен, акроцианоз, пульс 110 ударов в мин, АД 90/60 мм рт. ст., язык сухой, живот умеренно вздут в верхних отделах, в области пупка пальпируется овальной формы плотноэластическое образование, перкуторно над которым определяется тимпанит. Перистальтика кишечника редкая, резонирующая. Какое заболевание можно заподозрить? Какова лечебная тактика?

У больного острая странгуляционная кишечная непроходимость—заворот тонкой кишки. После проведения противошоковых мероприятий показана операция — средне-срединная лапаротомия, устранение заворота, блокада корня брыжейки раствором новокаина, согревание петли кишки. Если восстановятся цвет, перистальтика и пульсация брыжеечных сосудов, кишка признается жизнеспособной и операция заканчивается аспирацией тонкокишечного содержимого через двухпросветный зонд. При подозрении на нежизнеспособную петлю кишечника следует произвести ее резекцию.

№ 91 У больной 28 лет вскоре после еды появились резкие боли в животе, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Общее состояние средней тяжести, беспокойна, стонет, пульс 80 ударов в мин, язык суховат, живот умеренно вздут. В правой подвздошной области старый постаппендэктомический рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. Определяется «шум плеска». При обзорной рентгеноскопии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области. Укажите характер заболевания и наиболее вероятную его причину. Как нужно лечить больную?

У больной спаечная, кишечная непроходимость. Если введение спазмолитиков и сифонная клизма не дадут эффекта, больную следует оперировать—произвести средне срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности петли кишки провести ее резекцию.

№ 92 У больного 70 лет, страдающего запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 90 ударов в мин, язык обложен белым налетом, суховат, при осмотре — правая половина живота вздута, левая западает. Живот мягкий, болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование 15Х20 см, над которым определяется тимпанит. Положительный симптом «шум плеска». Симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлен пневматоз тонкой и толстой кишки, чаши Клойбера в толстом кишечнике. Какой диагноз вы поставите больному и как будете его лечить?

У больного клиническая картина заворота сигмовидной кишки. Показана экстренная операция—лапаротомия, деторзия сигмы, блокада корня брыжейки сигмовидной кишки новокаином, согревание кишки. При жизнеспособной кишке—произвести мезосигмопликацию по Гаген—Форту. В случае нежизнеспособности сигмовидной кишки — выполнить ее резекцию с наложением одноствольной колостомы.

№ 93 Больной 60 лет в течение последних шести месяцев отмечает затруднения при дефекации, слизь и следы темной крови в кале. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Общее состояние больного средней тяжести, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, видна перистальтика кишечника, пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный. Выслушиваются усиленные кишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика?

У больного клиника острой кишечной непроходимости, наиболее вероятной причиной которой является опухоль сигмовидной или ректосигмоидного отдела прямой кишки. Начать необходимо с комплекса консервативных мероприятий по разрешению непроходимости. При отсутствии эффекта больного необходимо оперировать. При локализации опухоли в сигмовидной кишке—произвести ее резекцию с наложением одноствольной колостомы, в случае неоперабельности—двухствольную колостому.

№ 94 Больного 52 лет оперируют по поводу острой кишечной непроходимости спустя 2 часа после поступления в стационар. Первые признаки острой кишечной непроходимости появились три дня назад. Проведенные в клинике консервативные мероприятия эффекта не дали. На операции установлено, что причиной непроходимости является опухоль сигмовидной кишки, полностью обтурирующая просвет; поперечно-ободочная и нисходящая кишки расширены до 12—15 см в диаметре, переполнены кишечным содержимым и газами, ниже опухоли сигмовидная кишка обычного диаметра. Видимых метастазов нет. Какое оперативное вмешательство показано больному?

Оптимальным вариантом оперативного вмешательства является резекция сигмовидной кишки с созданием колостомы. До резекции необходимо осуществить декомпрессию кишки, произведя энтеротомию и эвакуацию кишечного содержимого на удаляемом участке кишки. Повторно оперативное вмешательство с целью ликвидации колостомы и наложения межкишечного анастомоза может быть выполнено через 6—12 месяцев при отсутствии признаков метастазирования опухоли.

№ 95 Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудка. Выполнено ушивание перфоративного отверстия. На пятые сутки после операции появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После сифонной клизмы отошли газы и боли прекратились, но вскоре появилась рвота с примесью желчи. Состояние больного средней тяжести, пульс 100 ударов в мин, язык сухой, живот вздут, мягкий во всех отделах. Перистальтика редкая, но усиленная, положительный симптом «шума плеска». При повторной рентгеноскопии брюшной полости — множество чаш Клойбера. Какое осложнение послеоперационного периода развилось у больного? Какова лечебная тактика?

У больного развилась кишечная непроходимость, причиной которой по-видимому являются спайки брюшной полости. Учитывая неэффективность консервативных мероприятий, больному показана экстренная лапаротомия. Необходимо произвести рассечение спаек и оценку жизнеспособности кишки. В случае нежизнеспособности петли кишки выполняется ее резекция. Во всех случаях производится введение новокаина к корню брыжейки тонкой кишки, эвакуация кишечного содержимого, санация брюшной полости.

№ 96 Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. При исследовании брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. Гемоглобин 107 г/л. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы? В чем состоит лечебная тактика.

Внутренний геморрой, постгеморрагическая анемия. Для уточнения диагноза необходимо произвести ректороманоскопию и ирригоскопию (или колоноскопию). После проведения гемостимулирующей терапии показана операция—геморроидэктомия по Миллигану—Моргану, принципом которой является иссечение геморроидальных узлов на уровне 3, 7 и 11 часов с предварительной перевязкой сосудистой ножки.

№ 97 Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее периодически отмечал небольшие кровотечения алой кровью из прямой кишки. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 уд. в мин, температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3Х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны. Каков диагноз заболевания? Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза? В чем состоит лечебная тактика?

Острый тромбофлебит геморроидальных узлов. Дополнительное обследование в остром периоде противопоказано. Лечение заключается в проведении пресакральной блокады, назначении постельного режима с возвышенным положением ножного конца кровати, бутадиона или реопирина, свечей с венорутоном, легкоусваиваемой диеты. Через 3—4 месяца после стихания острого воспалительного процесса больному следует рекомендовать операцию

№ 98 Больной 45 лет обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области анального отверстия. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего прохода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле и чихании, практически постоянно испытывает зуд. В проведении каких исследований нуждается больной в целях постановки диагноза? В чем состоит лечебная тактика?

Осмотр области заднего прохода, пальцевое ректальное исследование, аноскопия, ректороманоскопия и ирригоскопия. У больного абсолютные показания к операции геморроидэктомии.

№ 99 У больного 66 лет, перенесшего три месяца назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию кровотечение продолжается в течение 7 дней. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин крови 76 г/л. Какова тактика хирурга?

Несмотря на возраст больного и сравнительно недавно перенесенный инфаркт миокарда, больного нужно оперировать. Целью операции, которую нужно произвести под местной анестезией, является остановка кровотечения путем перевязки геморроидального узла. Выполнение операции по Миллигану—Моргану противопоказано из-за тяжести состояния больного.

№ 100 У больного 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации, кожный зуд в анальной области. При осмотре анальной патологии не обнаружено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального канала выявлена поверхностная рана 1,0х 0,8 см, покрытая пленкой фибрина. Поставьте диагноз. Какое лечение будете рекомендовать больному?

Острая трещина прямой кишки. В эту стадию заболевания проводится консервативное лечение по общепринятому принципу. Хороший лечебный эффект оказывает спирт-новокаиновая блокада трещины, снимающая боли на 5—7 дней. При рецидиве болей делают повторные блокады.

№ 101 Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его завершения, выделения слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периодически появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Указанные жалобы беспокоят в течение последних 4 месяцев. Какое заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями можно уточнить диагноз?

Следует заподозрить рак прямой кишки. В план обследования больного необходимо включить методы исследования, позволяющие определить состояние прямой кишки: аноскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию.

№ 102 У больной 50 лет, предъявляющей жалобы на задержки стула, сменяющиеся поносами, примесь крови в кале, при ректороманоскопии обнаружена циркулярная опухоль прямой кишки на расстоянии 12 см от анального отверстия, суживающая ее просвет. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаружена аденокарцинома. Какими дополнительными исследованиями можно установить операбильность опухоли? Какова хирургическая тактика?

Для установления операбельности опухоли прежде всего необходимо произвести сканирование печени и лапароскопию. В случае операбельности опухоли выполняется передняя резекция прямой кишки с наложением сигморектоанастомоза.

№ 103 Поступила больная 48 лет с клинической картиной острого флегмонозного холецистита и явлениями местного перитонита. Больной назначено консервативное лечение. Через шесть часов от поступления появились сильные боли в животе, холодный пот, пульс 120 уд. в мин, живот напряжен и резко болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина—Блюмберга во всех отделах. Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика?

У больной возникла перфорация желчного пузыря с развитием разлитого перитонита. Больную необходимо экстренно оперировать, произвести холецистэктомию, санировать брюшную полость и закончить операцию введением дренажа Спасокукоцкого и микроирригаторов для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

№ 104 У больной 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение холедоха до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела холедоха. Какой патологический процесс имеется во внепеченочных желчных протоках и что следует предпринять в связи с его наличием?

Выделение из просвета холедоха гнойной желчи и желчного песка свидетельствует о наличии у больного гнойного холангита. В связи с этим должны быть предприняты супрадуоденальная холедохотомия, промывание желчных протоков, завершить операцию при проходимом терминальном отделе холедоха введением дренажа Кера.

№ 105 У больной 57 лет при проведении операции по поводу острого флегмонозного холецистита выявлен плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, в котором элементы связки не дифференцируются. Каким способом лучше произвести холецистэктомию?

При невозможности дифференцировать элементы гепато-дуоденальной связки в условиях воспалительного инфильтрата холецистэктомию лучше выполнять от дна. Это позволит избежать таких тяжелых осложнений, как случайное пересечение гепатикохоледоха, перевязка общей печеночной артерии.

№ 106 У больного 68 лет 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 часов вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью. Температура повысилась до 38 градусов. Ранее при холецистографии были выявлены конкременты в желчном пузыре.

Состояние больного средней тяжести, пульс 98 уд. в мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно напряжен и болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера и Мюсси положительны, симптом Щеткина— Блюмберга положителен только в правом подреберье. Ваш диагноз и лечебная тактика?

У больного острый флегмонозный холецистит. Целесообразно наложение лапароскопической холецистостомы. При отсутствии условий для ее проведения следует назначить консервативную терапию. При неэффективности консервативной терапии в течение ближайших 24—72 часов больного необходимо оперировать.

№ 107 Больная 48 лет поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 38°С, страдает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности. Состояние больной тяжелое, число дыханий — 30 в минуту, пульс 110 уд. в мин, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина — Блюмберга, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз—18X10⁹/л. На фоне консервативной терапии в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз. По поводу какого заболевания необходимо оперировать больную? Какой вид обезболивания нужно выбрать?

У больной острый флегмонозный холецистит. В связи с нарастанием гнойной интоксикации больной показана срочная операция. Оптимальным объемом операции для данной больной является холецистостомия, которая должна быть проведена под местной анестезией.

№ 108 Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хирург отметил, что ширина холедоха— 15 мм, в нем пальпаторно определяются 2 конкремента. На интраоперационной холангиографии отмечен хороший сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина. Как следует расценить имеющиеся изменения в холедохе и что в связи с этим должен предпринять хирург?

У больного с острым холециститом имеется холедохолитиаз и холангит. Следует провести холедохотомию, удалить камни, закончить операцию дренированием холедоха по Керу.

№ 109 У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 38°С, стала нарастать желтуха. Боли в животе не усилились, явления перитонита не нарастали. Билирубин крови—80 мкм/л, лейкоциты крови—18*10⁹ /л. О каком осложнении можно думать? Какова лечебная тактика?

У больной с острым флегмонозным холециститом развился гнойный холангит. Больную нужно срочно оперировать, произвести холецистэктомию, холедохотомию, промывание желчных путей раствором новокаина с антибиотиками и при отсутствии препятствия в терминальном отделе холедоха завершить операцию введением Т-образного дренажа. В послеоперационном периоде проводить антибиотикотерапию.

№ 110 Больной 46 лет жалуется на наличие опухолевидного образования в верхней половине живота, увеличивающегося в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года тому назад перенес тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухоль размерами 18Х15х10 см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» двенадцатиперстной кишки развернута, поперечно-ободочная кишка оттеснена книзу. Какой диагноз можно поставить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Как следует лечить больного?

Следует заподозрить ложную кисту поджелудочной железы, развившуюся вследствие ранее перенесенного панкреатита. Подтвердить диагноз позволяет ангиография чревной артерии и компьютерная томография. Больному показана операция—панкреатоцистоэнтеростомия.

№ 111 У больного 32 лет после погрешности в еде через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью. Состояние больного тяжелое, заторможен, склеры слегка иктеричны, пульс 110 уд. в мин, АД 70/40 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Аускультативно перистальтика не определяется. Положительны симптомы Воскресенского, Мейо — Робсона. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Диастаза мочи 512 ед. (по Вольгемуту). Какой предварительный диагноз можно поставить? Какими специальными исследованиями диагноз можно уточнить?

Предварительный диагноз геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный шок. Уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии, исследования выпота брюшной полости на содержание панкреатических ферментов, ультразвукового сканирования брюшной полости, ангиографии чревной артерии.

№ 112 У больного 46 лет, поступившего в клинику с опоясывающими болями в верхней половине живота, многократной рвотой и диастазой мочи 1024 ед., на 20-й день консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, повышение температуры и ознобы. Несмотря на проводимую в течение 5 дней антибиотикотерапию, инфильтрат не уменьшился в размерах, температура приняла гектический характер, лейкоцитоз крови 20X10⁹/л. С каким заболеванием госпитализирован больной? Какое осложнение развилось у больного? Что следует предпринять в связи с осложнением?

Больной госпитализирован с острым панкреатитом, течение которого осложнилось образованием абсцесса в сальниковой сумке (гнойный панкреатит). Необходимо произвести вскрытие и дренирование абсцесса. Обычно это делается из срединного лапаротомного доступа, при рассечении желудочно-ободочной связки. По вскрытии абсцесса отсасывают его содержимое, полость промывается и дренируется.

№ 113 У больной 68 лет через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в животе с иррадиацией в спину, рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хроническим калькулезным холециститом. Состояние больной средней тяжести, стонет от болей в животе, пульс 98 уд. в мин, язык сухой. Живот вздут, пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Мейо—Робсона. Перистальтика ослаблена. Температура 37,1°С, лейкоциты крови 9*10⁹ л. Какое заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями мочи и крови можно подтвердить диагноз? Какое лечение показано больной?

Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита. Уточнить диагноз позволит исследование мочи на диастазу и определение концентрации панкреатических ферментов в крови. Повышенное их содержание в крови и моче будет подтверждать диагноз острого панкреатита. Больной показано консервативное лечение: паранефральная блокада, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, раствора Рингера, гемодеза, ингибиторов ферментов (гордокс, контрикал).

№ 114 При операции у больного с флегмонозным холециститом обнаружено, что на большом сальнике имеются «бляшки» жирового некроза, забрюшинное пространство в области гепато-дуоденальной связки пропитано желчью. При интраоперационной холангиографии патологии не обнаружено. Какое сопутствующее заболевание развилось у больного? Какие мероприятия следует провести для уточнения диагноза? Что следует предпринять хирургу в связи с этим заболеванием?

У больного с флегмонозным холециститом развился жировой панкреонекроз. Для уточнения диагноза нужно рассечь желудочно-ободочную связку и ревизовать поджелудочную железу. Помимо холецистэктомии хирург должен дренировать холедох через культю пузырного протока и провести абдоминазацию железы.

№ 115 Больному 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью произведена лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике—пятна жирового некроза. Область гепато-дуоденальной связки пропитана кровью. Содержание амилазы в выпоте из брюшной полости повышено. Ваш диагноз и дальнейшие действия?

У больного геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. Больного нужно лечить консервативно: под контролем лапароскопа провести дренирование брюшной полости, назначить внутривенное введение жидкости, электролитов, гемодеза и антиферментов.

№ 116 У больной 38 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, суткп назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, повысилась температура до 38°С. Приступ удалось купировать приемом двух таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха и оставались боли в эпигастрии. Состояние больной средней тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 98 уд. в мин. Язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех отделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется, Перитонеальных симптомов нет. Билирубин крови 120 мкм/л, диастаза мочи 1024 ед. Поставьте диагноз. Какими специальными методами можно уточнить диагноз? Ваша лечебная тактика?

У больной, страдающей желчнокаменной болезнью, развилась клиническая картина ущемленного камня большого дуоденального соска, вторичного острого панкреатита. Для уточнения показано проведение гастродуоденоскопии, при которой можно обнаружить признаки камня дуоденального сосочка, а при отсутствии их выполнить ретроградную холангиографию путем канюляции БДС. Больной показана срочная операция. Для подтверждения диагноза на операции необходимо выполнить интраоперацнонную холангиографию и ревизовать поджелудочную железу. Для удаления камня необходимо произвести трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, при выявлении микроскопических признаков острого панкреатита сделать перипанкреатическую новокаиновую блокаду и оменто-панкреатопексию.