Раздел 7

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ

ХИРУРГИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Задача № 246

При повреждении (разрыве) периферического нерва возникает выпадение его функции. Назовите двигательные, чувствительные, вазомоторные и трофические расстройства при повреждении нерва.

Ответ: Двигательные расстройства – полное (паралич) или частичное (парез) отсутствие движений. Чувствительные расстройства проявляются в форме выпадений чувствительности (гипостезия, анестезия) или раздражений (гиперстезия, боль); вазомоторные расстройства характеризуются ангиоспазмом, гипергидрозом; трофические расстройства наиболее тяжелые – ломкость ногтей, гиперкератоз, незаживающие трофические язвы конечностей.

Задача №247

У раненого с переломом ключицы произошло сдавление ветвей плечевого сплетения за счет смещения латерального отломка ключицы книзу. Медиальный отломок ключицы в этом случае смещается кверху. Дайте топографо-анатомическое объяснение смещению латерального и медиального отломков ключицы. Что входит в состав сосудисто-нервного пучка подключичной области, кроме плечевого сплетения, и какова его проекция?

Ответ: При переломах ключицы латеральный отломок из-за тяги дельтовидной мышцы смещается книзу, что и сопровождается сдавлением ветвей плечевого сплетения. Костная мозоль, при неправильно сросшихся переломах ключицы, тоже может сдавить плечевое сплетение. Медиальный отломок ключицы смещается кверху за счет тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кроме плечевого сплетения в состав сосудисто-нервного пучка подключичной области входят подключичная артерия и вена, которые проецируются по середине ключицы и располагаются кзади от нее. Этот ориентир используется для определения места пальцевого прижатия подключичной артерии к бугорку передней лестничной мышцы на первом ребре, пункции и катетеризации подключичной вены, введения иглы при проводниковой анестезии плечевого сплетения по Куленкамфу.

Задача № 248

Для доступа и обнажения подмышечной артерии необходимо знание не только проекционной линии, но и взаимоотношения артерии с фасциями мышц, веной и нервами. Дайте топографоанатомическую характеристику элементов сосудисто-нервного пучка подмышечной полости на уровне подгрудного треугольника. Почему доступ к подмышечной артерии должен быть внепроекционным (окольным).

Ответ: Подмышечная вена по отношению к артерии и нервам располагается спереди и медиально. Латерально от подмышечной артерии находится мышечно-кожный нерв; спереди – срединный нерв, формирующийся из двух корешков; медиально-локтевой, медиальные кожные нервы плеча и предплечья; сзади – лучевой и подмышечный нервы. Проекция сосудисто-нервного пучка в подмышечной полости определяется линией переднего края роста волос в подмышечной ямке (Н.И. Пирогов). Подмышечную артерию обнажают окольным доступом кнаружи от проекционной линии через влагалище клювовидно-плечевой мышцы, таким образом к артерии подходят латеральнее подмышечной вены. Повреждение стенки этой вены, связанной с фасцией области, чревато кровотечением и воздушной эмболией. Таким образом, внепроекционный или окольный доступ позволяет избежать возможных осложнений.

Задача №249

Во время радикальной мастэктомии при удалении клетчатки и лимфатических узлов подмышечной полости могут быть повреждены два нерва: латеральный грудной и грудоспинной. В этом случае больная в послеоперационном периоде не сможет поднять руку над головой («движение причесывания») и завести опущенную руку назад к срединной плоскости («завязывание сзади фартука»). Паралич каких мышц привел к наблюдаемой симптоматике в послеоперационном периоде. Какие из указанных нервов иннервируют эти мышцы?

Ответ: Длинный грудной нерв иннервирует переднюю зубчатую мышцу, которая поднимает руку выше горизонтального уровня. При его повреждении возникает симптом «движение причесывания». Грудоспинной нерв иннервирует широчайшую мышцу спины, которая вращает плечо внутрь и тянет назад опущенную руку. При повреждении этого нерва возникает симптом «завязывания сзади фартука». Оба нерва при тщательной препаровке сохраняются.

Задача № 250

У больного, с тромбозом подмышечной артерии проксимальнее места отхождения от нее подлопаточной артерии, развилось коллатеральное кровообращение. Какой межсистемный анастомоз явился структурной основой для развития коллатерального кровообращения верхней конечности. Дайте характеристику достаточности этого анастомоза.

Ответ: Коллатеральное кровообращение в этом случае развивается на основе лопаточного анастоматического круга. Окольный кровоток будет направлен из подключичной артерии по надлопаточной и поперечной артерии шеи через анастомозы в артерию, огибающую лопатку, далее в подлопаточную артерию и, наконец, в подмышечную артерию. Анастомоз – понятие анатомическое, а коллатераль – анатомо-физиологическое. Нарушение кровотока в магистральном сосуде приводит к перестройке анастомозов и развитию коллатерального кровообращения. Когда анастомозы достаточно широки, чтобы полностью обеспечить кровоснабжение тканей при нарушении кровотока, в данном случае, в подмышечной артерии, то коллатеральное кровообращение считается и анатомически, и функционально достаточным.

Задача №251

При заболеваниях плевры и легких возможна иррадиация болей на кожу подмышечной ямки и медиальной поверхности плеча соответствующей верхней конечности. Дайте топографо-анатомическое обоснование наблюдаемой симптоматике. Объясните особенности иннервации верхней конечности в этом случае.

Ответ: Латеральные кожные ветви II и III межреберных нервов соединяются с медиальным кожным нервом плеча, образуя межреберно-плечевые нервы, что и объясняет иррадиацию болей на кожу подмышечной ямки и медиальную поверхность плеча верхней конечности при заболеваниях плевры.

Задача №252

В хирургическое отделение поступил больной, у которого имеется резаная рана в подмышечной области с изолированным повреждением подмышечной артерии. Дежурный врач не владеет техникой наложения сосудистого шва. Выберите оптимальную тактику лечения и дайте анатомическое обоснование.

Ответ: Нужно выполнить временное протезирование подмышечной артерии и вызвать сосудистого хирурга для восстановления целостности сосуда (сосудистый шов), поскольку в данной области существуют разные возможности для восстановления кровообращения в зависимости от анатомического развития и функциональной достаточности коллатералей лопаточного анастомотического круга. Анастомозы могут существовать, но объем поступающей по ним крови на периферию будет недостаточен для полноценного кровоснабжения («функциональная недостаточность» коллатералей). Анастомозы в лопаточном круге могут быть слабо развиты или отсутствовать вовсе, тогда коллатеральное кровообращение становится невозможным (анатомически и функционально недостаточны), возникает некроз конечности.

Задача №253

Воспаление потовых желез (гидроаденит) в подмышечной области в народе носит название «сучье вымя» по аналогии с увеличенными по длине молочными железами старых, много рожавших собак. Дайте топографо-анатомическое обоснование ограничения распространения воспалительного процесса в ширину.

Ответ: Характерный вид воспаленные потовые железы (гидроаденит) приобретают за счет соединительнотканных тяжей между кожей и собственной фасцией подмышечной области.

Задача № 254

На прием к хирургу обратилась больная с жалобами на боли в области плечевого сустава, нарушение его функции, несколько дней назад получила травму, к врачу не обращалась. При осмотре конечность в суставе отечна, синюшна, наблюдается пружинящее отведение плеча, в дельтовидной области западение, головка плечевой кости пальпируется в подмышечной ямке, пульсация сосудов руки ослаблена, понижена кожная чувствительность. Какое повреждение имеется у больной? Чем оно опасно?

Ответ: У больной произошел вывих в плечевом суставе. Вывих в плечевом суставе относится к ургентной хирургии. В результате позднего обращения пациента к врачу развился отек со сдавлением сосудисто-нервного пучка подмышечной впадины с явлениями нарушения кровообращения и иннервации верхней конечности.

Задача № 255

На прием к врачу-травматологу обратился молодой мужчина, который предъявляет жалобы на боли в плечевом суставе. При осмотре: пациент держит руку прижатой к туловищу, в области плечевого сустава определяется деформация. Из анамнеза выяснено, что пациент во время тренировки получил прямой удар в область плечевого сустава мячом. После проведенного рентгенологического исследования выставлен диагноз – вывих плечевого сустава. Объясните с анатомической точки зрения, почему плечевой сустав в большей степени, чем все остальные суставы верхней конечности подвержен вывихам.

Ответ: Высокая частота вывихов плечевого сустава обусловлена особенностями его строения и функции. Плечевой сустав шаровидный по форме, образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. В нем совершаются широкоамплитудные движения по всем трем осям. Широкий диапазон движений обусловлен низкой конгруэнтностью суставных поверхностей (головка плечевой кости в три раза превышает размеры суставной впадины лопатки). Хрящевая губа увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей в малой степени. Капсула сустава свободная и укрепляется только одной клювовидно-плечевой связкой сверху. Роль связочного аппарата выполняют мышечные сухожилия. Все эти особенности создают оптимальные условия для потенциальной нестабильности сустава и могут способствовать патологическому смещению головки плечевой кости (привычные вывихи).

Задача № 256

У хирургического больного аденофлегмона в стадии гнойного расплавления привела к распространению гнойных затеков из подмышечной полости в соседние области. Дайте анатомическое обоснование возможным первичным путям распространения гнойных затеков из подмышечной области. Назовите разрез для вскрытия флегмоны.

Ответ: Гнойные процессы, локализующиеся в подмышечной полости могут распространяться: в лопаточную область через трехстороннее отверстие по ходу артерии, огибающей лопатку; в дельтовидную область (поддельтовидное клетчаточное пространство) через четырехстороннее отверстие по ходу подмышечного нерва и артерии, огибающей плечевую кость сзади; в дистальном направлении в переднюю область плеча по ходу подмышечной артерии и срединного нерва; в заднюю область плеча по ходу глубокой артерии плеча и лучевого нерва; проксимально в подключичную область по ходу подмышечной артерии и пучков плечевого сплетения; в субпекторальное клетчаточное пространство по ходу грудоакромиальной артерии. Разрез внепроекционный (по переднему краю роста волос подмышечной ямки).

Задача № 257

У больной с диагнозом рака молочной железы произведена радикальная мастэктомия. Суть этой операции заключается в одномоментном одноблочном удалении всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, а также клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной полости. Почему при раке молочной железы удаляются подмышечные лимфатические узлы? Дайте топографоанатомическую характеристику группам лимфатических узлов подмышечной полости.

Ответ: Метастазирование при раке молочной железы происходит, как правило, лимфогенным путем. Основным путем оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь – по направлению к большой группе подмышечных лимфатических узлов (в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы). В подмышечной полости располагаются от 20 до 40 лимфатических узлов, которые по топографоанатомическому признаку можно разделить на следующие группы: латеральные лимфоузлы лежат у наружной стенки подмышечной полости; центральные лимфоузлы расположены под собственной фасцией вдоль подмышечной вены; медиальные лимфоузлы находятся на передней зубчатой мышце по ходу латеральной грудной артерии. Один узел (или несколько) этой группы лежит на уровне III ребра под краем большой грудной мышцы и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы; подлопаточные лимфоузлы лежат по ходу подлопаточных сосудов; верхушечные лимфоузлы лежат в ключично-грудном треугольнике и принимают лимфу из всех других подмышечных лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.

Задача №258

У 15-20% женщин радикальная мастэктомия осложняется развитием слоновости (элефантизм, лимфедема) верхней конечности. Слоновость – стойкое диффузное увеличение объема той или иной части тела, обусловленное нарушением лимфооттока. Чаще встречается слоновость нижних конечностей (по данным ВОЗ, около 10% населения планеты страдают этим заболеванием). Лимфедема может являться следствием нарушения проходимости регионарных лимфатических узлов после травмы. Дайте топографо-анатомическое обоснование развития слоновости верхней конечности после радикальной мастэктомии. Методы хирургической коррекции этого осложнения.

Ответ: Удаление коллектора лимфатических путей верхней конечности (подключичный ствол), подмышечных лимфатических узлов и пересечение большого количества приносящих лимфатических сосудов – важнейший патогенетический фактор развития слоновости верхней конечности после радикальной мастэктомии. Компенсаторно-приспособительные механизмы лимфодренажа иногда не восстанавливают лимфоотток. Кроме того рубцовый стеноз, развивающийся в подмышечной полости после операции, способствует лимфостазу. Если в послеоперационном периоде присоединяется тромбофлебит, нарушается отток венозной крови, но это абсолютное условие для развития слоновости. Хирургическое лечение слоновости заключается в восстановлении лимфодренажной функции при наложении соустья между ближайшей веной и лимфатическим сосудом (лимфовенозный анастомоз) или соединение просвета вены и лимфатического узла (лимфонодуловеностомия). При лимфедеме верхней конечности обычным местом формирования лимфовенозных анастомозов является верхняя треть плеча и подмышечная область.

Задача № 259

К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на болезненную припухлость в дельтовидной области. При осмотре пальпируется плотный отек в области ключичной части дельтовидной мышцы. Поставьте диагноз и дайте топографоанатомическое обоснование.

Ответ: У больного абсцесс дельтовидной мышцы, который локализирован только в ключичной части этой мышцы. Это объясняется особенностями строения собственной фасции дельтовидной мышцы, которая двумя отрогами разделяет мышцу на три части: заднюю (остистую), среднюю (акромиальную) и переднюю (ключичную). Только в запущенных случаях в воспалительный процесс вовлекается вся мышца.

Задача № 260

У больного возникло гнойное воспаление плечевого сустава (гнойный омартрит) вследствие гнойного бурсита, прилежащих к суставу и воспалившихся синовиальных сумок. Опишите вторичные пути возможного распространения гноя в соседние области (параартикулярные затеки).

Ответ: При гнойном омартрите возможно распространение затека: вниз по синовиальному влагалищу сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, в поддельтовидное клетчаточное пространство, а затем и в переднее фасциальное ложе плеча; медиально и кзади в подлопаточное костно-фиброзное ложе через синовиальную сумку подлопаточной мышцы, которая всегда сообщается с полостью сустава; вниз в подмышечную полость из подмышечного заворота через трех- и четырехсторонние отверстия, а также по ходу длинной головки трехглавой мышцы в заднее фасциальное ложе плеча.

Задача №261

При переломах в области хирургической шейки плечевой кости возможно развитие гематомы подмышечной полости и повреждения отломком кости нерва, которое проявляется нарушением отведения плеча. При повреждении какого сосудисто-нервного пучка наблюдается такая симптоматика. Через какое отверстие проходит этот сосудисто-нервный пучок?

Ответ: Подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость, проходят через четырехстороннее отверстие, которое латерально ограничено хирургической шейкой плечевой кости. Поэтому при переломе в области хирургической шейки плечевой кости возможно развитие гематомы из-за повреждения задней артерии, огибающей плечевую кость и повреждение подмышечного нерва. А нарушение проводимости подмышечного нерва приводит к парезу или параличу дельтовидной мышцы (нарушение отведения плеча до горизонтального уровня).

Задача № 262

Больному по поводу гнойного омартрита произвели заднюю артротомию. В послеоперационном периоде обнаружено нарушение функции отведения конечности до горизонтального уровня. Дайте топографо-анатомическое обоснование этому осложнению после проведенного оперативного вмешательства.

Ответ: При задней артротомии был поврежден подмышечный нерв. Для вскрытия при гнойных артритах плечевого сустава сзади, необходимо точно знать проекцию подмышечного нерва по Войно-Ясенецкому. Это место определяется точкой пересечения вертикальной линии, проведенной от заднего угла акромиона, с задним краем дельтовидной мышцы (на 6 см ниже угла акромиона). Эта точка определяет и уровень хирургической шейки плечевой кости. При задней артротомии разрез проводят от акромиона вдоль заднего края дельтовидной мышцы вниз, не доходя до этой точки. Наиболее безопасным и часто применяемым считается передний доступ по Лангенбеку (разрез от клювовидного отростка лопатки вниз по переднему краю дельтовидной мышцы)

Задача №263

При нижнем вывихе в плечевом суставе возможно перерастяжение подмышечного нерва с симптомом нарушения отведения плеча. Какая синтопия этого нерва обусловливает возможность его компрессии или перерастяжения в этом случае?

Ответ: Ориентиром для определения подмышечного нерва в операционной ране служит край сухожилия длинной головки трехглавой мышцы. Подмышечный нерв пересекает косо сверху вниз и назад неукрепленный участок капсулы плечевого сустава. Этот участок находится между сухожилием трехглавой мышцы (медиально) и подлопаточной мышцей. Такая синтопия способствует компрессии или перерастяжению подмышечного нерва при вывихе.

Задача № 264

Больному с раной на предплечье наложен жгут в средней трети плеча, через несколько минут появились боли на месте жгута, которые стали нарастать. Позднее, когда больной был доставлен в травматологическое отделение, кисть повисла, нарушена чувствительность на тыльной поверхности предплечья и кисти. Чем объясняется данное осложнение, какая ошибка была допущена?

Ответ: Данное осложнение связано с травмой жгутом лучевого нерва на уровне средней трети плеча, который в этом месте расположен на плечевой кости. Жгут в таких случаях накладывают на плечо более проксимально.

Задача № 265

Травматические повреждения нервов верхней конечности дают различную клиническую картину в зависимости от высоты повреждения нерва. Если лучевой нерв пересечен в верхней трети плеча, то наблюдаются симптом «свисания кисти» (паралич мышц-разгибателей), невозможность разгибания предплечья в локтевом суставе и отсутствие кожной чувствительности на задней поверхности плеча, предплечья и частично кисти. Дайте анатомическое обоснование наблюдаемой клинической картины. Как изменится клиническая картина, если лучевой нерв будет поврежден в средней трети плеча.

Ответ. Описанная клиническая картина объясняется выключением всех ветвей лучевого нерва. Если лучевой нерв будет пересечен в средней трети плеча, то симптом «свисания кисти» также будет наблюдаться, но разгибание предплечья в локтевом суставе сохраняется. Это объясняется тем, что мышечные ветви лучевого нерва уже отошли к трехглавой мышце плеча и расположены проксимальнее места повреждения.

Задача № 266

У больного диагностирован отрыв внутреннего мыщелка плечевой кости. При осмотре отмечена потеря чувствительности V и IV пальцев, нарушена функция межкостных мышц, кисть имеет вид «когтистой лапы». Повреждение какого нерва можно предполагать?

Ответ: У больного поврежден локтевой нерв на уровне внутреннего мыщелка плечевой кости.

Задача № 267

Хирург, при оказании помощи по поводу резаной раны предплечья на уровне средней трети с повреждением лучевой артерии, произвел её перевязку. Дайте топографоанатомическое обоснование рациональной тактике.

Ответ: Лучевая артерия может быть перевязана на любом уровне предплечья. Коллатеральное кровообращение конечности в этом случае осуществляется за счет межсистемных анастомозов между лучевой и локтевой артериями на уровне ладонной и тыльной сетей запястья, поверхностной и глубокой ладонных дуг.

Задача № 268

При лечении флегмоны в стадии гнойного расплавления тканей предплечья хирургом, с целью дренирования гнойной полости, произведен разрез мягких тканей по передней поверхности дистальной трети предплечья над местом наибольшей флюктуации. Оцените действия хирурга, дайте обоснование рациональной тактике.

Ответ: Межмышечные флегмоны предплечья, в зависимости от локализации, вскрывают продольными разрезами внепроекционно, приняв во внимание проекцию сосудисто-нервных пучков. Глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова-Парона вскрывают разрезами, проведенными вдоль лучевого и локтевого краев предплечья.

Задача № 269

У больного с резаной раной в нижней трети передней области предплечья обнаружено отсутствие сгибания I, II, III пальцев и противопоставление I пальца; расстройство кожной чувствительности на ладонной поверхности первых трех пальцев и соответствующей части ладони. Какой нерв поврежден, и какие особенности его топографии в нижней трети предплечья способствуют такому повреждению?

Ответ: У больного поврежден срединный нерв, поскольку в нижней трети предплечья он располагается непосредственно под собственной фасцией и может наблюдаться его изолированное повреждение.

Задача № 270

У больного с тромбозом плечевой артерии в средней трети плеча развилось коллатеральное кровообращение. Какой предсуществующей межсистемный анастомоз после тромбоза плечевой артерии принимает на себя функцию проведения крови в периферические отделы конечности.

Ответ: Анастомозы плечевой артерии с артериями предплечья являются основой для развития коллатерального кровообращения верхней конечности. Артериальную сеть локтевого сустава образуют: от плечевой артерии – глубокая артерия плеча (лучевая и средняя коллатеральные артерии), а также верхняя и нижняя локтевые коллатеральные артерии. От локтевой и лучевой артерий отходят возвратные артерии (лучевая, межкостная, передняя и задняя ветви локтевой).

Задача № 271

При неэффективности пункционного лечения гнойного локтевого артрита показана артротомия локтевого сустава. Укажите место пункции и разрезов для осуществления вскрытия и дренирования локтевого сустава.

Ответ: Пункцию локтевого сустава производят снаружи - вкол иглы осуществляют выше головки лучевой кости между локтевым отростком и латеральным надмыщелком плечевой кости. Вскрывают локтевой сустав продольными разрезами на середине расстояния между локтевым отростком и наружным надмыщелком плечевой кости. Разрез по медиальному краю локтевого отростка опасен из-за возможности повреждения локтевого нерва.

Задача № 272

Для вскрытия и дренирования флегмоны переднего фасциального ложа предплечья хирург произвел два продольных внепроекционных разреза. Назовите фасциальные ложа предплечья. Какова проекция латерального и медиального сосудисто-нервных пучков передней области предплечья.

Ответ: Собственная фасция предплечья с помощью межмышечных перегородок и межкостной мембраны образует три фасциальных ложа: переднее (сгибатели и пронаторы), заднее (разгибатели и супинаторы), наружное (плечелучевая мышца и лучевые разгибатели запястья). Проекция латерального сосудисто-нервного пучка (поверхностная ветвь лучевого нерва, лучевая артерия и сопровождающие ее вены) – от середины локтевой ямки до 0,5см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка). Проекция медиального сосудисто-нервного пучка передней области предплечья (локтевые артерия, вены и нерв) – от внутреннего надмыщелка плечевой кости до гороховидной кости.

Задача № 273

В поликлинику обратился больной с гнойной раной ладонной поверхности кисти. При осмотре бросается в глаза резко выраженный отек тыла кисти. Дайте анатомическое объяснение этому явлению.

Ответ: Кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу, поэтому венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную поверхность кисти. Кроме того, подкожная клетчатка на тыльной поверхности кисти лишена жира и легко подвержена отекам. Поэтому при воспалительных процессах на кисти характерно образование отека не столько на ладонной, сколько на тыльной поверхности кисти.

Задача №274

Кожа ладонной поверхности кисти и пальцев постоянно подвергается разного рода микротравмам. Нагноительные процессы на пальцах называются панариции. Почему воспалительные процессы на ладонной поверхности кисти и пальцев имеют тенденцию к распространению в глубину и сопровождаются сильной болью.

Ответ: Особенностью клетчатки ладонной поверхности кисти и пальцев является наличие фиброзных тяжей, которые идут от кожи к ладонному апоневрозу, соединяют кожу с надкостницей на дистальных фалангах, кожу с костно-фиброзными влагалищами пальцев кисти на проксимальных и средних фалангах. Поэтому подкожная клетчатка имеет ячеистое строение. Вследствии этого воспалительные процессы на ладонной поверхности кисти распространяются в глубину, а не в ширину, а кроме того сопровождаются сильной болью вследствие сдавления нервных окончаний в ячейках при отеке. Фиброзные тяжи между кожей ладони и ладонным апоневрозом ограничивают применение в этой области инфильтрационной анестезии.

Задача № 275

Подкожный панариций дистальной фаланги пальца характеризуется резкой болезненностью и тенденцией к быстрому распространению вглубь с переходом в костный панариций (остеомиелит дистальной фаланги пальца). Дайте анатомическое обоснование этой особенности подкожного панариция дистальной фаланги пальца.

Ответ: На ладонной поверхности пальцев и кисти содержится большое количество подкожной жировой клетчатки, отсутствует поверхностная фасция, а соединительнотканные перемычки идут от кожи вглубь, образуя здесь многочисленные ячейки. В области дистальной фаланги они вплетаются в надкостницу, таким образом препятствуют распространению гнойного процесса по плоскости, но создают благоприятные условия для проникновения инфекции в костное вещество фаланги с развитием остеомиелита.

Задача №276

Утолщенная собственная фасция ладони, приобретающая фиброзный характер, вместе с надкостницей фаланг и капсулами межфаланговых суставов формирует костно-фиброзное влагалище для сухожилий-сгибателей. Какую функцию выполняют кольцевая и крестообразная части костно-фиброзных каналов в норме и патологии?

Ответ: Крестообразная и кольцевая части костно-фиброзных влагалищ действуют при сгибании в межфаланговых суставах как блоки. Разрушение этих связок приводит к перемещению сухожилий-сгибателей в подкожную клетчатку, нарушая сгибательную функцию пальцев.

Задача № 277

Одним из осложнений острого гнойного тендовагинита является некроз сухожилий сгибателей пальца. Назовите причину такого некроза и опишите особенности строения пальца, способствующие развитию этого осложнения.

Ответ: Синовиальное влагалище сухожилий имеет два листка, наружный прилежит к стенке костно-фиброзного канала, а внутренний – срастается с сухожилием. Место перехода одного листка в другой называется брыжеечкой сухожилия (мезотенон), поскольку содержит сосуды, питающие сухожилие. Узость синовиального влагалища и костно-фиброзного канала сухожилий сгибателей обусловливает при скоплении в них гноя (гнойный тендовагинит) сдавление брыжеечки и нарушение кровоснабжения сухожилия. В этом случае требуется раннее вскрытие сухожильного влагалища - поздно проведенное оперативное вмешательство приведет к ликвидации очага, однако сгибательная функция пальца будет безвозвратно утрачена (некроз сухожилия).

Задача № 278

У больного острый гнойный тендовагинит I пальца осложнился U-образный (перекрестной) флегмоной с распространением гноя в клетчаточное пространство Пирогова-Парона. Дайте анатомическое обоснование развития такой флегмоны и определите расположение разрезов при её оперативном лечении, исходя из топографии синовиальных влагалищ кисти и пальцев.

Ответ: Лучевой синовиальный мешок содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В 10% случаев лучевой и локтевой (содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев) синовиальные мешки на уровне канала запястья сообщаются между собой. Поэтому при тендовагинитах возможен переход нагноительного процесса из одного мешка в другой, что проводит к развитию перекрестной, или U-образной, флегмоны. Гнойный процесс в этом случае может прорываться в глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова-Парона. При U-образной флегмоне кисти с прорывом гноя в клетчаточное пространство Пирогова-Парона дренируют сухожильные влагалища I и V пальцев и пространство Пирогова-Парона. Производят парные разрезы на переднебоковых поверхностях фаланг I и V пальцев, одинарные по внутреннему краю возвышения большого пальца (не заходя в «запретную зону») и по наружному краю возвышения мизинца. Клетчаточное пространство Пирогова-Парона вскрывают двумя параллельными разрезами, которые ведут на 2см выше основания шиловидных отростков.

Задача № 279

При оперативном лечении панарициев пальцев применяются переднебоковые разрезы в пределах соответствующих фаланг, не переходящие через линию межфаланговых складок. Дайте топографоанатомическое обоснование таким разрезам.

Ответ: Разрезы названным способом проводятся вне проекции сосудисто-нервных пучков; щадят место прикрепления сухожилий поверхностного сгибателя пальцев. В пределах межфаланговых складок подкожная клетчатка теряет свою ячеистость и образует сплошной тяж, срастающийся с кожей, что препятствует переходу воспалительного процесса с одной фаланги на другую. Кроме того, разрезы делают вне межфаланговых складок, чтобы сохранить суставы и связочный аппарат.

Задача № 280

У больного в послеоперационном периоде появились жалобы на значительные ограничения функции кисти, в том числе на отсутствие противопоставления большого пальца; в анамнезе – флегмона возвышения I пальца. Объясните причину такого осложнения.

Ответ: При вскрытии флегмоны возвышения I пальца необходимо четко знать топографию «запретной зоны Канавела» в проксимальном отделе возвышения тенара. Разрезы, проводимые в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва, приводящим к атрофии мышц большого пальца и нарушению функции последних. Это и произошло в конкретном клиническом случае.

Задача № 281

В приемное отделение доставлен пациент с глубокой резаной раной в области дистальной поперечной складки ладонной поверхности кисти. Остановить кровотечение не удается. Какой сосуд необходимо перевязать на протяжении.

Ответ: При ранении повреждена поверхностная ладонная дуга, которая образована основным стволом локтевой артерии. Этот сосуд и следует перевязать на протяжении в нижней трети предплечья.

Задача № 282

В результате мозольного абсцесса («намин») гнойный экссудат распространился через комиссуральные отверстия ладонного апоневроза в подапоневротическое клетчаточное пространство ладони. Дайте анатомическую классификацию гнойно-воспалительных заболеваний кисти.

Ответ: Кожный абсцесс (мозольный абсцесс – «намин»), межпальцевая (комиссуральная) флегмона, надапоневротическая флегмона ладони, подапоневротическая и подсухожильная флегмона среднего ложа ладони, флегмона наружного и внутреннего ложа, поверхностная и подфасциальная флегмона тыла кисти.

Задача № 283

У больного, поступившего в хирургическое отделение, в области ладонной поверхности кисти сформировался кожный абсцесс в виде «запонки» или «песочных часов». Диагноз был поставлен вследствие несоответствия общего тяжелого состояния больного и слабой «точечной» болезненности при пальпации ладони. Дайте топографоанатомическое обоснование наблюдаемой клинической картины. Какова должна быть тактика хирургического лечения.

Ответ: При поверхностном гнойном очаге на ладони (кожа, подкожная клетчатка) распространение гноя над апоневрозом ограничено соединительно-тканными перемычками. В связи с этим гнойный экссудат, не имея возможности прорваться сквозь плотную кожу наружу, распространяется в глубину через комиссуральные отверстия ладонного апоневроза в подапоневротическое и подсухожильное клетчаточные пространства. В этом случае формирующийся абсцесс имеет вид «запонки»: при этом поверхностная часть абсцесса ограничена, а глубокая – широко распространяется в подапоневротическом пространстве ладони. При операции необходимо вскрыть не только поверхностную часть гнойника в виде «запонки», но и широко рассечь ладонный апоневроз для дренирования скрытого в глубине гнойного очага.

Задача № 284

При осмотре грудного ребенка обнаружено сращение третьего и четвертого пальцев кисти. На рентгенограмме кисти выявлено полное сращение фаланг этих пальцев. Назовите данную аномалию развития верхней конечности.

Ответ: В данном клиническом случае у ребенка выявлена синдактилия (sin – вместе, dactilo – пальцы) – аномалия развития при которой происходит полное или неполное сращение пальцев. Синдактилия может быть костной, кожной и сочетанной. При кожной синдактилии между пальцами формируются кожные складки - «перепонки».

Задача №285

Французский хирург Гийом Дюпюитрен описал заболевание ладонного апоневроза (ладонный фиброматоз), характеризующееся его уплотнением и рубцовым перерождением, что клинически проявляется «скрючиванием» и нарушением функции сгибателей пальцев (чаще IV и V) – сгибательная контрактура Дюпюитрена. Сухожилия сгибателей остаются при этом неизменными. Какие крайние формы индивидуальной изменчивости ладонного апоневроза существуют, и при какой из них это заболевание чаще встречается?

Ответ: Существуют две крайние формы индивидуальной изменчивости ладонного апоневроза. Одна крайняя форма – пластинчатая, при которой концентрация продольных волокон не выражена, хорошо определяются поперечные волокна, ладонный апоневроз имеет сетчатое строение. Другая крайняя форма – тяжистая, продольные волокна концентрируются в хорошо выраженные отдельные тяжи, идущие к фалангам пальцев. Именно при этой крайней и к ней приближающихся формах индивидуальной изменчивости ладонного апоневроза чаще встречается контрактура Дюпюитрена.

Задача №286

Значительная толщина мышц ягодичной области, сложность топографо-анатомических взаимоотношений анатомических структур существенно затрудняет перевязку концов поврежденных ягодичных артерий непосредственно в самой ране. Известен случай, когда при ранении верхней ягодичной артерии неопытный хирург в течение пяти часов безрезультатно пытался найти в ране кровоточащий сосуд. К сожалению раненый скончался на операционном столе. Что привело к гибели больного? Какими должны быть действия хирурга в этом случае?

Ответ: Центральные концы поврежденных ягодичных артерий за счет эластичности и коротких стволов могут скрыться в полости таза через над- и подгрушевидное отверстия. В этом случае попытка найти короткий ствол в ране с мощными мышцами приводит только к потери времени, кровотечение продолжается, переходя из наружного во внутреннее. Это и привело к гибели больного в этом клиническом случае. Следовательно, кровотечение из размозженной раны ягодичной области, связанное с повреждением ствола верхней ягодичной артерии, является показанием к выполнению перевязки сосуда на протяжении. Хирург должен был в этом случае лигировать на протяжении внутреннюю подвздошную артерию.

Задача № 287

Вследствие нарушения правил и техники внутримышечной инъекции, а также некоторых отягчающих моментов (сахарный диабет), у больного развилась постинъекционная флегмона ягодичной области, локализующаяся в клетчаточном пространстве под большой ягодичной мышцей. Дать топографоанатомическое обоснование возможных первичных путей распространения гнойных затеков при флегмоне такой локализации.

Ответ: Направление затека возможно: в малый таз (боковое клетчаточное пространство таза) через подгрушевидное отверстие по ходу нижнего ягодичного сосудисто-нервного пучка и седалищного нерва; в промежность (седалищно-прямокишечная ямка) через малое седалищное отверстие по ходу полового сосудисто-нервного пучка; на бедро (заднее фасциальное ложе бедра) по ходу седалищного нерва; медиально на бедро (медиальное фасциальное ложе бедра) по ходу ветвей нижней ягодичной артерии.

Задача № 288

При осмотре семимесячного ребенка врач-педиатр обратила внимание на ограничение отведения согнутого тазобедренного сустава слева, асимметрию паховых и ягодичных складок. Заподозрив врожденный вывих бедра, врач направила ребенка на рентгенографическое исследование. На рентгенограмме тазобедренного сустава слева определяется отсутствие «фигуры полумесяца», прерывистость линии Шейтона, большой вертел бедренной кости расположен выше линии Розера-Нелатона. Дайте объяснение рентгенологическим изменениям. О чем они свидетельствуют?

Ответ: Определить правильное положение головки бедренной кости в вертлужной впадине можно по трем рентгенологическим признакам: непрерывистость линии Шейтона, наличие «фигуры полумесяца», расположение верхушки большого вертела по линии Розера-Нелатона. Линия Шейтона – это дугообразная линия проведенная по верхнему контуру запирательного отверстия и продолжающаяся на медиальные контуры головки и шейки бедренной кости. «Фигура полумесяца» - это наслоение тени заднего края вертлужной впадины на нижнемедиальную часть головки бедренной кости. Линия Розера-Нелатона – это условная линия соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость с выступающей частью седалищного бугра. В норме на этой линии находится верхушка большого вертела. При вывихе верхушка большого вертела смещается кверху или книзу от этой линии. Таким образом, рентгенологическая картина в данном клиническом случае подтверждает диагноз врожденного вывиха бедра.

Задача №289

При обследовании пациента, перенесшего травму нижней конечности и таза, выявлено, что он испытывает трудности, вставая со стула. Сгибание нижней конечности в тазобедренном суставе сохранено в полном объеме. О повреждении какого нерва и выпадении функции какой мышцы нужно думать в этом случае.

Ответ: Нарушена функция большой ягодичной мышцы, которая является основным разгибателем тазобедренного сустава. Она не дает туловищу запрокидываться кпереди при вертикальном положении тела. Иннервацию мышцы осуществляет нижний ягодичный нерв, который мог быть поврежден при травме таза на уровне подгрушевидного отверстия.

Задача № 290

У больного с туберкулезным спондилитом 3-го поясничного позвонка при обследовании обнаружен «холодный» натечный абсцесс в передней области бедра. Определите анатомический путь распространения и локализацию абсцесса в передней области бедра.

Ответ: Распространение абсцесса происходит по фасциальному футляру подвздошно-поясничной мышцы, которая начинается на поясничных позвонках и подвздошной кости, выходит через мышечную лакуну в переднюю область бедра и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости.

Задача № 291

Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка рассек бедренное кольцо (глубокое кольцо бедренного канала) в медиальном направлении. Началось сильное кровотечение. Какой сосуд поврежден? Дать анатомическое обоснование.

Ответ: Хирург во время операции, рассекая лакунарную связку, повредил запирательную артерию, которая нередко (25%) проходит сзади от указанной связки, когда она является ветвью нижней надчревной артерии. Это дало основание назвать подобный анатомический вариант отхождения сосудов «corona mortis» или «венец смерти».

Задача № 292

Больная жалуется на боли по внутренней поверхности левого бедра. При осмотре на медиальной поверхности бедра красная полоса, здесь же под кожей пальпируется болезненный жгут, бедро отечно, усилен венозный рисунок. Какое заболевание можно подозревать, опишите анатомию пораженного образования?

Ответ: У больной тромбофлебит большой подкожной вены, которая располагается на медиальной поверхности бедра и впадает в бедренную вену в 2-3см от паховой связки. Кнаружи от большой подкожной вены идут ветви бедренного нерва, кнутри кожные ветви запирательного нерва. Этим объясняется резкая болезненность кожи бедра при тромбофлебите этой вены.

Задача №293

Иногда у пациентов может встречаться синдром Рота – сдавление наружного кожного нерва бедра, который проявляется парастезией, ощущением «ползания мурашек», онемением, покалыванием на наружной поверхности бедра. Дайте топографо-анатомическое обоснование наблюдаемому синдрому.

Ответ: Наружный кожный нерв бедра может быть сдавлен у верхней передней подвздошной ости сухожилием портняжной мышцы или ее сухожильными волокнами при прохождении нерва через толщу этой мышцы. Компрессия этого нерва может происходить также в расщеплении широкой фасции.

Задача № 294

Больному выполнена операция сшивания седалищного нерва после ранения в задней области бедра. Однако в послеоперационном периоде было получено восстановление функции только задней группы мышц голени и мышц подошвенной поверхности стопы. Восстановить функции передней и наружной группы мышц голени не удалось. Укажите причину такого частичного клинического результата. Какие индивидуальные различия в анатомическом строении седалищного нерва обусловили такой результат при операции сшивания нерва.

Ответ: В данном клиническом случае наблюдается один из вариантов высокого деления седалищного нерва на два ствола (общий малоберцовый и большеберцовый нерв). Во время оперативного вмешательства хирург сшил только большеберцовый нерв, поэтому достиг частичного клинического результата. Потребуется дополнительная операция для сшивания общего малоберцового нерва.

Задача №295

Грыжи запирательного канала встречаются редко, кроме того их трудно диагностировать, так как на бедре не наблюдается характерного выпячивания. Грыжа выходит через запирательный канал и останавливается под гребенчатой мышцей. Каким образом можно диагностировать запирательную грыжу. Определите тактику хирурга в этом случае.

Ответ: Проходя через запирательный канал грыжа сдавливает запирательный нерв и вызывает болезненность кожи медиальной поверхности бедра до коленного сустава (симптом Ховшипа-Ромберга). Обнажается запирательная грыжа разрезом по передней поверхности бедра с частичным рассечением гребенчатой мышцы. Вскрывают грыжевые ворота книзу и кнутри, так как запирательный сосудисто-нервный пучок расположен в канале сверху и латерально.

Задача № 296

Основным местом локализации гнойников на бедре является область бедренного треугольника, где расположена основная масса лимфатических узлов, служащих источником аденофлегмон. Назовите возможные пути распространения гнойных затеков из этой области.

Ответ: Распространение гнойных затеков из этой области возможно во всех направлениях: через сосудистую лакуну в подбрюшинный этаж таза; вдоль бедренных сосудов через приводящий канал в подколенную ямку; по ходу глубокой артерии бедра и ее ветвей в заднее и медиальное фасциальные ложа бедра.

Задача №297

В результате перелома костей таза у пациента 55 лет наблюдается утрата коленного рефлекса и невозможность разгибания голени в коленном суставе, а также расстройство кожной чувствительности (парестезии) переднемедиальной поверхности бедра и отсутствие кожной чувствительности на медиальной поверхности голени. Повреждение какого нерва произошло при переломе костей таза. Дайте анатомическое обоснование наблюдаемой клинической картины.

Ответ. При переломе костей таза произошло повреждение бедренного нерва. Описанная клиническая картина объясняется выключением всех ветвей бедренного нерва, как мышечных (паралич четырехглавой мышцы бедра), так и кожных на бедре и голени.

Задача № 298

Хирург произвел вскрытие и дренирование флегмоны медиального фасциального ложа бедра. Какие разрезы применяют для вскрытия и дренирования флегмоны этой локализации. Назовите фасциальные ложа бедра.

Ответ: Для вскрытия флегмоны применяют внепроекционный разрез – на 2см кнутри от проекционной линии бедренной артерии (линия Кэна – от середины паховой связки проксимально к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости дистально). На бедре собственная фасция с межмышечными перегородками образует три фасциальных ложа: переднее (ложе разгибателей), заднее (ложе сгибателей) и медиальное (ложе приводящих мышц бедра). Кроме того собственная фасция бедра образует отдельные футляры (влагалища) для портняжной и мышцы – напрягателя широкой фасции бедра.

Задача № 299

В хирургическое отделение доставлен больной с ножевым ранением в области переднемедиальной поверхности бедра в нижней трети. Рана с пульсирующим алой кровью кровотечением. Хирург расширил рану и наложил на поврежденный сосуд боковой сосудистый шов. В послеоперационном периоде обнаружилось отсутствие кожной чувствительности на медиальной поверхности голени и тыла стопы. Какой поврежденный сосуд ушил хирург. В каком анатомическом образовании он находится. Какой нерв был пересечен хирургом во время операции.

Ответ: Хирург ушил бедренную артерию, которая расположена на уровне нижней трети бедра в приводящем канале (бедренно-подколенном), где лежит впереди вены вместе с подкожным нервом. Приводящий канал образован снаружи медиальной широкой мышцей, изнутри – большой проводящей мышцей, спереди – фиброзной пластинкой. Через переднее отверстие канала выходит нисходящая артерия колена и подкожный нерв, который был поврежден.

Задача №300

Больному с переломом бедра для репозиции отломков наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. При проведении спицы (хирург ввел её с внутренней стороны) появились боли по наружной поверхности голени, парестезии, стопа повисла. Дайте топографоанатомическое обоснование наблюдаемому осложнению.

Ответ: Произошло повреждение малоберцового нерва из-за неправильного проведения спицы во время скелетного вытяжения - при выходе произошло накручивание малоберцового нерва на спицу. Спица обычно вводится с наиболее «опасной» стороны, т.е. с латеральной поверхности голени.

Задача № 301

У больного после травмы коленного сустава появилась подвижность голени «вперед-назад» относительно мыщелков бедренной кости. О нарушении целостности каких анатомических образований это может свидетельствовать?

Ответ: Повреждены передняя и задняя крестообразные связки коленного сустава, дающие симптомы переднего и заднего «выдвижного ящиков».

Задача № 302

У пострадавшего резаная рана голени с изолированным повреждением задней большеберцовой артерии. При ревизии установлено, что дистальная культя артерии пульсирует. Хирург не владеет техникой сосудистого шва. Дайте анатомическое обоснование врачебной тактики в данном случае.

Ответ: Необходимо выполнить ПХО раны и перевязать артерию. Ишемии не наступит, т.к. в этой области имеется большое количество анастомозов, по которым разовьется коллатеральное кровообращение.

Задача № 303

Медсестра травматологического пункта ударилась об угол металлической ножки стула наружной поверхностью колена, на уровне основания головки малоберцовой кости, почувствовала столь резкую боль, что на мгновение потеряла сознание и не смогла сделать дальше ни одного шага. Ушиб какого анатомического образования мог вызвать столь резкую реакцию?

Ответ: Ушиб общего малоберцового нерва.

Задача № 304

У больного диагностирована флегмона подколенной ямки, распространяющаяся на соседние области. Опишите наиболее вероятные пути распространения гнойных затеков на основе знания сообщений подколенной ямки с клетчаточными щелями и фасциальными ложами бедра и голени.

Ответ: Гнойный затек из подколенной ямки возможен: вверх на заднюю поверхность бедра по ходу седалищного нерва; вверх и медиально в приводящий канал и переднее фасциальное ложе бедра по ходу бедренных сосудов; вниз в глубокое клетчаточное пространство заднего фасциального ложа голени по ходу задней большеберцовой артерии; вниз и вперед в переднее фасциальное ложе голени через отверстие в межкостной перепонке по ходу передней большеберцовой артерии; вниз и латерально в наружное фасциальное ложе голени по ходу общего малоберцового нерва.

Задача № 305

В хирургическое отделение поступил больной с флегмоной переднего фасциального ложа голени. Какие разрезы используют для вскрытия и дренирования этой флегмоны. Назовите фасциальные ложа голени и их сосудисто-нервные пучки.

Ответ: На голени различают три фасциальных ложа: переднее (разгибатели стопы), заднее (мышцы сгибатели), наружное (малоберцовые мышцы, сгибающие и отводящие стопу). Сосудисто-нервные пучки фасциальных лож: переднего – передние большеберцовые артерия и вены, глубокий малоберцовый нерв; заднего – задние большеберцовые артерия и вены, большеберцовый нерв; наружного – поверхностный малоберцовый нерв, малоберцовые артерия и вены. Разрезы при флегмоне переднего фасциального ложа внепроекционные (проекция передней большеберцовой артерии – проксимально от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости до середины расстояния между лодыжками дистально.

Задача №306

В отделение травматологии поступил пациент с жалобами на невозможность разгибания пальцев и поворот стопы кнаружи, кроме того он практически не может стоять и ходить на пятках. В анамнезе – месяц назад был диагностирован перелом головки малоберцовой кости, в связи с чем наложен «гипсовый сапожок». Какой симптом развился у пациента. Что наружно было сделать, чтобы это не произошло?

Ответ: У пациента повреждение общего малоберцового нерва с развитием симптома «петушиной походки» (конская стопа). При этом больной высоко поднимает ногу и вначале ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой. При развитии этого симптома невозможны разгибание пальцев и поворот стопы кнаружи, а также стояние и ходьба на пятках. При наложении гипсовой повязки, ее не доводят до уровня головки малоберцовой кости. Кроме того, при наложении повязки на всю конечность, уровень головки малоберцовой кости либо защищают мягкой прокладкой, либо делают в гипсе «окно». Все эти меры направлены на предотвращение сдавления общего малоберцового нерва.

Задача № 307

У пострадавшего глубокая рана передней области голени в средней трети. При осмотре – отвисание стопы («конская стопа»), пациент не может становиться и ходить на пятках. О повреждении какого нерва можно предположить. Какой нерв может быть поврежден при ранении в задней области голени и наблюдаемая симптоматика в этом случае.

Ответ: Поврежден глубокий малоберцовый нерв. В случае повреждения большеберцового нерва в задней области голени наблюдается утрата ахиллова рефлекса, стопа разогнута («пяточная стопа»), невозможно стоять и ходить на носках.

Задача № 308

Во время профессионального отбора в хореографическое училище учитывается морфологический тип стопы. Какую форму должна иметь стопа, учитывая, что во время танца на пуантах ось нагрузки проходит через I, II и III плюсневые кости? Какие типы стопы вы знаете, их практическое значение.

Ответ. Идеальным во время профессионального отбора в хореографическое училище является стопа конкурсанта с одинаковой длиной I, II и III пальца по формуле I=II=III>IV> V или I=II>III>IV> V. «Римская стопа» или стопа «полинезийца», где пальцы (по крайней мере, первые три) имеют одинаковую длину, отвечает требованиям во время профессионального отбора. Кроме «римской стопы», которая не причиняет никаких проблем, существует «греческая» стопа (второй палец самый длинный; затем первый и третий, имеющие почти одинаковую длину, а затем четвертый и пятый пальцы). При таком типе стопы нагрузки наилучшим образом распределяются по ее переднему отделу. Стопа «египтянина» отличается наличием наиболее длинного большого пальца; длина всех остальных пальцев последовательно уменьшается. Этот тип стопы наиболее склонен к проблемам. Например, в обуви сравнительно длинный большой палец отодвигается латерально (hallugs valgus) и др.

Задача № 309

У больного имеется рана на переднелатеральной поверхности нижней трети голени. При осмотре обнаружено отсутствие кожной чувствительности на тыле стопы. О повреждении какого нерва можно предположить. Как иннервируется кожа тыльной поверхности стопы.

Ответ: Поврежден поверхностный малоберцовый нерв. Кроме того, кожу тыла стопы иннервируют: снаружи – латеральный тыльный кожный нерв (икроножный нерв), изнутри – подкожный нерв (бедренный нерв), в области первого межпальцевого промежутка – глубокий малоберцовый нерв.

Задача № 310

К врачу-травматологу обратилась больная 50 лет с жалобами на утомляемость, сильные боли и отечность стоп. В анамнезе – перегрузки, связанные с длительным пребыванием на ногах (профессия повар), а также наследственная предрасположенность (слабость мышечно-связочного аппарата, дисплазия стопы). На основании осмотра стоп выставлен диагноз – продольно-поперечное плоскостопие. Плоскостопие – деформация стопы, характеризующаяся понижением ее сводов. Какие своды стопы вы знаете, их функциональное назначение.

Ответ: Кости предплюсны и плюсны соединены посредством связок и мышц в ряд пружинящих сводов, которые придают эластичность походке, способствуют приспособлению стопы к ходьбе и бегу по неровной поверхности, распределяют тяжесть тела равномерно на всю стопу, выполняют роль амортизаторов, препятствуют сдавлению мягких тканей стопы во время движения и создают благоприятные условия для нормального кровообращения. Стопа имеет пять продольно поставленных сводов, соответствующих пяти плюсневым костям, которые кроме того, связаны между собой в виде поперечного свода. Все пять продольных свода кзади конвергируют через предплюсну к одной опорной пяточной кости, спереди своды опираются на головки плюсневых костей. Наивысшая точка свода (подъем стопы) расположена между ладьевидной и таранной костями. Своды стопы удерживаются пассивными (связки) и активными (мышцы) затяжками. Для укрепления продольных сводов стопы наиболее важны длинная подошвенная связка, подошвенный апоневроз и передняя большеберцовая мышца. Поперечный свод поддерживается за счет глубокой поперечной плюсневой связки, сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Функционально три медиальных свода стопы определяют как рессорные, а два латеральных – как опорные. После длительной ходьбы в результате переутомления мышц и растяжения связочного аппарата стопа уплощается.

Задача №311

В приемное отделение поступил пациент с раной на границе средней и нижней трети медиальной поверхности голени. При осмотре – ахиллов рефлекс отсутствует. Пострадавший не может сгибать пальцы стопы и поворачивать стопу внутрь. Снижена кожная чувствительность на задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Ходьба на пальцах невозможна. Поставьте диагноз. Какой нерв поврежден, из какого анатомического канала он выходит на границе нижней медиальной трети голени?

Ответ: Наблюдается повреждение большеберцового нерва по выходе из голено-подколенного канала Грубера. Симптом повреждения большеберцового нерва – полая стопа (пяточная стопа). Наблюдается атрофия задней группы мышц голени. Ходьба на пальцах невозможна.

Задача № 312

В хирургическое отделение доставлен пострадавший, у которого имеется резаная рана в подмышечной области с повреждением подмышечной артерии. Дежурный хирург не владеет техникой сосудистого шва. Дайте топографоанатомическое обоснование оптимальной тактике лечения в данном случае.

Ответ: Необходимо выполнить временное протезирование сосуда и вызвать сосудистого хирурга для восстановления целостности сосуда (сосудистый шов, протезирование), т.к. в данной области слабо развито коллатеральное кровообращение.

Задача №313

В травматологическое отделение доставлен больной с резаной раной кисти (область запястья). При осмотре выяснилось, что повреждены, как сухожилия сгибателей, так и разгибателей пальцев. Дайте топографоанатомическое обоснование тактики врача при хирургическом лечении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев.

Ответ: Имеется существенная разница в хирургическом лечении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, обусловленная анатомическими особенностями их строения. Сухожилия разгибателей плоские, лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ и концы их при пересечении далеко не расходятся. В этом случае накладывают первичные П-образные швы по Брауну (швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия). Сухожилия сгибателей имеют круглую форму и находятся в синовиальных влагалищах. Обычно их сшивают швом типа Кюнео (внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий). Статистика показывает, что первичный шов разгибателей дает удовлетворительные функциональные результаты в 50-60% случаев, тогда как при сшивании сгибателей всего 20-30%.

Задача № 314

Патологический сброс крови из глубоких в поверхностные вены играет важную роль в развитии варикозного расширения вен нижних конечностей. В патогенезе варикозного расширения вен играет роль состояние всех трех систем вен нижних конечностей: поверхностной, глубокой и коммуникантной. Расширение вены с последующей функциональной недостаточностью клапанов ведет к нарушению венозного оттока, возникновению ретроградного кровотока, к увеличению венозного застоя и развитию хронической венозной недостаточности. Объясните роль физической культуры в профилактике и лечении варикозного расширения вен нижних конечностей. Чем обусловлен эффект мышечно-венозной «помпы» нижней конечности.

Ответ: Динамическая работа скелетных мышц нижней конечности является одним из существенных факторов регуляции венозного кровообращения. Активное сокращение мышц, опорожняя глубокие вены, создает условия для перехода крови из поверхностных вен в глубокие в момент расслабления мышц («мышечная помпа»). При длительном статическом напряжении происходит сдавление глубоких вен, что затрудняет отток крови из поверхностных вен и приводит к их переполнению.

Задача № 315

У больного с варикозным расширением вен нижних конечностей при венографии выявлен магистральный тип строения большой подкожной вены. Какие операции можно выполнить этому больному. Назовите группы операций при варикозном расширении вен нижней конечности.

Ответ: Больному можно выполнить флебэктомию по Бебкоку, пересечение и лигирование большой подкожной вены по Троянову-Тренделенбургу. Три группы операций при варикозном расширении вен нижней конечности: первая группа операций – устраняют сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную (Троянова-Тренделенбурга, Коккетта, Линтона); вторая группа операций – флебэктомия (Маделунга, Нарата, Бебкока); третья группа операций – лигатурные способы – выключение из кровообращения варикозно расширенных вен (Шеде-Кохера, Клаппа-Соколова).

Задача № 316

Открытые повреждения (ранения) нервного ствола сопровождаются разрушением как наружной оболочки, так и аксонов. При полном разрыве периферического нерва возникает выпадение его функции. Назовите двигательные, чувствительные, вазомоторно-секреторные и трофические расстройства при повреждении нерва.

Ответ: При повреждении нервов (разрыве) наступают: двигательные расстройства – параличи мышц; чувствительные расстройства проявляются в форме выпадений (гипостезия, анестезия) или раздражений (гиперстезия, боль); вазомоторно-секреторные расстройства характеризуются ангиоспазмом, гипергидрозом; трофические расстройства наиболее тяжелые – ломкость ногтей, гиперкератоз, длительно незаживающие трофические язвы конечностей.

Задача № 317

Хирург-флеболог, осмотрев пациента с варикозными расширенными венами, выполнил ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей. Во время УЗИ оценил проходимость глубоких и поверхностных вен, работу клапанов в венах, состоятельность перфорантных вен, наличие рефлюкса (обратного тока крови). Именно наличие клинически значимого рефлюкса по подкожным венам при хронической венозной недостаточности (ХВН) является в настоящее время показанием к хирургическому лечению. Какая малоинвазивная операция обеспечивает выключение из кровообращения варикозно расширенных вен и, используется в настоящее время наряду с классическими оперативными вмешательствами?

Ответ: На смену классическим операциям по удалению варикозных вен (флебэктомия) пришла эндовазальная лазерная коагуляция (облитерация) варикозных вен (ЭВЛК или ЭВЛО) – показала хорошие отдаленные результаты и прекрасный косметический эффект. Принцип ЭВЛО основан на термическом воздействии энергии лазерного излучения на внутреннюю оболочку вены. Через небольшой разрез вена пункцируется, а затем вводится лазерный световод. Проводится тумесцентная анестезия (специальный анестезирующий раствор создает футляр вокруг вены и обеспечивает не только обезболивание, но и защиту тканей вокруг нее от воздействия лазерного облучения). Далее проводится лазерная коагуляция. В результате просвет вены склеивается, после коагуляции она замещается соединительной тканью. Операция выполняется амбулаторно, через 1-2 часа пациент покидает клинику.

Задача № 318

Все оперативные вмешательства на кровеносных сосудах делят на две группы: операции, ликвидирующие просвет сосудов и операции, восстанавливающие проходимость сосудов. Назовите способы окончательной остановки кровотечения по соответствующим группам.

Ответ: Операции, ликвидирующие просвет сосудов – лигирование сосудов в ране, лигирование сосудов на протяжении, диатермокоагуляция, клипирование сосудов. Операции, восстанавливающие проходимость сосудов – наложение сосудистого шва, пластика сосуда, протезирование сосудов, шунтирование сосуда, стентирование.

Задача № 319*

В больницу доставлен пострадавший с сочетанными повреждениями нижней конечности. При осмотре обнаружено раздробление костей голени и стопы, полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков, разрушение более 2/3 объема мышц. Дежурный хирург посчитал подобную травму абсолютным показанием к ампутации конечности. Объясните с топогрофоанатомической позиции принятое решение.

Ответ: Это показание относится к абсолютным только при сочетании всех трех компонентов травмы. Если один из элементов тканей конечности не разрушен, например, раздроблены кости и разорваны мышцы, а сосудисто-нервные пучки целы, то для решения вопроса об ампутации потребуется дополнительная оценка сохранения периферической части конечности. Основным путем коллатерального кровообращения после прекращения кровотока по магистральным артериям являются сосуды, проходящие в мышцах. Экспериментально и клинически доказано, что если более 2/3 объема мышц разрушено, то количество боковых ветвей недостаточно для адекватного кровоснабжения периферического отдела конечности. Поэтому для решения вопроса об ампутации решающее значение придается состоянию мягких тканей (мышц).

Задача № 320

В послеоперационном периоде у больного с костно-пластической ампутацией голени по Н. И. Пирогову диагностирован некроз пяточной кости. Какая ошибка во время операции ампутации привела к такому осложнению?

Ответ: В результате костно-пластической ампутации голени по Пирогову некроз пяточной кости возникает после повреждения ветвей задней большеберцовой артерии при неосторожном пересечении медиальной дельтовидной связки голеностопного сустава.

Задача № 321

В послеоперационном периоде у больного с ампутированной конечностью в средней трети бедра возникло вторичное кровотечение. Во время реампутации оперирующий хирург обнаружил общую шелковую лигатуру на рядом расположенных артерии и вене. Какая ошибка была допущена хирургом при лигировании сосудов, что повлекло подобное осложнение?

Ответ: Недопустимо использовать общую лигатуру для рядом лежащих артерии и вены. Такая лигатура, в данном случае, из-за разной эластичности стенок сосудов соскользнула и привела к вторичному кровотечению. Кроме того, сосуды, даже крупные, желательно перевязывать рассасывающимся шовным материалом. Использование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию пострадавших и протезирование конечности.

Задача № 322

Больной с газовой гангреной нижней конечности поступил в хирургическое отделение. Какой способ предотвращения кровотечения во время ампутации нужно использовать в этом случае и почему?

Ответ: Как правило, операцию ампутации конечности производят при наложенном жгуте. Жгут перед выполнением ампутации при газовой гангрене не накладывается, так как вызванная жгутом ишемия тканей способствует активации анаэробной инфекции, а после снятия жгута возможно быстрое поступление токсинов в кровеносное русло (развивается турникетный шок). В данном случае, для предотвращения кровотечения и кровопотери, ампутация конечности при газовой гангрене производится после предварительной перевязки артерии на протяжении или при пальцевом прижатии артерии.

Задача № 323

У больного после высокой ампутации бедра возникли жалобы на затруднение использования протеза. При осмотре обнаружена короткая культя бедра (длина равна диаметру конечности). Что в этом случае следует предпринять, чтобы улучшить биомеханические и клинические характеристики ходьбы на протезе?

Ответ: В данном случае при наличии достаточного запаса мягких тканей и кожи, удлинение культи достигается посредством остеотомии с последующей дистракцией аппаратом Г.А. Илизарова. Безболезненная микродистракция позволяет удлинить культю бедра на 4-6см и более, существенно улучшив пользование протезом.

Задача № 324

Больной после ампутации голени стал ощущать боли на наружной поверхности культи, усиливающиеся при пользовании протезом. Кроме того наблюдается «иррадиация» болей в тыльно- наружную часть отсутствующей стопы (фантомные боли). Каковы причины возникновения болезненной невромы и фантомных болей? Тактика хирурга в этом случае?

Ответ: Причины возникновения болезненной невромы и фантомных болей могут быть связаны с вовлечением нервных стволов в рубец, в том числе из-за погрешности в технике ампутации. Для предупреждения подобного осложнения каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 2-3см одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1% раствор новокаина. Нельзя вытягивать нерв с помощью пинцета или зажима, это приводит к разрывам его волокон, внутриствольным кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Для предотвращения фантомных болей в культе надо укоротить описанным способом все нервы, включая кожные. Для снятия фантомных болей применяют новокаиновые блокады, используют УВЧ и УФО. При отсутствии эффекта от консервативного лечения производят неврэктомию. Операция заключается в доступе к нерву, и удалении его периферического участка вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5-6см от конца культи.

Задача № 325

В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом газовая гангрена нижней конечности. Методом хирургического вмешательства была выбрана трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову в верхней трети. Назовите этапы этой операции.

Ответ: Этапы трехмоментной конусо-круговой ампутации бедра по Пирогову: 1 – рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасции; 2 – циркулярное рассечение мышц по краю сократившейся кожи; 3 – повторное рассечение глубоких мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи. Затем обрабатывают надкостницу и перепиливают бедренную кость. «Туалет культи» включает перевязку сосудов и усечение нервов. Операция заканчивается наложением швов.

Задача № 326

В приемное отделение поступил пациент с диагнозом отморожение IV степени, гангрена кисти. Принято решение провести ампутацию конечности в нижней трети предплечья по типу «манжетки». Назовите этапы операции.

Ответ: Ампутация по типу «манжетки» относится к двухмоментной круговой ампутации. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция отделяются одним блоком от мышц и отворачиваются кверху в виде «манжетки». Второй момент – пересечение мышц – производится на уровне основания «манжетки». После расправления «манжетки» срез мышц и опил кости закрываются без натяжения поверхностными мягкими тканями.