Часть II. Ответы на ситуационные задачи

Тема 1

Задача 1. Больной показано бужирование пищевода.

Задача 2. Следует применить кардиодилатацию, а при ее неэффективности – оперативное лечение.

Задача 3. Предпочтение следует отдавать рентгенологическим методам исследования желудка.

Задача 4. Глоточно-пищевой дивертикул.

Задача 5. Диффузный эзофагоспазм.

Задача 6. Поставить в пищевод зонд Сенгстэйкина-Блейкмора. Назначить комплексную гемостатическую и заместительную терапию.

Задача 7. Ахалазия пищевода.

Задача 8. Дивертикул пищевода.

Задача 9. Необходимо произвести кардиодилатацию.

Задача 10. У больной скорее всего имеется кардиоспазм. Прежде всего, ей следует выполнить рентгеноконтрастное исследование пищевода. При наличии равномерного сужения пищевода в его кардиальном отделе с гладкими контурами («крысиный хвостик») и при той или иной степени расширения пищевода выше места сужения, диагноз кардиоспазма становится очевидным. В сомнительных случаях производят эзофагоскопию. Консервативное лечение (атропинизация, назначение седативных средств, суггестивная терапия) редко дает эффект даже в начальных стадиях заболевания. Следует рекомендовать операцию кардиодилатации с помощью механического кардиодилататора Штарка или гидравлического дилататора типа Пламмера или форсированного бужирования полыми бужами по проволочному проводнику с наконечником типа «гитарная струна». Кардиодилатация обычно повторяется этим больным через каждые полгода. При невозможности проведения через кардию дилататора рекомендуется выполнение операции Геллера.

Задача 11. Поскольку больную ранее не лечили, ей можно попробовать провести курс консервативных мероприятий. Увеличить приемы пищи до 4—5 раз в сутки. Рекомендуется отказ от приема пищи на ночь. Пища должна быть теплой и тщательно разжеванной, острые продукты и приправа исключаются. До еды больная должна принимать одну чайную ложку растительного масла, а после еды - выпивать стакан минеральной воды. Высокая кислотность желудочного сока должна быть подавлена медикаментозно. При отсутствии эффекта от консервативного лечения больную следует оперировать. В плане хирургического вмешательства - удаление дивертикула с пластикой мышечной стенки пищевода.

Задача 12. Оперируя бифуркационный дивертикул, даже исходящий из левой стенки пищевода, всегда следует применять правостороннюю торакотомию. Из левостороннего доступа дивертикул, обычно уходящий высоко за дугу аорты, нелегко обнаружить и удалить. В случае трудностей при обнаружении дивертикула необходимо применить раздувание пищевода. С этой целью следует затянуть марлевую держалку, обведенную вокруг пищевода заведомо ниже предполагаемого места расположения дивертикула, после чего анестезиолог вводит в пищевод желудочный зонд и подает в него кислород под давлением 30—50 мм рт. ст. При раздувании пищевода дивертикул выпячивается и становится отчетливо виден.