Раздел 5

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ПОЗВОНОЧНИКА

Задача №188

Позвоночник человека имеет изгибы, которые отличают его от позвоночника других животных и связаны с вертикальным положением тела и прямохождением. Функциональное значение изгибов очень велико. Изгибы позвоночного столба играют роль рессоры, буфера; благодаря им удары, толчки и сотрясения, передающиеся позвоночнику при различных видах движений (ходьба, бег, прыжки, падение и др.), ослабляются и не достигают черепа и, главное, мозга. Назовите физиологические изгибы позвоночного столба и время их формирования; определите их топографию. Какие патологические изгибы позвоночного столба вы знаете, с чем связано их образование.

Ответ: У новорожденного ребенка позвоночник имеет вид дуги, изгибы развиваются постепенно в связи с тягой мышц. Физиологические изгибы позвоночного столба, обращенные вперед, называются лордозами, назад – кифозами. Когда ребенок начинает держать голову, возникает шейный лордоз (2-3 мес.), когда ребенок садится, появляется грудной кифоз (6 мес.), в то время как ребенок начинает стоять и ходить, формируется поясничный лордоз (9-12 мес.), а вместе с ним и крестцовый кифоз. Окончательное развитие физиологических изгибов позвоночного столба происходит к 6-7 годам. Все физиологические изгибы находятся в сагиттальной плоскости, в норме позвоночный столб во фронтальной плоскости изгибов не имеет. Его отклонение от серединной плоскости носит название сколиоз. Патологические изгибы позвоночного столба (сколиозы, кифосколиозы) развиваются вследствие различных болезненных процессов или в результате неправильной посадки ребенка за партой в школе. Осанка человека вызывает изменение изгибов позвоночного столба. При вялой осанке (согнутая голова, опущенная грудь) увеличивается грудной кифоз. Увеличение грудного кифоза может наблюдаться в старческом возрасте (старческий горб).

Задача №189

У практически здоровых людей позвоночный столб, хотя и является опорой тела, весьма гибок и обладает большой подвижностью. Этому способствуют упругие межпозвоночные диски, строение позвонков и их суставных отростков, связочного аппарата, а также большое число соединений, движения в которых на протяжении всего позвоночного столба как бы суммируются. Назовите все виды соединений позвоночного столба.

Ответ: В позвоночном столбе присутствуют все виды соединений: непрерывные, полусуставы и прерывные (суставы). Тела позвонков соединяются при помощи передней и задней продольных связок, а также межпозвоночных дисков, которые относятся к синхондрозам (хрящевым соединениям). В том случае, если в диске появляется щель, то этот вид соединений называется симфизом или полусуставом. Между дугами позвонков натянуты желтые связки. Остистые отростки позвонков соединяются межостистыми и надостистой связками, а поперечные отростки позвонков – межпоперечными. Все связки соединяющие части позвонков являются синдесмозами (фиброзными соединениями). Верхние и нижние суставные отростки позвонков соединяются дугоотростчатыми суставами.

Задача № 190

У больного с хроническим туберкулезным спондилитом появились припухлости над крылом подвздошной кости у наружного края широчайшей мышцы спины и на бедре в области малого вертела. При пункции получен казеозный гной. Какое осложнение можно предположить, почему оно образовалось именно в этих местах?

Ответ: На латеральной поверхности тел всех поясничных позвонков начинается большая поясничная мышца, которая вместе с малой поясничной сливаются в одно общее сухожилие, образуя подвздошно-поясничную мышцу. Подвздошно-поясничная мышца выходит через мышечную лакуну в область бедра и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Кнаружи от этой мышцы на телах позвонков лежит квадратная мышца поясницы, которая имеет протяженность от XII ребра до гребня подвздошной кости. Обе мышцы заключены в плотный фасциальный футляр. Клетчатка, заключенная в эти фасциальные футляры, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу квадратной мышцы поясницы и подвздошно-поясничной мышцы гной может распространиться до гребня подвздошной кости и на бедро (область малого вертела бедренной кости).

Задача № 191

В приемный покой доставлен больной 37 лет с приступом острых болей в поясничной области справа, иррадиирущей по наружному краю прямой мышцы живота в паховую область, внутреннюю поверхность бедра и мошонку. Больной беспокоен, часто меняет положение. В анамнезе мочекаменная болезнь. Дайте анатомическое обоснование иррадиации болей.

Ответ: В клинической картине – локализация болей по ходу мочеточника. На передней брюшной стенке мочеточник проецируется по наружному краю прямой мышцы живота. Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточник своей задней стенкой соприкасается с бедренно-половым нервом, иннервирующим кожу мошонки и медиальной поверхности бедра. Этим и объясняется иррадиация болей в эти области при мочекаменной болезни.

Задача № 192

В поликлинику на прием к хирургу обратилась женщина 40 лет с жалобами на ноющие боли и наличие опухолевидного образования в левой поясничной области. Заболела несколько месяцев назад. При осмотре в левой поясничной области в промежутке между XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, определяется опухолевидное образование. Поставьте диагноз и дайте топографо-анатомическое обоснование локализации опухолевидного образования именно в этом месте.

Ответ: У больной поясничная грыжа. Грыжевые ворота расположены в области поясничного четырехугольника, именуемого также ромбом Грюнфельта-Лесгафта. Его границами являются: сверху – нижний край нижней задней зубчатой мышцы, снизу – задний край внутренней косой мышцы живота, снутри – латеральный край мышцы, выпрямляющей позвоночник, снаружи и сверху – XII ребро. Дно этого промежутка образовано апоневрозом поперечной мышцы живота. Появление грыж или гнойников в этой области объясняется тем, что в апоневрозе поперечной мышцы живота имеется отверстие, через которое проходят подреберные сосуды и нерв, сопровождаемые рыхлой клетчаткой. Последняя связывает забрюшинную клетчатку не только с межмышечной клетчаткой поясничной области, но и с подкожной клетчаткой.

Задача №193

Ромбом Михаэлиса называют углубление в области крестца, которое имеет контуры ромба. Границами ромба Михаэлиса являются края широчайших мышц спины и больших ягодичных мышц. У мужчин ромб отсутствует и вместо него определяется крестцовый треугольник. Конфигурация ромба Михаэлиса, его вертикальный (11см) и поперечный (11см) размеры имеют значение в медицинской практике: для оценки формы женского таза, определения степени выраженности сколиоза, нахождение точки для люмбальной пункции; определения безопасной зоны инъекций в ягодичной области. Назовите границы ромба Михаэлиса и объясните его практическое значение.

Ответ: Вершина ромба – надкрестцовая ямка, которая соответствует точке пересечения задней срединной линии и линии, проведенной между наиболее выступающими точками гребней подвздошных костей (соответствует точке для люмбальной пункции). Боковые углы ромба соответствуют верхним задним остям подвздошных костей; нижний угол ромба соответствует верхушке крестца. Если соединить боковые углы ромба Михаэлиса с соответствующей верхушкой большого вертела, то выше и кнаружи от этой линии расположена безопасная зона для инъекций в ягодичной области.

Определение конфигурации ромба Михаэлиса имеет большое практическое значение в акушерской практике для суждения об анатомических особенностях женского таза в каждом отдельном случае. Идеальным при оценке женского таза считается ромб Михаэлиса, по форме приближающийся к квадрату.

Вертикальная ось ромба в норме (11см), если она становится короче (крестец опущен), это характерно для плоскорахитического таза. Горизонтальная линия между верхними задними подвздошными остями разделяет ромб Михаэлиса на два равных треугольника. Оба треугольника составляющие ромб Михаэлиса почти одинаковы. При узком тазе уменьшается верхний треугольник. При кососуженных тазах боковые точки ромба располагаются на разных уровнях.

Задача №194

Локализация болевых ощущений при панкреатите зависит от распространенности воспалительного процесса в органе. При тотальном воспалении поджелудочной железы боль, как правило, носит опоясывающий характер. У половины пациентов с острым панкреатитом наблюдается симптом Мейо-Робсона (по имени английского хирурга М. Робсона). В какой анатомической структуре определяется симптом Мейо-Робсона. Дайте топографо-анатомическое обоснование этому симптому с позиции учения о индивидуальной изменчивости В.Н. Шевкуненко.

Ответ: Симптом Мейо-Робсона определяется в поясничном четырехугольнике Лесгафта-Грюнфельда слева. Согласно учению о индивидуальной изменчивости В.Н. Шевкуненко выявляются крайне правое и крайне левое положение поджелудочной железы. При крайне левом расположении хвост поджелудочной железы проецируется как раз в угол между XII левым ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник. Если надавить на эту точку, то при панкреатите у пациента возникают сильные болевые ощущения. Симптом Мейо-Робсона определяется только у половины пациентов в связи с индивидуальной изменчивостью положения поджелудочной железы.

Задача № 195

В соответствие с хирургическим доступом (люмботомия) к органам забрюшинного пространства, дайте топографоанатомическую характеристику слоев последнего. Какова топография фасций и клетчатки забрюшинного пространства.

Ответ: В забрюшинном пространстве различают три самостоятельных фасции, расположенные сзади наперед в следующей последовательности: внутрибрюшная, забрюшинная (започечная и предпочечная) и позадиободочная. Между этими фасциями в забрюшинном пространстве расположены три слоя клетчатки: собственно забрюшинная клетчатка (между внутрибрюшной и забрюшинной фасциями), околопочечная клетчатка (между започечной и предпочечной фасциями), околоободочная клетчатка (между позадиободочной фасцией и париетальной брюшиной спереди и предпочечной фасцией сзади).

Задача №196

В результате воспаления червеобразного отростка, расположенного ретроцекально и ретроперитонеально, характерно позднее появление симптомов раздражения брюшины. Развитие воспалительного процесса в этом случае может вызывать дополнительные патологические признаки, такие как локализация упорных болей в поясничной области с возможной иррадиацией в половые органы, учащением мочеиспускания по типу почечной колики. Определите топографию поясничного треугольника Пти, в котором при ретроцекальном и ретроперитонеальном аппендиците определяется симптом Барона.

Ответ: Симптом Барона – болезненность при надавливании в правом поясничном треугольнике Пти, чаще при хроническом ретроцекальном и ретроперитонеальном аппендиците. Поясничный треугольник Пти ограничен гребнем подвздошной кости снизу, а с боков краями наружной косой мышцы живота и широчайшей мышцы спины. Дном этого треугольника является внутренняя косая мышца живота. В трети случаев этот треугольник как слабое место отсутствует.

Задача № 197

По данным Г.Г. Стромберга в пределах забрюшинного пространства могут локализоваться гнойные процессы и в зависимости от их топографии различают: ретроперитониты с локализацией гноя в собственно забрюшинном клетчаточном слое, паранефриты с локализацией в околопочечный клетчатке, параколиты с локализацией в околоободочной клетчатке.Что является источником этих гнойных процессов? Назовите возможные анатомические пути распространения гнойных затеков из забрюшинного пространства.

Ответ: Ретроперитониты чаще возникают при переходе воспалительного процесса с клетчатки малого таза или околоплевральной клетчатки. Паранефриты развиваются в результате заболеваний почек. При воспалительных процессах в мочеточниках возникают парауретериты. Параколиты являются осложнением при заболеваниях или повреждениях поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей или нисходящей ободочной кишки. Анатомические пути распространения гнойных затеков в забрюшинном пространстве при локализации гнойника в собственно забрюшинном слое клетчатки: вверх в поддиафрагмальное пространство; по ходу брюшной аорты в заднее средостение, через поясничнореберный треугольник диафрагмы в подплевральную клетчатку, вниз в позадипрямокишечное клетчаточное пространство, по ходу подвздошных сосудов в боковые клетчаточные пространства таза; по ходу подреберного сосудисто- нервного пучка в клетчатку поясничной области.

Задача № 198

В хирургическое отделение поступил больной с приступом почечной колики. В анамнезе мочекаменная болезнь. На рентгенограмме в проекции правой почки определяется тень конкремента. Дайте топографоанатомическое обоснование доступа к почке. Определите оперативный прием, этапы операции.

Ответ: Люмботомия по Федорову: разрез по биссектрисе угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник. Послойно: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота, нижняя задняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота, поперечная мышца живота, квадратная мышца поясницы, внутрибрюшная фасция, собственная клетчатка забрюшинного пространства, забрюшинная фасция (започечная), жировая капсула почки. В данном случае показана пиелолитотомия. Этапы задней пиелолитотомии: доступ; выведение почки в рану; наложение двух держалок на лоханку; вскрытие лоханки; ревизия лоханки и мочеточника; ушивание раны лоханки без захвата слизистой оболочки; ушивание операционной раны.

Задача № 199

Больной оперирован по поводу острого гангренозного перфоративного аппендицита. При ревизии брюшной полости – червеобразный отросток располагается в забрюшинном пространстве. Произведена ретроградная аппендэктомия и дренирование брюшной полости. Через 7 дней после относительно благополучного послеоперационного периода появились боли в правой поясничной области, высокая температура. Какое осложнение можно предполагать? Определите место локализации в анатомическом образовании.

Ответ: У больного развился абсцесс забрюшинного пространства (параколит). Гнойник локализуется в третьем слое забрюшинной клетчатки - околоободочной (параколон). Она расположена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок, между позадиободочной и предпочечной фасциями. Вверху она простирается до корня брыжейки поперечной ободочной кишки, а внизу доходит до подвздошных ямок, заканчиваясь у основания слепой кишки (справа) и у перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную (слева), кнутри – доходит до корня брыжейки тонкой кишки. Наружная граница параколон ограничена местом соединения париетальной брюшины с забрюшинной и внутрибрюшной фасциями. Для вскрытия гнойника делают разрез Н.И. Пирогова или Бергмана-Израэля, но не всегда по всей длине.

Задача № 200

В хирургическое отделение доставлен пострадавший в автомобильной аварии с признаками внутреннего кровотечения. При лапаротомии и ревизии органов брюшной полости была обнаружена обширная забрюшинная гематома. Что может являться источником кровотечения. Назовите париетальные и висцеральные ветви брюшной части аорты.

Ответ: Источником кровотечения могут быть ветви брюшной части аорты (чаще верхняя и нижняя брыжеечные артерии). В забрюшинном пространстве брюшная часть нисходящей аорты отдает: париетальные ветви (поясничные, нижние диафрагмальные), непарные висцеральные ветви (чревный ствол, верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии), парные висцеральные ветви (среднюю надпочечниковую, почечную, яичковую или яичниковую).

Задача №201

На прием к врачу-хирургу обратился мужчина 45 лет с жалобами на болезненность в икроножных мышцах, которые при ходьбе становится более интенсивными. Нижние конечности немеют, возникают парастезии, часто бывают холодными независимо от температуры окружающей среды. При осмотре отмечается исчезновение пульса в дистальных отделах нижних конечностей (тыльная артерия стопы, задняя большеберцовая артерия). Окклюзию какого сосуда можно предположить в данном случае? Как называется этот синдром? Лечебная тактика.

Ответ: Окклюзия бифуркации брюшной части аорты атеросклеротической природы, резко снижается кровоснабжение в области таза и нижних конечностей. Синдром Лериша характеризуются триадой симптомов: перемежающаяся храмота, исчезновение пульса на дистальных отделах нижних конечностей, у половины мужчин возникает импотенция.

Французский хирург Рене Лериш описал симптомы и впервые в 1940г. удалил бифуркацию брюшной части аорты и заменил протезом. Операции при синдроме Лериша: удаление участка сосуда и замена его бифуркационным протезом; шунтирование (выполняется, если проходимость сосуда хотя бы минимально сохранена); операция эндартериэктомия при локальных окклюзиях (не более 5см), а также малоинвазивные методы оперативного лечения (чрескожная ангиопластика, стентирование).

Задача №202

На прием к врачу-неврологу обратился пациент 55 лет с жалобами на слабость в мышцах нижних конечностей, парестезии, нарушение функции тазовых органов. При обследовании выставлен диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, нижний вялый парапарез. Дайте топографо-анатомическое обоснование развитию нижнего вялого парапареза при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.

Ответ: В половине случаев поясничные артерии (париетальные ветви брюшной части аорты) участвуют в формировании так называемой артерии поясничного утолщения или большой радикуломедуллярной артерии (артерии Адамкевича) – основного артериального сосуда нижних сегментов спинного мозга. Таким образом, при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника возможно развитие ишемии нижних сегментов спинного мозга (развивается вялый парапарез или параплегия). Подобную симптоматику можно наблюдать и у ряда больных с атеросклеротической окклюзией брюшной части аорты.

Задача № 203

В литературе описано следующее наблюдение. На почве брюшного тифа и язвенного поражения тонкой кишки у больного образовались спайки между подвздошной кишкой и передней брюшной стенкой, затем сформировались кишечные свищи, сообщавшиеся в паховой области с предбрюшинной клетчаткой. В последующем, в правой половине грудной полости, между отслоенной париетальной плеврой и диафрагмой сформировался мешок с кишечным содержимым. Проведите топографоанатомический анализ этого наблюдения.

Ответ: В результате сформировавшегося кишечного свища развилась флегмона предбрюшинной клетчатки, которая связана с собственной забрюшинной клетчаткой. Поскольку собственная забрюшинная клетчатка вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства, то анатомический путь распространения затека произошел через пояснично-реберный треугольник диафрагмы в подплевральную клетчатку.

Задача № 204

У больной поставлен диагноз нефрогенной гипертонии, причиной которой служит атеросклеротическое сужение почечной артерии. Планируется пластическая операция на почечной артерии. О каких возможных вариантах кровоснабжения почек необходимо знать при оперативном вмешательстве. Назовите оперативные вмешательства, которые осуществляют в настоящее время при хронической окклюзии почечных артерий.

Ответ: Примерно у трети людей имеются добавочные почечные артерии, которые могут вступать в почку как через почечные ворота, так и прободая фиброзную капсулу почки у ее полюсов (особенно нижнего). При хронической окклюзии почечной артерии используются следующие операции: эндартерэктомия, резекция суженного сегмента почечной артерии, обходное шунтирование с помощью сосудистых протезов, ангиопластика (аутовена или аутоартерия), чрескожная ангиопластика (эндоваскулярная дилатация).

Задача № 205

Известно, что при заболеваниях кишки, в результате гематогенного распространения воспалительного процесса, могут возникать осложнения в почках. Дайте топографоанатомическое обоснование подобному осложнению. Какие портокавальные анастомозы представляют практический интерес в данном случае.

Ответ: Вены почек и их притоки (надпочечниковые вены, левая яичковая или яичниковая) из системы нижней полой вены анастомозируют с венами портальной системы (селезеночная вена, вены желудка, притоки верхней и нижней брыжеечных вен), образуя портокавальные анастомозы. Благодаря существующим портокавальным анастомозам нередко при заболеваниях кишки возникают осложнения со стороны почек. Близкое расположение левой почечной и селезеночной вен используется для создания портокавального анастомоза между ними с целью разгрузки портальной системы при ее гипертензии (спленоренальный анастомоз).

Задача № 206

В ходе операции нефрэктомии, при выделении почки из жировой капсулы и попытке вывести ее в рану, возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная артерия не повреждена. Дайте объяснение возникшему кровотечению. Какие варианты в кровеносной системе почек может встретить хирург? Определите синтопию элементов почечной ножки в вентрально-дорзальном направлении.

Ответ: Кровотечение во время операции нефрэктомии возникло из поврежденной добавочной артерии. Примерно в 30-40% случаев почка получает добавочные артерии, которые отходят от аорты или ее ветвей, причем диаметр их обычно не уступает диаметру основного ствола. Взаимоотношение элементов почечной ножки следующее: впереди – почечная вена, затем почечная артерия с ее ветвями и оплетающими их нервами и кзади лоханка и начало мочеточника (ВАМ или ВАЛ).

Задача № 207

Паранефральную поясничную блокаду по А.В. Вишневскому осуществляют с целью временного прерывания чувствительной и вегетативной иннервации органов и сосудов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза, нижних конечностей. Дайте топографоанатомическое обоснование механизму действия паранефральной блокады.

Ответ: Механизм действия паранефральной блокады заключается в инфильтрации новокаином околопочечной клетчатки с блокированием почечного, надпочечникового, околомочеточникового и брюшного аортального сплетений. В основу техники проведения паранефральной блокады положена особенность топографии фасций и клетчатки забрюшинного пространства. Забрюшинная фасция делится на два листка: предпочечная и започечная фасции, которые окружают не только околопочечную клетчатку, но и в медиальном направлении срастаются с фасциальными влагалищами брюшной части аорты и нижней полой вены, а также их ветвями и притоками (брюшное аортальное сплетение). Кверху и книзу листки забрюшинной фасции образуют фасциальные влагалища для надпочечника и мочеточника.

Задача № 208

Больному с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) произведена сингенная гетеротопическая трансплантация левой почки. В какую нетипичную анатомическую позицию помещают почку? Назовите сосудистые анастомозы, которые накладываются во время трансплантации.

Ответ: Гетеротопическую трансплантацию почек, при которой трансплантат помещают в подвздошную ямку, контрлатеральную по отношению к донорской почке, выполняют наиболее часто. Ортотопическая трансплантация почки на место, где были расположены собственные почки реципиента, более сложна и опасна: поскольку почечные сосуды донора и реципиента часто разного диаметра( артерия нередко имеет аномальное строение), кроме того околопочечная клетчатка высокочувствительна к инфицированию. В данном случае почку кровного родственника (сингенная трансплантация) помещают в подвздошную ямку. Начинают операцию с наложения артериального анастомоза «конец в конец» между внутренней подвздошной артерией реципиента и почечной артерией трансплантата. Анастомоз с наружной подвздошной артерией по типу « конец в бок» накладывают в случаях, когда имеются две или более почечные артерии у донора. После этого приступают к наложению венозного анастомоза «конец в бок» между почечной веной трансплантата и наружной подвздошной веной реципиента. В заключении имплантируют мочеточник почки донора в мочевой пузырь реципиента (уретероцистоанастомоз).

Задача № 209

У пациента во время профилактического обследования выявлена подвздошная дистопия правой почки. Жалоб со стороны мочевой системы нет. Дайте топографоанатомическое отличие дистопии от нефроптоза (блуждающая почка). Назовите стадии нефроптоза и укажите аномалии развития почек.

Ответ: Встречаются различные аномалии развития почек. Аномалии количества – одна, три. Аномалии формы – галетообразная, S-образная, подковообразная и др. Аномалии расположения (дистопия) – подвздошная, тазовая, перекрестная. В отличие от нефроптоза при дистопии почки сосуды короткие и отходят от близлежащих магистральных сосудов. Нормальное положение почек обеспечивается ее фиксирующим аппаратом, к которому относятся: внутрибрюшное давление, почечное ложе, започечная фасция, связки почки. При нарушении фиксирующего аппарата почки может произойти ее опущение (нефроптоз). I стадия – на вдохе пальпируется нижний сегмент почки, который при выдохе уходит в подреберье; II стадия – вся почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, в горизонтальном - возвращается на место; III стадия – почка смещается в большой и даже малый таз. Начиная со II стадии к нефроптозу присоединяется ротация почки вокруг ее ножки (почечная гипертензия). В III стадии может возникнуть перегиб мочеточника и расширение чашечко-лоханочного комплекса (гидронефроз).

Задача № 210

В последнее время стало «модным» в пластической хирургии удаление колеблющихся ребер с целью придания фигуре желаемых пропорций (уменьшение объема талии). Насколько безвредна эта процедура, ваше мнение.

Ответ: XI и XII ребра являются рудиментарными у человека, и называются колеблющимися в связи с тем, что в отличие от других ребер не связаны ни с грудиной (как истинные), ни с вышележащими ребрами (как ложные). Однако вместе с мышцами и фасциями спины, позвоночным столбом и задней группой мышц живота они формируют стенки полости и ложе (выполняя в то же время и защитную роль) для некоторых органов брюшной полости, в частности почек. При удалении XI и XII ребер возможно опущение почек («блуждающая почка»), травмирование их при определенных обстоятельствах (падениях, ушибах).

Задача № 211

Для выбора уровня проведения перидуральной анестезии важно знать топографическое взаимоотношение сегментов спинного мозга с позвоночным столбом (скелетотопия сегментов). Спинной мозг значительно короче позвоночного канала, поэтому порядковый номер сегмента спинного мозга и уровень его положения не соответствует порядковому номеру одноименного позвонка. Определите скелетотопию сегментов спинного мозга (правило Шипо).

Ответ: Верхние шейные сегменты расположены на уровне соответствующих их порядковому номеру позвонков. В нижнем шейном и верхнегрудном отделах сегменты спинного мозга расположены на один позвонок выше соответствующего им по счету позвонка, в среднегрудном – выше на два, в нижнегрудном – выше на три позвонка. Поясничные сегменты спинного мозга лежат в позвоночном канале на уровне ThX-XI, крестцовые и копчиковые – ThХII-LI (правило Шипо).

Задача №212

Люмбальная пункция предназначена для извлечения спинномозговой жидкости и/или введения в субарахноидальное пространство лекарственных препаратов (лечебная и диагностическая). Спинной мозг, расположенный в позвоночном канале, оканчивается на уровне второго поясничного позвонка (LII), поэтому люмбальную пункцию у взрослых осуществляют между остистыми отростками III-IV или IV-V поясничных позвонков. Какой ориентир используют для определения уровня расположения остистых отростков. Назовите оболочки и межоболочечные пространства спинного мозга.

Ответ: Линия, соединяющая вершины гребней подвздошных костей, соответствует остистому отростку IV поясничного позвонка (линия Якоби). Оболочки спинного мозга снаружи внутрь: твердая, паутинная и мягкая. Твердая мозговая оболочка отделена от надкостницы в позвоночном канале эпидуральным пространством, заполненным рыхлой жировой клетчаткой и внутренним позвоночным венозным сплетением. Между твердой и паутинной оболочками спинного мозга расположено субдуральное пространство. Паутинная оболочка отделяется от мягкой оболочки подпаутинным (субарахноидальным) пространством, заполненным спинномозговой жидкостью.

Задача № 213

У больного менингитом с целью ускоренной санации спинномозговой жидкости проведена люмбальная пункция между III-IV поясничными позвонками. Игла с мандреном направляется строго в срединной плоскости. В момент прокола твердой мозговой оболочки создается ощущение «проваливания» иглы, извлекается мандрен. При правильно выполненной пункции из просвета иглы вытекает ликвор. Назовите последовательно слои, которые проходит игла во время проведения люмбальной пункции.

Ответ: При люмбальной пункции игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, надостистую и межостистую связки, желтую связку, эпидуральное пространство, твердую оболочку спинного мозга, субдуральное пространство, паутинную оболочку спинного мозга, субарахноидальное пространство (содержит ликвор).

Задача № 214

При проведении перидуральной анестезии пункционная игла проходит между остистыми отростками позвонков в строго сагиттальной плоскости до эпидурального пространства (между надкостницей позвоночного канала и твердой оболочкой спинного мозга). Какие ошибки и осложнения возможны при некорректном выполнении перидуральной анестезии.

Ответ: Во время проведения перидуральной анестезии возможно повреждение спинного мозга, сосудистый коллапс. Наиболее грозное осложнение – тотальный спинномозговой блок, который развивается при проколе твердой мозговой оболочки и введении анестетика в спинномозговую жидкость. Так как при перидуральной анестезии доза анестезирующих веществ в 10 раз выше, чем при спинномозговой (люмбальной) анестезии, может наступить паралич нижних конечностей. В результате быстрого распространения анестетика до продолговатого мозга может развиться коллапс и паралич дыхания. При подозрении на повреждение твердой мозговой оболочки необходимо прекратить проведение перидуральной анестезии.