Сколиоз

Сколиоз - боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости.

По мере прогрессирования болезни и увеличения степени деформации во фронтальной плоскости возникает второй вид искривления позвоночника в сагиттальной плоскости (кифоз). Помимо искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, происходит скручивание позвоночника вокруг вертикальной оси (в горизонтальной плоскости). Такая деформация позвоночника приводит к деформации ребер и грудной клетки. У больных сколиозом возникает сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

Этиопатогенез.

Все формы сколиоза разделены на две основные группы: врожденные и приобретенные.

Врожденные сколиозы – на фоне аномалий развития позвоночника онтогенетического значения (клиновидные позвонки, синостоз поперечных отростков, дуг, ребер).

Приобретенные сколиозы – на фоне заболеваний, перенесенных больными ранее.

Идиопатические сколиозы (диспластические сколиозы) - сколиозы с невыясненной причиной отдельная нозологическая группа. Причинами развития идиопатического сколиоза является:

- теория нарушения мышечного равновесия: недостаточность и слабость мышечно-связочного аппарата позвоночника вследствие врожденной гипотонии мышц, очень быстрого роста скелета в определенных периодах развития, перегрузках;

- теория первичного нарушения роста отдельных элементов позвоночного столба: развитие при сколиозе структурных изменений в позвонках, таких как скручивание позвонков, торсия, клиновидная форма тел позвонков базируется на законе Гюнтера — Фолькманна, согласно которому рост костной ткани, находящейся под большой нагрузкой, замедляется и структура ее уплотняется, и, наоборот, те части, которые менее нагружены, имеют возможность более быстрого роста;

- односторонняя задержка роста одного или нескольких позвонков, возникающая вследствие эпидистрофии или врожденной аномалии;

- обменная теория: врожденные расстройства обмена соединительной ткани. Это состояние определяется как остеолатеризм и характеризуется изменениями в обмене соединительной ткани с ослаблением связи между эпифизарными пластинками и костью, следствием чего является эпифизеолиз и грудной сколиоз. Ротация позвонков при сколиозе зависит от слабости фиброзного кольца и увеличения внутридискового давления, обусловленных в свою очередь изменениями в гликозаминогликанах коллагена межпозвоночных дисков в период юношеского роста.

- изменения в межпозвоночном диске: нарушенный обмен соединительной ткани приводит к эпифизеолизу, происходит смещение студенистого ядра в выпуклую сторону. Децентрированное ядро нарушает нормальную подвижность позвоночника.

Время появления сколиоза

Младенческий – до 3 лет.

Детский – от 3 до 10 лет.

Юношеский – от 10 лет до окончания роста скелета.

Взрослый – от 18 – 24 лет и старше.

Типы сколиозов (локализация первичной кривизны)

1. Шейно-грудной (или верхнегрудной).

2. Грудной.

3. Грудопоясничный (или нижнегрудной).

4. Поясничный.

5. Комбинированный, или S-образный, с двумя первичными дугами

искривления.

При определении типа сколиоза исходят из локализации первичной кривизны, для выявления которой используют следующие признаки:

1) первичность ее появления;

2) стабильность;

3) выраженность структурных изменений в позвонках данной кривизны;

4) величину деформации;

5) расположение компенсаторных противоискривлений выше и ниже основной кривизны (см. Рис. 106).

Шейно-грудной, или верхнегрудной, сколиоз. Вершина искривления позвоночника располагается на уровне Th2—Th6. К концу периода роста позвоночника образуется выраженная деформация, приводящей к грубым косметическим нарушениям со стороны грудной клетки, шеи, плечевого пояса и лица.

Грудной сколиоз. Вершина искривления на уровне Th6—Th10. При первичной грудной кривизне, которая располагается справа или слева, формируются две вторичные дуги — одна выше основного искривления, другая ниже, в поясничном отделе.

Грудопоясничный, или нижнегрудной, сколиоз. Вершина искривления на уровне Th10—Th12. Основное искривление позвоночника может располагаться слева или справа.

Поясничный сколиоз. Вершина искривления на уровне L1—L3, чаще слева.

Комбинированный, или S-образный, сколиоз. Деформация позвоночника с двумя равнозначными искривлениями, имеющими вершину грудной кривизны на уровне Th7—Th8 и поясничной на уровне L1—L2. При этом учитываются:

1) соотношение основных дуг искривления;

2) величина углов грудной и поясничной кривизны;

3) количество позвонков, входящих в ту или другую дугу искривления;

4) степень торсии позвонков и направление их ротации в выпуклую сторону каждого искривления;

5) стабильность грудной и поясничной кривизны.

Основные дуги, образующие этот тип сколиоза, должны быть первичными. Появляясь одновременно, оба искривления развиваются параллельно, и только при значительно выраженных деформациях грудное искривление может обогнать в своем развитии поясничное.

Прогнозирование развития сколиоза.

Прогрессирование деформации позвоночника связано с периодом усиленного роста ребенка — предпубертатным и пубертатным, когда происходит перестройка эндокринной системы. Прогрессирование сколиоза происходит на фоне гормонального дисбаланса, проявляющегося повышением в сыворотке крови содержания андрогенных гормонов: дегидроэпиандростерона (полифункциональный стероидный гормон, оказывает действие на андрогеновые рецепторы), тестостерона и кортизола.

Наиболее опасным возрастом для развития сколиоза является 12—13 лет. Об окончании роста позвоночника судят по состоянию апофиза подвздошной кости (тест Риссера) (см. Рис. 108). Апофиз подвздошной кости становится видным на рентгенограммах с появлением ядра оссификации, которое возникает в области верхних передних подвздошных остей, а затем процессы оссификации распространяются по направлению к задним остям. Разные степени покрытия подзвдошных костей ядрами окостенения обозначаются римскими цифрами: I — появление ядер; II — их развитие до середины крыла подвздошной кости; III — полное покрытие крыла подвздошной кости; IV — полное спаяние ядер с основной костью.

Тест Риссера указывает на возможность прогрессирования или на то, что процесс прогрессирования закончился, но не указывает на обязательность прогрессирования.

Признак Кона — на вогнутой стороне искривления расширение межпозвоночных щелей и овальные закругления тел позвонков в сторону вогнутости - признак прогрессирования искривления. Симптом наблюдается в самом начальном периоде болезни, ярко выражен у маленьких детей, исчезает к 12 годам.

Признак Мовшовича — остеопороз тел позвонков. На выпуклой стороне дуги искривления наблюдается остеопороз нижнебоковых сегментов позвонков. При наличии этого признака деформация позвоночника прогрессирует.

Определение величины деформации (см. Рис 104, 105).

Сколиоз развивается из подвижных нефиксированных искривлений. Стабильность деформации объясняется развитием контрактуры мышц и связок позвоночника и изменением формы позвонков. Появление основного искривления ведет к развитию компенсаторных искривлений. Первичное искривление быстро приобретает свойство структурной деформации, тогда как вторичное еще некоторое время может сохранить свойство функционального искривления. Структурные изменения в позвонках выражаются в виде скручивания — торсии позвонков и образования клиновидной формы тел позвонков. Развитие структурных изменений закрепляет деформацию позвоночника и делает невозможным исправление ее консервативными методами.

Для измерения угла деформации и определения ее тяжести и степени на рентгенограммах во фронтальной плоскости после определений нейтральных и вершинных позвонков используют метод Кобба (см. Рис. 107) или Фергюссона. По методу Фергюссона линии проводят между центральными точками тел вершинного и нейтральных позвонков верхней и нижней полудуг деформации. Пересечение линий на вершине деформации дает угол искривления. По методу Кобба с площадок нейтральных позвонков восстанавливают перпендикуляры. Их пересечение составляет искомый угол.

Сколиоз 1 степени: угол искривления до 10 градусов; на рентгене – незначительное скручивание (торсия).

Сколиоз 2 степени: угол искривления от 10 до 25 градусов; на рентгене – значительное скручивание, деформация тел позвонков на вершине искривления; клинически: мышечный валик.

Сколиоз 3 степени: угол искривления от 25 до 40 градусов; на рентгене – позвонки клиновидной формы на вершине искривления и в прилежащих областях; клинически – деформация грудной клетки, реберный горб,

Сколиоз 4 степени: угол искривления больше 40 градусов; на рентгене – деформация тел позвонков, позвонковых суставов, обызвествление связочного аппарата; клинически – кифосколиоз грудного отдела, передний и задний реберный горб, деформация таза.

Рис. 104 Определение дуги искривления позвоночника

/, 2 — границы дуги искривления; 3 — угол дуги искривления

Рис. 105 Классификация степени тяжести сколиоза (расчет по рентгенограмме):

I степень (до 10°), б — II степень (до 25°); III степень (до 40°); г — IV степень (> 40°) (пояснения в тексте)

Рис. 106 Верхняя (1) и нижняя (2) компенсаторные дуги искривления при сколиозе (схема)

Рис. 107 Определение угла дуги искривления по методу Кобба

Рис. 108 Стадии развития апофизов гребня подвздушной кости (тест Риссера):

I — появление ядер; II — развитие ядер до середины крыла подвздошной кости; III — полное покрытие крыла подвзошной кости; IV — полное спаяние ядер с основной костью

Лечение

Консервативное

1) общеукрепляющее лечение, улучшающее функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

2) лечебная гимнастика;

3) массаж мышц туловища;

4) водные процедуры;

5) электростимуляцию паравертебральных мышц на выпуклой стороне искривления;

6) занятия спортом (волейбол, баскетбол, лыжи, стрельба из лука, плавание);

7) разгрузка позвоночника (вытяжение, сон в гипсовой кроватке, школьные занятия в положении лежа, ношение ортопедических корсетов).

Оперативное

Операции при сколиозе разделяют на пять групп:

1. Операции на мышцах и связочном аппарате (тенолигаментокапсулотомии).

2. Операции, направленные на реконструкцию грудной клетки (торакопластика, резекция ребер).

3. Операции, направленные на фиксацию позвоночника (передний и задний спондилодез).

4. Операции на телах и межпозвоночных дисках (клиновидная резекция позвонков на вершине искривления, дискотомия, энуклеация).

5. Операции, направленные на коррекцию и фиксацию сколиотической деформации с помощью металлоконструкций.