Переломы дистального отдела бедра и проксимального отдела костей голени.

Механизм повреждения. Прямой (удар, падение на согнутое колено) и непрямой (падение с высоты на прямые ноги или с боковым подворотом голени).

Диагностика.

-Локальная боль.

-Отек.

-Ограничение движений в коленном суставе.

-Деформация оси нижней конечности (при переломах мыщелков со смещением или импрессии).

Радиологическое исследование. Рентгенограммы в двух стандартных проекциях.

Лечение. (см. Рис. 53)

Лечение внесуставных переломов дистального отдела бедренной кости:

Оперативное. Если мыщелки бедра не повреждены применяют остеосинтез Г-образной пластиной. Через 2— 3 дня после операции можно начинать движения в коленном суставе.

Лечение внутрисуставных неполных переломов дистального отдела бедренной кости:

При переломах мыщелков бедра без смещения - консервативное лечение с фиксацией гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции (максимальное отклонение в сторону, противоположную сломанному мыщелку) и сгибанием в коленном суставе на 5° с разработкой движений через 3 — 4 нед. Со смещением - оперативное лечение: фиксация сломанного фрагмента спонгиозными стягивающими винтами.

Лечение внутрисуставных полных переломов дистального отдела бедренной кости:

оперативное лечение: пластины, спонгиозные винты.

Рис. 53 Варианты остеосинтеза при переломах дистального отдела бедренной кости (М.Е. Мюллер):

а — остеосинтез перелома системой DCS; б — остеосинтез перелома спонгиозными шурупами; в — остеосинтез перелома мыщелковой опорной пластиной

Лечение переломов проксимального отдела костей голени (см. Рис. 54, 55)

Перелом головки и шейки малоберцовой кости без смещения - консервативное в гипсовой повязке в течение 3 — 4 нед., с дозированной нагрузки на ногу через 7—10 сут.

Перелом бугристости большеберцовой кости является отрывным. При переломе без смещения лечение в гипсовой повязке от середины бедра до пальцев стопы в течение 6 нед. При переломе со смещением лечение оперативное — низведение и фиксация отломка вместе со связкой надколенника к материнскому ложу лавсановыми швами с последующей внешней иммобилизацией до 6 нед. При большом костном фрагменте возможно использование шурупа.

Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Происходит разрыв ПКС (полный или частичный). При крупном костном фрагменте выполняют его репозицию и фиксацию винтом, при мелкооскольчатом переломе — удаление костных фрагментов с подшиванием ПКС к большеберцовой кости, при разрывах ПКС — ее реконструкцию или протезирование.

Лечение внутрисуставных неполных переломов проксимального отдела большеберцовой кости:

Консервативное лечение заключается в наложении на 6 нед гипсовой лонгеты от ягодичной складки до пальцев стопы в положении гиперкоррекции (максимальное отклонение голени в сторону, противоположную перелому, репонирование осуществляется за счет лигаментотаксиса — натяжения прикрепленной к костному отломку коллатеральной связки). Вариант консервативного лечения — репозиция на скелетном вытяжении с применением боковых тяг и последующим наложением гипсовой повязки.

Оперативное лечение. При клиновидных переломах фиксируют мыщелок спонгиозными шурупами или пластиной. При импрессионных переломах необходимо «приподнять» зону импрессии и выровнять суставную поверхность тибиального плато, в результате чего в метаэпифизарной зоне образуется костный дефект, который заполняют костным губчатым аутотрансплантатом и фиксируют одним или двумя спонгиозными шурупами. При клиновидно-импрессионных переломах также «приподнимают» костные отломки с зоной импрессии, заполняют костный дефект губчатым аутотрансплантатом и выполняют фиксацию Т или L-образной пластиной.

Лечение внутрисуставных полных переломов проксимального отдела большеберцовой кости:

Оперативное - используют спонгиозные шурупы, пластины, костную пластику образовавшихся дефектов.

а в

Рис. 54 Варианты остеосинтеза при переломах проксимального конца большеберцовой кости:

а — остеосинтез перелома стягивающим и опорным шурупами; б — остеосинтез импрессионного перелома спонгиозным винтом с введением костного аутотрансплантата; в — остеосинтез перелома мыщелковой опорной пластиной

Рис 55 Варианты остеосинтеза при переломах проксимального конца большеберцовой кости

Осложнения. Посттравматический деформирующий остеоартроз, формирование обширных зон хондромаляции с дегенеративно-некротическими изменениями хрящевой ткани, формирование стойких котрактур.

Всем пациентам с внутрисуставными переломами в реабилитационном периоде необходимы профилактика и лечение посттравматического деформирующего остеоартроза.