Привычный вывих плеча

Привычным вывихом называют повторяющийся дважды вывих в одном и том же суставе.

Причиной привычного вывиха является отсутствие после полученной травмы полного анатомического восстановления поврежденного капсульно-связочного аппарата и функционального восстановления окружающих мышц.

К рецидиву вывиха приводят:

-истончение капсулы в области передненижней стенки (участок, не укрепленный мышцами и связками),

-дефекты капсулы сустава,

-разрывы мышц,

-повреждение Банкарта (отрыв хрящевой губы лопатки),

-повреждение ротаторной манжеты плеча, перелом суставной впадины лопатки и большого бугорка плеча при первичном вывихе.

Диагностика: В анамнезе - после первого вывиха плеча в период от 3 — 6 мес. до 1 — 2 лет наступил рецидив вывиха. Рецидив вывиха наступает в результате повторной травмы или при обычных движениях.

Наблюдаются симптомы:

Вайнштейна - ограничение активной наружной ротации плеча, отведенного до прямого угла.

Бабича - больной сопротивляется попыткам проверить пассивные движения в суставе, так как не может расслабить мышцы, опасаясь повторного вывиха.

Хитрова - при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки возникает диастаз из-за несостоятельности капсулы сустава.

Радиологическое исследование. Рентгенограмма в двух стандартных проекциях, УЗИ, МРТ.

Лечение. Операции на мягких тканях окружающий плечевой сустав по созданию новых дополнительных связок в суставе.

Вывихи предплечья

Анатомо-биомеханические особенности.

Переднезаднее смещение предплечья ограничено костными выступами: спереди венечным отростком локтевой кости, сзади — локтевым отростком, поэтому при заднем вывихе предплечья возможен перелом венечного отростка, а при переднем — локтевого отростка. Боковая стабилизация сустава обеспечивается локтевой и лучевой коллатеральными связками.

Для диагностики наружными костными ориентирами являются точка вершины локтевого отростка и обоих надмыщелков плечевой кости. При разогнутом предплечья все три точки лежат на одной прямой — линия Гютера, а при сгибании до 90° образуют равносторонний треугольник Гютера.

Классификация. Выделяют задние и передние вывихи (см. Рис. 7).

Механизм возникновения. Заднего вывиха — падение на выпрямленную руку при переразгибании в локтевом суставе.

Переднего вывиха - удар по согнутому локтю и смещение локтевого отростка кпереди.

а б

Рис. 7 Вывихи предплечья: а — задний; б — передний

Диагностика:

-резкая боль в области сустава

-невозможность активных движений предплечья.

-область сустава увеличена в объеме, болезненна.

-при заднем вывихе предплечье согнуто до угла 90 — 45°, локтевой отросток выступает кзади более чем обычно, расположен выше и кзади линии надмыщелков (линии Гютера). В локтевом сгибе пальпируется эпифиз плеча.

При переднем вывихе предплечье разогнуто, локтевой отросток на задней поверхности сустава не определяется.

Сопутствующие повреждения - локтевого нерва и плечевой артерии. Эти повреждения встречаются при передних вывихах, а также ему сопутствует отрыв сухожилия трехглавой мышцы. Задний вывих предплечья сочетается с переломом венечного отростка.

Радиологическое исследование. Рентгенография в прямой и боковой проекциях.

Догоспитальная помощь. Транспортную иммобилизацию при заднем вывихе осуществляют косыночной повязкой, при переднем — лестничной шиной в положении выпрямленной руки.

Лечение. Обезболивание при вправлении — наркоз.

Вправление заднего вывиха предплечья. После вправления локтевой сустав иммобилизируют задней гипсовой лонгетой на 7 сут в положении сгибания под острым углом (или под прямым углом, если избыточное сгибание вызвало расстройство периферического кровообращения). Назначают ЛФК.

Вправление переднего вывиха предплечья. После вправления разгибают предплечье до тупого угла. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечьи на 10—12 сут. Дальнейшее лечение такое же, как при заднем вывихе.

Изолированный вывих лучевой кости если не удается вправить (из-за интерпозиции разорванной кольцевидной связкой), а после вправления, удержать - показано оперативное лечение: при невправимом вывихе — открытое вправление с пластикой кольцевидной связки, при рецидивирующем вывихе - чрескожная фиксация головки лучевой кости к локтевой спицами на 3 нед.

Назначение тепловых физиотерапевтических процедур при повреждении локтевого сустава категорически недопустимо (это приводит к ускоренной оссификации и ограничениям подвижности в локтевом суставе).

Вывихи костей запястья.

Перилунарный (дорсальный) вывих кисти возникает в результате непрямого механизма травмы — падения с прямой (вытянутой) рукой на ладонную поверхность кисти, находящуюся в положении разгибания. При этом вывихе полулунная кость остается на своем месте по отношению к лучевой кости, а другие кости запястья вместе с кистью смещаются к тылу и кверху.

Диагностика:

-боли в лучезапястном суставе,

-разлитая отечность

-штыкообразная деформация в области лучезапястного сустава,

-полусогнутое положение пальцев,

-пальпаторная болезненность выражена на тыле кисти.

Радиологическое исследование. Рентгенография в двух проекциях.

Лечение. Вывих вправляют, после вправления кисть сгибают до 135—140°, накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до локтевого сустава. Через 2 нед заменяют гипс для выведения кисти в среднефизиологическое положение еще на 2—4 нед. При невозможности закрытого вправления проводят открытое вправление.

Вывих полулунной кости возникает в результате нагрузки на кисть, находящуюся в положении максимального разгибания. Полулунная кость под воздействием головчатой и лучевой костей «выдавливается» кпереди с разрывом задней лучеполулунной связки и связок, соединяющих полулунную кость с другими костями запястья.

Диагностика:

-разлитая отечность в области лучезапястного сустава,

-полусогнутое положение пальцев (особенно выражено сгибание III пальца), I палец несколько отведен.

-выражена локальная пальпаторная болезненность на ладонной поверхности в проекции полулунной кости.

-на ладонной поверхности дистальнее линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, пальпируется вывихнутая кость, на тыльной — определяется западение.

-движения пальцев и кисти резко ограничены из-за болей, активное разгибание кисти невозможно, пассивное — вызывает резкую боль в области ладонной поверхности запястья, после чего пальцы принимают полусогнутое положение.

-при надавливании на полулунную кость спереди назад возникает «симптом разгибания III пальца» вследствие уменьшения напряжения сухожилия сгибателя этого пальца.

-вывихнутая полулунная кость может вызвать компрессию срединного и локтевого нерва с соответствующей неврологической симптоматикой.

Радиологическое исследование. Рентгенограмма в боковой проекции.

Лечение. Вправление вывиха под наркозом. После этого кисть фиксируют в положении ладонного сгибания лонгетной гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети предплечья. При невозможности закрытого вправления проводят открытое вправление. После операции накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до локтя. Через 2 нед повязку начинают периодически снимать для разработки активных движений в лучезапястном суставе. Общий срок иммобилизации — 4 нед после операции.