Показания к первичной ампутации:
Полное или почти полное травматическое отделение конечности.
Ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей с раздроблением кости.
Обширные открытые повреждения костей и суставов и вторичных расстройствах кровообращения (эмболия, тромбоз).
Отморожения и обширные ожоги, сопровождающиеся признаками обугливания. При этом предполагается выжидательная тактика до образования отчетливой демаркационной линии.
Облитерирующий атеросклероз и эндартериит.
Сахарный диабет
Показанием для вторичных ампутаций является непосредственная угроза жизни больного:
Обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией
Прогрессирующие распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного и хирургического лечения
Повторные эрозивные кровотечения из крупных кровеносных сосудов при наличии обширных гнойных ран, развивающегося сепсиса, истощения больного, безуспешности консервативного лечения
Омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов
Злокачественная опухоль
Отморожения IV степени.
Показания к реампутации:
Длина культи. Трудно протезировать чрезмерно короткие и слишком длинные культи.
Форма культи. При патологически конической культе, при булавовидной культе.
Состояние мягких тканей культи. При атрофии мышц или вовлечении их в рубец развивается стойкая контрактура культи.
Состояние костной культи. Выступающая из мягких тканей кость, остеомиелит конца культи, разрастания на конце костного опила с образованием остеофитов.
Противопоказания к выполнению ампутации делятся на относительные - острая анемия, травматический шок, повреждения других жизненно важных органов, и абсолютные - агональное состояние больного, инфаркт, инсульт, в стадии декомпенсации болезни печени, почек; онкопатология.
Экзартикуляция – пересечении мягких тканей на уровне сустава, с вычленением суставных поверхностей. При срочных и плановых вмешательствах у взрослых экзартикуляцию производить не следует. У детей экзартикуляция допустима, особенно в коленном суставе, так как она сохраняет потенцию конечности к росту.
Основные этапы выполнения ампутации:
1 – рассечение кожи и других мягких тканей
2 – рассечение костей
3 – обработка раны, перевязка сосудов, отсечение нервов
4 – ушивание раны
Длина культи. Определены предельно допустимые размеры культи, которые еще можно протезировать. Минимальная их длина равна: для плеча 7-8 см, предплечья – 6-7 см, бедра – 10-12 см, голени – 6-7 см.
Допустимы ампутации на уровне пястных костей и запястья. Это позволяет осуществить фалангизацию 1 пястной кости или костей запястья.
Сохранение длины предплечья позволяет в дальнейшем сформировать культю Крукенберга, что особенно важно при двусторонних ампутациях верхних конечностей. Суть этой операции в приспособлении костей предплечья после ампутации в нижней трети для хватательных движений, для чего лучевую и локтевую кости отделяют друг от друга. Концевые разрезы проводятся вдоль предплечья: на ладонной поверхности по срединной борозде, а на тыльной по симметричной линии. Мышцы разделяют на две группы лучевую и локтевую. Предварительно удалив короткие разгибатели и глубокие сгибатели с длинным сгибателем I пальца. Рассекают межкостную перегородку после чего мышцы и кость обтягивают кожей. Получаются два гигантских пальца “клешня”.
Для плеча рациональным уровнем ампутации следует считать нижнюю треть, при этом достаточно удобной является и культя в средней трети плеча.
На стопе выполняют ампутации по Горанжо (вычленение всех пальцев в плюснефаланговых суставах), Лисфранку (ампутация на уровне лисфранкового сустава). На стопе особенно следует сохранять подошвенный лоскут кожи.
На голени хорошие результаты дают ампутации по Н.И. Пирогову (остеопластическая ампутация с использованием пяточного бугра).
Четыре основных способа выполнения ампутаций: гильотинный, циркулярный, лоскутный и овальный.
Гильотинный способ предусматривает поперечное пересечение всех тканей в одной плоскости, это приводит к формированию порочной культи.
Лоскутный - кожный лоскут должен включать подкожную клетчатку и фасцию, а его длина выбирается таким образом, чтобы шов не приходился на конец культи и на костные выступы. Разновидностью лоскутного способа является овальный, при этом разрез выполняют в виде эллипса и используют при малых ампутациях.
Обработка сосудисто–нервных пучков. Сосуды после перепиливания кости освобождают от клетчатки и перед расслаблением жгута перевязывают на расстоянии 1,5 - 2 см от перерезанного конца. Крупные магистральные сосуды перевязывают двойной лигатурой. После перевязки крупных сосудов жгут удаляют. Появившиеся кровотечения прошивают кетгутом. Применяют вторичные усечения всех (включая крупные кожные) нервов на 4-5 см выше уровня перепиливания кости, при этом нерв выделяют из мягких тканей, инфильтрируют 1% раствором новокаина и пересекают лезвием безопасной бритвы одномоментным движением.
По характеру обработки костного опила выделяют субпериостальный, апериостальный, транспериостальный. Преимущество отдают последнему, по которому надкостницу и кость пересекают на одном уровне, надкостницу сдвигают кверху на 2 мм. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают рашпилем, после чего надкостницу смещают книзу, полностью закрывая костный опил.
При апериостальном возможны концевые остеонекрозы и остеомиелиты, а при субпериостальном - остеофиты.
В зависимости от характера мягких тканей, используемых для укрытия, опила кости, выделяют следующие варианты ампутаций:
Фасциопластический - в лоскут включают фасцию это увеличивает подвижность рубца на культе (см. Рис. 86)
Рис. 86 Фасциопластическая ампутация
2. Миопластический способ: выкраиваются два лоскута кожи – передний несколько большего размера, задний – меньшего. Лоскуты, включающие подкожно-жировую клетчатку отсепаровывают (отчищают). Освобождается зона для пересечения мышц. Мышцы рассекают круговым поперечным разрезом на 4-5 см дистальнее, чем сечение кости. Поперечное пересечение мышц до кости проводят только на передней и наружной поверхности. Внутреннюю и заднюю группу мышц пересекают только на половину их толщины, чтобы отыскать сосуды и нервы, перевязать и обработать их. Затем завершают пересечение этих мышц. Мышцы отсепаровывают от кости и подтягивают проксимально и затем перепиливают кость. А пересеченные мышцы разделяют на 4 группы: переднюю – разгибатели, наружную – отводящие, внутреннюю - приводящие и заднюю – сгибатели. Вначале сшивают антагонисты – наружную и внутреннюю группы мышц, затем переднюю и заднюю, создавая мышечный колпак, что предохраняет мышцы от скольжения над опилом кости при их сокращении.
3. Костно-пластический – опил кости укрывают костной пластинкой на «питающей» ножке.
Ампутацию заканчивают послойным ушиванием раны и ее дренированием. После ампутации в выпрямленном положение конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 суток после операции назначают УВЧ-терапию, а с 5-х суток начинают фантомно-импульсивную гимнастику (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе).