Радиологическая диагностика.

О характере повреждений судят по обзорной рентгенограмме таза, выполненной строго в переднезадней проекции в положении лежа на спине с вытянутыми ногами. На такой рентгенограмме визуализируются в прямой проекции:

- нижние поясничные позвонки

- крестец и копчик

- тазовые кости

- крестцово-подвздошные сочленения и симфиз

- тазобедренные суставы с проксимальными отделами бедер.

При подозрении на перелом вертлужной впадины необходимо выполнить рентгенологические исследования под углом 45° в косых проекциях (подвздошной и запирательной).

МРТ, КТ

Отрыв передневерхней ости. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи. Отмечаются болезненность в области повреждения, локальная отечность, симптом «заднего хода» Лозинского: при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к ости мышц, движение ногой назад вызывает незначительную боль, поэтому больному комфортнее передвигаться спиной вперед.

Отрыв передненижней ости. Жалобы на боли в паховой области. Активное сгибание бедра с использованием прямой мышцы бедра (при ходьбе) болезненно.

Лечение: после обезболивания конечность укладывают на шину Белера (см. Рис. 81) или ортопедическую подушку в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах до угла 140—150°. Постельный режим 3—4 нед, ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

Рис. 81 Шина Белера.

Переломы седалищного бугра сопровождаются болями, усиливающимися при сидении, а также при пальпации седалищного бугра. Пальпация над областью крестцово-бугорной связки при ректальном обследовании значительно усиливает боль. Сгибание бедра при разогнутом колене болезненно, при согнутом колене боль не возникает.

Лечение: после анестезии области перелома больного укладывают на живот с разгибанием в тазобедренном и сгибанием в коленном суставе до угла 150° (под голень подкладывают валик). Постельный режим в течение 3—4 нед. Назначают ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

Перелом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины

Под действием тяги мышц крыло подвздошной кости смещается вверх, что подтверждается укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости и нарушением линии Шумахера (см. Рис. 82) (линия Шумахера - соединяет большой вертел с передне-верхней остью крыла подвздошной кости. На передней брюшной стенке в норме пересекает среднюю линию живота выше пупка. При переломах с варусным смещением фрагментов это пересечение находится ниже пупка).

Отмечается боль в области крыла подвздошной кости, усиливающуюся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается значительной болью.

Рис. 82 Линия Шумахера.

Лечение: выполняют внутритазовую анестезию на стороне повреждения, конечность укладывают на шину Белера или ортопедическую подушку. Постельный режим в течение 3 нед. Назначают ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед. При значительном смещении отломков выполняют открытую репозицию и накостный остеосинтез пластиной.

Поперечный перелом крестца и копчика. Боли в крестцовой области, затруднение и болезненность во время дефекации, усиление боли при попытке сесть. При осмотре отечность в области повреждения, пальпаторно — локальная болезненность. Дистальный фрагмент крестца может сместиться кпереди и повредить крестцовые нервы с развивающимися недержанием мочи и потерей чувствительности в области ягодиц.

Лечение при переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения обезболивание места перелома и соблюдению постельного режима на щите в течение 3—4 нед. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик или резиновый круг такой высоты, чтобы периферический фрагмент крестца не касался постели. Этим достигают разгрузки области перелома и репозицию сместившегося отломка. Назначают обезболивающие свечи, ФТЛ, ЛФК. Сидеть разрешают через 1,5—2 мес.

Лечение при повреждениях копчика проводят пресакральную блокаду. При переломах без смещения постельный режим, укладывают больного на резиновый круг на 2—3 нед. Назначают свечи с вольтареном или индометацином, ФТЛ, ЛФК. При переломах со смещением, переломовывихах и вывихах выполняют репозицию и устраняют вывих через прямую кишку. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед, рекомендуют не сидеть на жесткой поверхности 3—4 мес.

Повреждения переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности. Жалобы на боль в тазовой области, и промежности. Движение ног вызывает усиление болей. Положение вынужденное:

- При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены — положение «лягушки» (симптом Волковича).

- При переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Больной не может оторвать от опоры прямую ногу.

Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. Положительны симптомы сближающей и разводящей нагрузки на крылья подвздошных костей.

Травматический синдром крестцово-подвздошного сустава («функциональная блокада»). Некоординированные движения или болевой мышечный спазм при ушибах пояснично-крестцовой области могут вызвать фиксацию сустава в крайнем физиологическом положении движения.

Морфологическим субстратом данной блокады является ущемление капсульно-связочных мягкотканных образований между суставными поверхностями крестцово-подвздошного сустава. «Функциональные блокады» сочетаются с моно- и билокальными повреждениями переднего полукольца таза.

Основные признаки функциональной блокады:

• боли при движениях или статических нагрузках в сакроилиальной, паховой, ягодичной областях, в области седалищного бугра и большого вертела;

• иррадиацию боли в зону иннервации S1-корешка;

• асимметричное расположение гребней подвздошных костей;

• симптом «бокового хода» (при ходьбе боком мелким шагом боли беспокоят значительно меньше).

Лечение при переломах типа В1 («открытая книга») с разрывом симфиза (см. Рис. 83) выполняют обезболивание (внутритазовая блокада с обеих сторон), после чего для сближения костей переднего полукольца под таз подводят гамак. Пациенту придают положение с согнутыми и приведенными нижними конечностями (разведение бедер вызывает резкие боли в области симфиза). Лечение в гамаке 6—7 нед. После этого больного активизируют в тазовом поясе, который он носит до 6—8 мес. В случаях неэффективности попыток закрытого сопоставления симфиза в 10 — 14 дней показано оперативное лечение с применением накостного или внеочагового остеосинтеза.

Лечение при переломах типа В 2.1 («закрытая книга», односторонний тип) (см. Рис. 84) выполняют обезболивание (внутритазовая блокада). Больного укладывают на щит в положении по Волковичу — ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, стопы сближены. С первых дней назначают ЛФК, ФТЛ. Через 2,5—3 нед восстанавливается мышечный тонус, больной отрывает выпрямленную ногу от постели, ему разрешают ходить с ограничением нагрузки на поврежденную сторону. Работоспособность восстанавливается через 7 — 8 нед.

Рис. 83 Консервативное лечение переломов таза с разрывом симфиза: а — на гамачке; 6 — на поясе с перекрестными тягами

б

Рис. 84 Положение по Волковичу: а — вид сбоку; б — сверху

Лечение при переломах типа В2.2 («закрытая книга», контралатеральный тип) выполняют обезболивание (внутритазовая блокада) с одной или двух сторон. При переломах с небольшим смещением: пострадавшего укладывают на щит с валиком в подколенных областях со слегка согнутыми в тазобедренных суставах и отведенными до 15 — 20° нижними конечностями. При значительных ротационных смещениях и укорочением конечности показана закрытая ручная одномоментная репозиция, которую проводят под наркозом. Нижние конечности сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и максимально отводят. После репозиции больного укладывают на щит в положение «лягушки». Назначают ЛФК, ФТЛ. Активизацию осуществляют через 3 — 4 нед, ходьбу разрешают с дополнительной опорой (трость, костыли). При оперативном лечении на стержнях, проведенных в кости таза, монтируют аппарат, с помощью которого выполняют репозицию, после чего аппарат переводят в режим стабилизации сроком на 5 — 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10 — 12 нед.

Повреждения с нарушением целостности переднего и заднего полуколец таза (см. Рис. 85) сопровождаются шоком. Отмечается резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются выраженные кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. При осмотре отмечается асимметрия таза со смещением одной из половин его вверх на 2—3 см. При сводящей и разводящей нагрузке на крылья подвздошных костей отмечаются резкое усиление болей в области переломов и подвижность половины таза.

Лечение начинается с репозиции. После внутритазовой анестезии больного укладывают в гамак и выполняют постоянное скелетное вытяжение за надмыщелки обоих бедер (в том числе и на неповрежденной стороне при односторонних переломах). Вытяжение длится до 8—9 нед. с последующей активизацией больного на костылях. Полную нагрузку разрешают через 3,5—4,5 мес. С первых дней проводят ЛФК, ФТЛ.

Выполняют операции внеочагового или накостного остеосинтеза.

Рис. 85 Лечение перелома Мальгеня на скелетном вытяжении