1. Вентиляционная (гиперкапническая)

2. Паренхиматозная (гипоксемическая).

В первом случае в основе механизмов развития лежит нарушение вентиляционных возможностей грудной клетки, во втором случае имеет место гипоксия в условиях нарушения газотранспортной функции ткани лёгкого (отёк легкого). Клинически развитие острой дыхательной недостаточности характеризуется:

• острым нарушением дыхания (олигопноэ, тахипноэ, брадипноэ, апноэ, патологические ритмы);

• прогрессирующей гипоксемией (рО2<50 мм Hg при дыхании воздухом);

• прогрессирующая гиперкапнией (рСО2 <50 мм Hg);

• РН <7, 30.

Помощь этой группе больных заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной вентиляции легких. Для этого производят интубацию трахеи или трахеостомию с восстановлением трахеобронхиальной проходимости и аппаратным дыханием.

Ушибы сердца

При этом разрывы миокарда и коронарных сосудов приводят к тампонаде сердца с быстрым развитием сердечной недостаточности, а разрывы перегородок сердца, клапанов, хорд, папиллярных мышц приводят к быстрой смерти пострадавших.

Клинические проявления:

1. Тяжелое состояние.

2. Возбуждение, беспокойство, жалобы на сильную боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, одышка, ощущение сердцебиения, общая слабость.

3. Бледность кожных покровов, холодный пот, цианоз слизистых оболочек.

4. Выраженная тахикардия (до 150 сокращений сердца в минуту) на фоне значительного снижения АД, кратковременных или стойких расстройств ритма (экстрасистолия, брадикардия, полная или частичная атриовентрикулярная блокада), связанных с повреждением проводящей системы сердца.

Массивная кровопотеря

определяется как потеря одного объема крови в пределах суток (нормальный объем крови, составляет приблизительно 7 % идеального веса тела у взрослых и 8-9 % у детей). Альтернативные определения включают 50% потерю объема крови в пределах 3 час, или скорость потери 150 мл/мин для взрослого человека.

Две основные составляющие лечебной стратегии при массивной кровопотере:

1. Восстановление объема крови, чтобы обеспечить перфузию тканей и оксигенацию;

• первоначально достигается быстрым введением солевого раствора или коллоида через катетер большого диаметра, при этом важно не столько качество самого раствора, сколько максимально быстрое начало его введения;

• стартовая инфузия может начинаться как с кристаллоидных, так и с коллоидных растворов;

• переливание эритроцитов требуется, когда 30-40 % объема крови потеряно;

• потеря более чем 40 % объема крови требует экстренной трансфузии эритроцитов и других компонентов, а при наличии обследованного донора - цельной донорской крови малых сроков хранения.

2. Достижение гемостаза:

• остановка кровотечения хирургическим путем

• коррекция коагулопатии.

Основное патогенетическое звено при тяжелом шоке - нарушение периферического кровообращения. Для его нормализации необходимо устранить чрезмерный спазм сосудов, агрегацию форменных элементов крови и профилактику недостаточности коры надпочечников.

Для оценки тяжести и вида нарушений гемодинамики необходимо динамическое измерение объема циркулирующей крови, центрального венозного давления и запись реовазограммы.

Множественные и сочетанные повреждения, особенно при наличии переломов длинных трубчатых костей, могут сопровождаться развитием жировой эмболии, в основе которой лежит множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями нейтрального жира. Различают три основные формы течения жировой эмболии:

1. «Легочная форма», когда капельки жира попадают в легкие, что сопровождается клиникой поражения малого круга кровообращения;

2. «Мозговая форма», когда капельки жира через легочную капиллярную сеть попадают в большой круг кровообращения, вызывая поражение головного мозга с нарастанием неврологической симптоматики;

3. «Смешанная форма» жировой эмболии – это сочетание мозговой и легочной форм.

Клиника жировой эмболии развивается и нарастает постепенно. Клинические проявления жировой эмболии:

• Появление петехиальной сыпи на коже груди, живота и других участках тела пострадавшего, а также на слизистых рта и склерах (на 2 – 3 сутки)

• При легочной форме доминирует острая дыхательная недостаточность (одышка, тахипноэ, гипоксемия, шум трения плевры).

• При мозговой форме, после обязательного светлого промежутка, развиваются головная боль, судорожный синдром, нарушение сознания, кома.

• Лихорадка (до 40°C).

Лечение жировой эмболии - проводится коррекция гомеостаза, устранение гиповолемии, ингаляция кислорода, при необходимости - ИВЛ. Для снижения содержания свободных жирных кислот в артериальной крови вводится инсулин и глюкоза. Эта улучшает оксигенацию тканей. В качестве меры специфического лечения используется препарат липостабил. Если состояние больного не улучшается, целесообразно парентеральное введение высоких доз кортикостероидов, назначают преднизолон в дозировке 30 мг/кг/сут; дробно.

Для политравмы характерно воздействие на стенку сосудов и капилляров биологических веществ, всасывающихся из поврежденных мягких тканей, особенно мышц (миоглобин), называемое токсемией. Она вызывает:

• Паралич капилляров,

• Увеличение проницаемость сосудистой стенки,

• Децентрализацию кровообращения;

• Падение кровяное давление;

• Малокровие правого сердца и его паралич.

Лечение этого процесса проводится в рамках противошоковой терапии.

Оказание первой мед. помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой:

• Реанимационные мероприятия (массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия)

• Обезболивание (наркотики, ингаляции)

• Временная остановка наружного кровотечения (жгут, давящая повязка, форсированное сгибание, возвышенное положение)

• Освобождение дыхательных путей, восстановление дыхания, вентиляция лёгких

• Транспортная иммобилизация

В мирных условиях раненые делятся на 3 группы.

I группа - больные с травмами, которые без неотложной помощи приводят к смерти в ближайшие минуты (профузное кровотечение, тампонада сердца, массивное повреждение легких, быстро увеличивающаяся мозговая гематома). Эти пострадавшие поступают в терминальном состоянии или с артериальным давлением ниже критического уровня.

Экстренная помощь этой группе пострадавших включает:

1. Закрытый массажа сердца с использованием электродефибириляции,

2. Вспомогательное или искусственное аппаратное дыхание,

3. Временная остановка источника массивного кровотечения,

4. Устранение причин резких расстройств дыхания или нарастающей мозговой комы,

5. Операции по жизненным показаниям.

II группа - больные с множественными или сочетанными повреждениями, без профузного кровотечения или резких расстройств дыхания, но с низким артериальным давлением (разрыв полых органов, открытый пневмоторакс, тяжелые закрытые повреждения конечностей)

Экстренная помощь включает:

1. Интенсивную терапию с целью стабилизации гемодинамики (держать артериальное давление выше критического уровня) продолжительностью - 2-6 ч.

2. Лечение в минимальном объёме открытых или закрытых переломов, применению под местной анестезией методов временной иммобилизации.

III группа - больные с тяжелыми доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения.

Экстренная помощь этим больным включает следующие мероприятия:

1. Борьба с травматическим шоком

2. При открытых переломах - ранняя (в первые часы после травмы) обработка ран или ампутация.

3. При закрытых переломах выполняется одномоментная репозиция и лечебная иммобилизация (наложение гипсовой повязки, скелетное вытяжение и использование компрессионно-дистракционных аппаратов).

IV группа - больные с нетяжелыми повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока.

Первичное обследование пострадавшего с политравмой в условиях хирургического стационара включает в себя следующие мероприятия:

• полный осмотр пострадавшего после удаления всех остатков одежды, обуви и т.д.;

• измерение А/Д, термометрия, исследование пульса, аускультация;

• пальпация повреждённых сегментов конечностей, определение абсолютных признаков переломов, вывихов и разрывов полых органов;

• катетеризация мочевого пузыря, установка желудочного зонда.

При стабилизации состояния пострадавшего выполняется полное клиническое и рентгенологическое обследование, включающее:

• Определение объёма повреждений

• Выявление доминирующего повреждения

• Анализ клинических и лабораторных данных

• Полное рентгенологичекое обследование

• Параклинические методы:

при повреждениях таза и брюшной полости больным показано выполнение абдоминального УЗИ, УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопии, лапароцентеза и лапароскопии.

при повреждениях груди - торакоцентез и торакоскопия.

при наличии черепномозговой травмы требуется выполнение МРТ, КТ головного мозга.

В результате проведённого обследования выявляется доминирующее повреждение.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДОМИНИРУЮЩЕГО ПОВРЕЖДЕНИЯ:

1. Черепно-мозговая травма

2. Опорно-двигательная травма

3. Торакальная травма

4. Абдоминальная травма

Принципы лечения доминирующего повреждения:

1. Трепанация черепа, опорожнение гематомы

2. Репозиция и иммобилизация

3. Дренирование плевральной полости, при необходимости – торакотомия.

4. Лапаротомия, ушивание ран и разрывов внутренних органов (печень, селезёнка, кишечник, поджелудочная железа) + промывание и дренирование брюшной полости.

Консервативные методы лечения сочетанной травмы включают:

1. Противошоковая терапия

2. Антибактериальная терапия

3. Дегидратационная терапия

4. Гормональная терапия

5. Гемостатическая терапия

6. Кардиотоническая и симптоматическая терапия

7. ИВЛ по показаниям

8. Временная лечебная иммобилизация переломов (гипсовая повязка, скелетное вытяжение)

Задачи оперативного лечения

1. Оптимальные сроки выполнения оперативного (“чем раньше это возможно – тем лучше”);

2. Выбор наименее травматичного способа оперативной стабилизации переломов:

• избавление пострадавших от излишней подвижности фрагментов,

• выбор рациональных доступов;

• тщательный гемостаз;

• использование наименее травматичного фиксатора;

• поэтапное выполнение оперативного вмешательства.

При открытых переломах в период выведения больного из шока производят только иммобилизацию и остановку кровотечения. После выведения из шока осуществляют первичную хирургическую обработку.

Само по себе наличие травмы головы, живота и т. д. при благоприятном течении не может служить обоснованием для откладывания на длительный срок лечения переломов костей.

При закрытой множественной травме скелета предпочтение в очередности оперативного лечения следует отдавать внутри- и околосуставным переломам со смещением отломков, и вывихам, не устраненным консервативными методами.

Первичный остеосинтез диафизарных переломов при закрытых повреждениях производится лишь при сдавлении отломками магистральных сосудов и нервных стволов, при угрозе перфорации кожи острым отломком.

При диафизарных переломах голени, плеча и предплечья, а также при около- и внутрисуставных переломах коленного, голеностопного и локтевого суставов предпочтение отдаётся внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу. Этот метод особенно показан при множественных и сочетанных травмах.

Консервативные методы лечения назначают преимущественно больным с переломами позвоночника таза, с тяжелыми поздними осложнениями и серьезными сопутствующими заболеваниями, общее состояние которых не улучшается, несмотря на длительное комплексное лечение.

Профилактика и лечение осложнений при политравме. Необходимый комплекс мероприятий включает:

• адекватное обезболивание

• инфузионную терапию

• терапия полиорганной недостаточности

• ликвидацию нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей

• борьба с гиперкоагуляцией и склонностью к агрегации эритроцитов

• нормализация белковообразующей функции печени

• контроль и борьба с почечной недостаточностью

• борьба с вторичным иммунодефицитом

В реабилитационном периоде проводится лечение других проявлений травматической болезни, к которым относят:

• Инфекционные осложнения (хроническая пневмония, плеврит, эмпиема, остеомиелит, менингоэнцефалит, пиелонефрит, сепсис) комплексная антибактериальная терапия, сосудистая и иммуномодулирующая терапия, отсроченные операции по показания

• Осложнения со стороны нервной системы (рубцы, астеновегетативный синдром, гидроцефалия, эпилепсия, парезы и параличи) – сосудистая терапия, ноотропы, витамины, операции по показаниям.

• Вторичные дегенеративные изменения паренхиматозных органов (гепатоз, цирроз, пневмо- и нефросклероз, фиброз печени) специфическая, сосудистая, трофическая терапия, гормонотерапия, оперативное лечение по показаниям.