Повреждения надколенника.

Механизм повреждения. Прямой (падение на колено или удар по надколеннику), непрямой (резкое некоординированное сокращение четырехглавой мышцы) или смешанный.

Прямой удар без сокращения четырехглавой мышцы приводит к формированию оскольчатого перелома без значительного смещения костных фрагментов так как полного разрыва апоневротического растяжения и боковых поддерживающих связок не происходит.

Если прямой удар по надколеннику не приводит к перелому, то вследствие резкого удара суставной поверхности надколенника о бедренный компонент сустава повреждается суставной хрящ (отрыв фрагментов, глубокие трещины хрящевой поверхности до кости, развитие посттравматических некротических изменений).

Классификация. Различают поперечные, продольные, краевые, отрывные, оскольчатые, и трансхондральные (с повреждением только хрящевой поверхности) переломы (см. Рис. 50). Переломы надколенника всегда являются внутрисуставными (за исключением отрывного перелома нижнего полюса).

Диагностика:

• боль, деформация, отек, сглаженность контуров коленного сустава, гемартроз, в пунктате — кровь с примесью капелек жира;

• положение разгибания в коленном суставе, попытки активного и пассивного сгибания вызывают резкую боль;

• невозможность поднять выпрямленную ногу (при переломах со смещением отломков);

• пальпаторно определяются фрагменты надколенника при переломах со смещением (достоверный признак!); диастаз между отломками вследствие тяги четырехглавой мышцы и смещения верхнего полюса надколенника может достигать 2 — 8 см (при целости боковых поддерживающих связок диастаз между отломками не превышает 3 — 5 мм).

в г

Рис. 50 Наиболее распространенные виды переломов надколенника: а — поперечный; б — оскольчатый; в — вертикальный; г — отрывной

Радиологическая диагностика. Рентгенограммы в двух стандартных проекциях.

Лечение. Выбор лечебной тактики зависит от двух моментов: степени повреждения разгибательного аппарата голени и смещения в области суставной поверхности надколенника.

Консервативное лечение показано при продольных (вертикальных), поперечных или оскольчатых переломах надколенника без повреждения разгибательного аппарата коленного сустава (т. е. с диастазом костных отломков не более чем на 2 — 3 мм) и без деформации суставной поверхности надколенника. Выполняют пункцию коленного сустава (удаление крови, введение в сустав 20,0 мл 2 % раствора новокаина с целью обезболивания), накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава на 1 мес в положении небольшого (на 5°) сгибания в коленном суставе. На 3-и сутки разрешают напряжение мышц бедра и движения в тазобедренном суставе, на 4 — 5-е — ходьбу с помощью костылей. Через 3 нед можно разрешить дозированную нагрузку на ногу при ходьбе на костылях.

Оперативное лечение (см. Рис. 51) показано при повреждении поддерживающих связок надколенника (диастаз между отломками надколенника больше 3—5 мм). Проводят фиксацию спицами и стягивающей проволочной петлей по методу Вебера.

Рис. 51 Виды остеосинтеза надколенника:

а — стягивающей проволочной петлей; б — лавсановым швом