Изолированные переломы вертелов бедренной кости Перелом большого вертела.

Механизм повреждения. Прямой. При переломах со смещением вертел смещается вверх и кзади из-за тракции малой и средней ягодичных мышц.

Диагностика:

-Боль, умеренная, в области большого вертела.

-Определяется отечность и болезненность.

-Отведение ограничено и болезненно.

-Пассивные движения, особенно ротационные, вызывают резкое усиление болей в области перелома.

Лечение. При переломах со смещением ногу на шине укладывают в положение отведения и наружной ротации. При переломе с большим смещением – операция: Вертел фиксируют к его ложу шурупом.

Перелом малого вертела

Механизм повреждения. Отрывной перелом, возникающий при резком разгибании или сгибании бедра и напряжении подвздошно-поясничной мышцы.

Диагностика:

-Боль, резко выраженная, на внутренней поверхности бедра в верхней трети.

-Боль уменьшается в положении сгибания бедра до прямого угла.

-Пальпация области малого вертела болезненна.

Лечение. Ногу укладывают на шину в положении небольшого отведения и сгибания в тазобедренном и коленном суставах на 10—12 сут. К 3-й неделе ногу постепенно выводят в разогнутое положение, больному разрешают ходить.

Переломы диафиза бедра

Классификация. По локализации выделяют переломы в верхней, средней и нижней трети диафиза (см. Рис. 46).

При переломе диафиза в верхней трети под действием мышц, прикрепляющихся к вертелам, проксимальный отломок сгибается, отводится и ротируется кнаружи, а дистальный смещается кнутри и вверх под тягой приводящих мышц. Чем выше перелом, тем больше смещение проксимального отломка кнаружи.

При переломе бедра в средней трети происходит смещение отломков по длине и ширине без выраженной деформации оси.

При переломе диафиза в нижней трети происходит смешение дистального отломка кзади, вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом может повреждаться подколенная артерия. Проксимальный отломок под действием приводящих мышц смещается кнутри.

Механизм травмы. Прямой и непрямой.

Диагностика:

-Болевой синдром резко выражен, боль на уровне перелома (клиническая картина болевого и гиповолемического шока).

-Резкое нарушение функции.

-Деформация конечности.

-Увеличение окружности бедра, обусловленное гематомой и смещением отломков.

-Патологическая подвижность на протяжении диафиза.

а

Рис. 46 Типичное смешение отломков бедренной кости при переломе диафиза в верхней трети (а), средней трети ( и нижней трети (в)

Радиологическое исследование. Рентгенография в передней и боковой проекциях с захватом ближайшего сустава.

Догоспитальная помощь. Проведение противошоковых мероприятий (обезболивание, иммобилизация, инфузионная терапия). Иммобилизация шинами должна включать фиксацию тазового пояса. Шинирование проводят на фоне обезболивания. Накладывают шину Дитрихса.

Лечение. Скелетное вытяжение может быть использовано как самостоятельный метод консервативного лечения или как вспомогательный в процессе подготовки к операции. Вытяжение проводят за бугристость большеберцовой кости или за надмыщелки бедра на шине Беллера. При переломе в верхней трети диафиза бедра ноге придают положение отведения. Если при переломах в средней трети нет наружного смещения проксимального отломка, конечность укладывают на вытяжение без отведения. Особенности лечения скелетным вытяжением перелома диафиза бедра в нижней трети:

• для расслабления икроножной мышцы, смещающей дистальный отломок кзади, лечение проводят в положении сгибания ноги в коленном суставе до 90;

• вытяжение осуществляют за надмыщелки бедра по направлению биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра, что создает оптимальные условия для поворота дистального отломка кпереди;

• под дистальный отломок подкладывают широкий ватно-марлевый валик.

Через 1,5 — 2 мес вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку до 3—3,5 мес. Ходить с помощью костылей разрешается через 2 — 2,5 мес после перелома с легкой нагрузкой на ногу.

Такой метод лечения применяется при:

- простых переломах с длинной плоскостью перелома.

- многооскольчатых переломах без смещения.

- достижении хорошей репозиции отломков на вытяжении.

Оперативное лечение (см. Рис. 47). ВЧКО АВФ. Для остеосинтеза подвертельного или надмыщелкового переломов используют угловую пластину. При переломе в средней трети проводят остеосинтез пластиной или интрамедуллярный остеосинтез штифтом. С первых дней после операции разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу.

Рис. 47 Варианты остеосинтеза переломов диафиза бедра:

а — угловой пластиной; б — динамическим винтом с накладкой; в — пластиной; г — штифтом; д — штифтом с блокированием; е — внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом

Осложнения. Замедленная консолидация, переломы имплантатов.