Переломы ребер

Классификация:

По локализации - по паравертебральным, аксилярным, среднеключичным и парастернальным линиям.

По количеству поврежденных ребер - изолированными (1 — 2 ребра) и множественными (3 и более ребер);

По сторонам повреждения - односторонними и двусторонними;

По наличию смещения - со смещением и без смещения;

По наличию осложнений - осложненными (с повреждением плевры, легкого, органов средостения) и неосложненными.

Выделяют также двойные («флотирующие») переломы.

Механизм травмы: При сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении переломы локализуются по подмышечным линиям. При боковом сдавлении переломы ребер локализуются по лопаточной линии или спереди по парастернальной в области реберно-грудинных сочленений.

Воздействие силы на участок свода реберной дуги сопровождается выламыванием и вдавлением этого участка внутрь с возникновением двойного (окончатого) перелома ребер (см. Рис. 25). Во время вдоха подвижный сегмент, образованный двойным переломом нескольких ребер (реберный клапан), втягивается внутрь, а при выдохе выходит за пределы каркаса грудной клетки. Тяжелое состояние больного обусловлено расстройствами дыхания из-за флотирующего перемещения реберного клапана, вызывающего парадоксальное дыхание. Парадоксальность заключается в том, что легкое на стороне повреждения увеличивается в объеме в момент выдоха за счет поступления отработанного воздуха из другого легкого. В момент вдоха, при западении окончатого перелома внутрь, легкое уменьшается в объеме, и воздух из него устремляется в противоположную (здоровую) сторону. Такое дыхание приводит к развитию легочно-сердечной недостаточности, плевропульмоналъного шока.

б

Рис 25 Смешение средостения и реберного клапана при окончатом переломе ребер: а — при вдохе; б — при выдохе

Диагностика:

- Жалобы боли в грудной клетке, интенсивность которых резко усиливается на высоте вдоха, кашле, резких движениях.

- Дыхание поверхностное, учащенное.

- При попытке глубокого вдоха из-за резкого усиления боли глубокий вдох прерывается (симптом «оборванного вдоха»).

- Появляются или усиливаются боли при сдавлении грудной клетки.

- Определяется крепитация (выявляется при пальпации и аускультации над предполагаемым местом перелома – достоверный признак).

- Отечность мягких тканей.

Радиологическая диагностика: «Обзорная» рентгенограмма грудной клетки в переднезаднем направлении. Обращают внимание на наличие свободных газа или жидкости в плевральной полости.

Лечение: При неосложненных переломах ребер лечение начинают с обезболивающих блокад (10 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина в область перелома или по ходу межреберных нервов — межреберная или паравертебральная блокады). При возобновлении болей блокады могут быть повторены 2—3 раза.

При множественных, а также осложненных повреждением легкого переломах, выполняют вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому (введение 40—60 мл 0,25% раствора новокаина длинной иглой из вкола по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы к передней поверхности IV шейного позвонка). Эффективность блокады подтверждается появлением триады Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

При выраженном болевом синдроме на фоне множественных переломов ребер эффективна перидуральная анестезия, позволяющая проводить пролонгированное обезболивание дробным введением анестетика через перидуральный катетер.

Сращение переломов происходит за 4 нед, восстановление трудоспособности — через 5—6 нед.