Разрыв вращательной (ротаторной) манжеты плеча.

В анатомо-функциональное понятие «ротаторная манжета» включена передненаружная часть капсулы плечевого сустава с вплетающимися в нее сухожилиями подлопаточной, малой круглой, под- и надостной мышц, прикрепляющихся к бугоркам плечевой кости. Механизм разрыва ротаторной манжеты непрямой. Разрыв манжеты может сопутствовать вывиху плеча. Повреждение может быть в зоне прикрепления всех сухожилий, но чаще всего оно происходит в месте прикрепления надостной мышцы, сухожилие которой сдавливается между головкой плеча и клювовидно-акромиальной связкой.

Диагностика. Боль, усиливающаяся при движении, и ограничение отведения до угла 40 — 60°, выполняемое за счет лопатки (активное отведение в самом плечевом суставе отсутствует). При разрыве передневерхнего отдела манжеты боль усиливается при отведении и наружной ротации плеча. При разрыве заднего отдела манжеты боль усиливается во время отведения и внутренней ротации. Пассивные движения не ограничены, но болезненны. В остром периоде до развития отека под акромиальным отростком пальпируется западение, крепитация.

Функциональные пробы при повреждении ротаторной манжеты:

• больной не может удержать отведенную до 90° руку и не может ее медленно привести — рука резко падает;

• давление на дистальный отдел отведенной руки провоцирует ее падение.

Симптом «падающего флажка шахматных часов»: активно или пассивно выводят кпереди по горизонтали выпрямленную руку в среднем положении между супинацией и пронацией. Затем просят согнуть верхнюю конечность в локтевом суставе до прямого угла. При этом плечо ротируется кнутри, а предплечье «падает» медленно вниз, что свидетельствует о недостаточности наружных ротаторов плеча.

Радиологическое исследование.

Рентгенография позволяет исключить костные повреждения и подтвердить отсутствие вывиха плечевой кости. Для получения дополнительной информации - УЗИ, КТ и МРТ.

Лечение. В большинстве случаев травма ротаторной манжеты плеча происходит в субакромиальном пространстве с развитием ее ущемления (impingement-синдрома), в связи с этим основной метод лечения – артроскопия.

Разрывы сухожилий двуглавой мышцы плеча.

Открытые повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча встречаются при резаных и рубленых ранах, сочетаясь с другими повреждениями (мышц, сосудов, нервов, костей). Поврежденные сухожилия восстанавливают во время первичной хирургической обработки сшиванием его концов одним из видов адаптирующего неудаляемого шва. После операции накладывают гипсовую лонгету от лучезапястного сустава на 3—4 нед.

Механизм закрытых повреждений. Закрытые повреждения возникают при резком напряжении мышцы. Чаще встречаются разрывы сухожилия длинной головки. При этом у молодых людей сухожилие разрывается у места прикрепления к надсуставному бугорку лопатки, а у пожилых разрыв наступает на фоне дегенерации сухожилия в области межбугорковой борозды плеча. Значительно реже происходят разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы.

Диагностика. Подкожный разрыв сухожилия характеризуется внезапным возникновением резкой боли в момент повреждения. В течение первых двух суток появляется кровоподтек на коже. Активное сгибание предплечья возможно, но вначале болезненно. Сократившаяся мышца определяется под кожей в виде опухолевидного выбухания. При разрыве сухожилия длинной головки в нижней половине плеча определяют опухолевидное образование, а над ним — западение. При разрыве дистального сухожилия, опухолевидное образование в верхней половине плеча, а под ним — западение. (см. Рис 16)

а б

Рис 16 Деформация при разрыве сухожилия длинной головки (а) и дистального сухожилия (б) двуглавой мышцы плеча

Радиологическое исследование. Рентгенография – для исключения сопустсвующих поареждений кости. Клинический диагноз не вызывает сомнений.

Лечение. Оперативное. При повреждении сухожилия длинной головки — подшивание его к кости в области межбугорковой борозды плеча. При лечении молодых пациентов - фиксация поврежденного сухожилия к акромиальному отростку лопатки (см Рис 17). После операции иммобилизация повязкой Дезо на 4 нед, а затем еще на 2 нед — косыночной. В случаях разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы концы его сшивают узловыми швами или центральный отрезок сухожилия подшивают к лучевой кости. После операции проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой от плечевого до лучезапястного сустава в положении сгибания предплечья до 90° в течение 4—6 нед.

У больных пожилого возраста с небольшой физической активностью можно отказаться от оперативного лечения. В этих случаях проводят иммобилизацию верхней конечности косыночной повязкой до стихания острых болей (на 1,5 — 2 нед) с курсом физиотерапии и разрешением ранней функциональной нагрузки.

в

Рис 17 Этапы оперативной фиксации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча к акромиальному отростку лопатки по методу И. Н.Лаврова:

а — доступ; б — подтягивание сухожилия; в — фиксация сухожилия