Повреждения сухожилий

Повреждения сухожилий могут быть открытыми или закрытыми.

Закрытые повреждения называют подкожными. Эти разрывы характерны для сухожилий разгибателей. Подкожный разрыв сухожилия может наступить в результате резкого мышечного сокращения или от удара тупым предметом.

Открытое повреждение сухожилий наблюдается при резаных и рубленых ранах и может сочетаться в этих случаях с повреждениями костей, сосудов и нервов.

При полном разрыве конец сухожилия, связанный с мышцей, смещается («ускользает») по ее ходу. Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения функции соответствующей мышцы, деформации в ее области. Оперативное восстановление функции мышцы при полном разрыве сухожилия может осуществляться подшиванием сухожилия, связанного с мышцей, к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте, пластикой сухожилия (тендопластика) или его сшиванием.

Виды швов сухожилий

Шов сухожилия должен отвечать следующим требованиям:

• быть простым и легко выполнимым;

• крепко удерживать концы сухожилия в положении адаптации и не допускать его разволокнения;

• не создавать препятствий для скольжения в сухожильном влагалище;

• минимально нарушать кровоснабжение сухожилия.

Швы для восстановления сухожилий, разделяют на три группы:

• внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы;

• проксимальные блокирующие швы и трансфиксация сухожилий;

• удаляемые (вытягиваемые) швы.

Внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы сухожилий. Почти весь шов проходит внутри сухожилия. Снаружи нить остается только в местах вкола и выкола. В качестве шовного материала используют тонкую капроновую, лавсановую или шелковую нить. Для наложения шва используют атравматические иглы.

Проксимальные блокирующие швы (см. Рис 13). Назначение проксимальных блокирующих швов — временно компенсировать тягу мышц и разгрузить место повреждения сухожилия на период его сращения. Проксимальные блокирующие швы накладывают вне зоны повреждения на отрезок сухожилия, связанный с мышцей; после срастания сухожилия их удаляют.

Трансфиксация — временная фиксация сухожилия через мягкие ткани к кости, отвечающая тем же задачам, что и блокирующие швы.

Удаляемые (вытягиваемые) швы накладывают на поврежденные концы сухожилия, а после заживления извлекают. Удаляемые сухожильные швы выполняют функцию адаптирующего и блокирующего шва. Для удаляемого шва используют тонкую проволочную или синтетическую нить.

в

Рис 13. Проксимальные блокирующие швы по Беннелю (а)\ Пугачеву (б); трансфиксация сухожилий по Бстеху (в)\ Вредену (г); удаляемый шов по Кошу (д)

Разрывы сухожильно-связочных компонентов разгибательного аппарата коленного сустава.

Разгибательный аппарат коленного сустава включает четырехглавую мышцу бедра, и её сухожильное растяжение, надколенник и его собственную связку, прикрепляющуюся к бугристости большеберцовой кости.

Механизм повреждения — прямой удар выше или ниже надколенника в момент разгибания коленного сустава. Падение на согнутый коленный сустав приводит к повреждению сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра. Непрямой механизм повреждений связан с энергичным сокращением четырехглавой мышцы бедра при внезапной остановке в беге, в случае потери равновесия, при приземлении после прыжка.

Диагностика.

При повреждении сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра пострадавший ощущает резкую боль в момент травмы («удар палкой по колену»), ощущение хруста, треска, отек, больше выраженный по передней поверхности бедра над надколенником. Там же пальпируется болезненное западение, увеличивающееся при напряжении четырехглавой мышцы. Надколенник при этом не напрягается и легко смещается в обе стороны и дистально. Оторванный конец прямой мышцы пальпируется в нижней или средней (в поздние сроки) трети бедра. Отмечается снижение тонуса и силы четырехглавой мышцы. При повреждении сухожильного растяжения на всем протяжении активное разгибание голени отсутствует, при отрыве только сухожилия прямой мышцы частично возможно (но не до 180°) за счет боковых мышечных порций. Пассивное разгибание — в полном объеме. При спускании с лестницы голень «подкашивается».

При разрыве собственной связки надколенника максимальный отек и болезненность локализуются ниже него. Определяют симптом дислокации надколенника, который легко смещается вверх и в стороны (в норме нижний полюс надколенника расположен на уровне суставной щели коленного сустава). Пальпаторно в области связки определяют западение или снижение ее тонуса. При сокращении четырехглавой мышцы связка не напрягается, а дислокация надколенника увеличивается. При полном разрыве связки надколенника активное разгибание голени из положения сидя невозможно и болезненно, пассивное — сохранено. При спускании с лестницы голень «подкашивается».

Радиологическое исследование.

Рентгенограммы в двух стандартных проекциях - определяют наличие или отсутствие костных повреждений, а также высоту стояния надколенника. На боковых стрессовых (функциональных) рентгенограммах, выполненных при напряжении четырехглавой мышцы, смещение надколенника вверх при разрыве его собственной связки увеличивается, а при повреждении сухожилия четырехглавой мышцы — нет.

МРТ исследование.

Догоспитальная помощь заключается в фиксации нижней конечности в разогнутом положении с помощью транспортных шин.

Лечение. Оперативное — сшивание «конец в конец» или подшивание к кости. Оптимальный срок операции — первые сутки. В поздних случаях сшить (подшить) связку (сухожилие) не удается из-за вторичных рубцовых изменений. Тогда производят пластику собственными тканями или искусственным материалом. После операции накладывают гипсовую лонгету на 4 — 6 нед при свежем повреждении или на 6 — 8 нед после пластики по поводу застарелого повреждения. В постиммобилизационном периоде назначают ФТЛ, ЛФК (постоянно возрастающее сгибание голени и тренировку четырехглавой мышцы).