Вывихи в суставах пальцев

Механизм. Переразгибание пальца или фаланги. При этом дистальный сегмент смещается в тыльную сторону. Вывих может произойти:

В дистальном межфаланговом суставе — вывих концевой фаланги.

В проксимальном суставе — вывих средней фаланги.

В пястно-фаланговом суставе — вывих основной фаланги или вывих пальца.

Вывих I пальца.

Различают полный вывих и подвывих 1 пальца.

При полном вывихе основная фаланга смещается к тылу, а головка пястной кости, разрывая капсулу сустава и метакарпальные связки, смещается в ладонную сторону. Сесамовидные кости смещаются к тылу вместе с основной фалангой, а сухожилие длинного сгибателя пальца «соскальзывает» с головки пястной кости в локтевую сторону. Между основной фалангой и пястной костью образуется угол, открытый в тыльно-лучевую сторону. Такой вывих называется тыльным вывихом I пальца. (см. Рис. 8)

Сухожилие и сесамовидные кости могут ущемляться между пястной костью и основной фалангой, затрудняя вправление.

Диагностика.

-боль и резкое ограничение движений I пальца, который переразогнут в пястно-фаланговом сочленении, концевая фаланга его согнута.

-область тенара выбухает;

-при пальпации области тенора определяется выступающая головка пястной кости, а на тыле — сместившееся основание I пальца.

-активные движения отсутствуют, попытка пассивных движений в пястно-фаланговом суставе вызывает резкое усиление болей.

-определяется симптом пружинящего сопротивления.

-при подвывихе возможно только пассивное разгибание ногтевой фаланги.

-для ладонного смещения I пальца характерна штыкообразная деформация. На тыльной стороне пальпируется выступающая головка пястной кости, а на ладонной — основание I пальца.

Лечение. При вправлении полного вывиха необходим наркоз. В конце вправления хирург разгибает концевую фалангу и сгибает палец. Это положение фиксируют гипсовой повязкой от середины концевой фаланги до верхней трети предплечья на 3—4 нед.

Если вправление вывиха не удается из-за мягкотканной (сухожилия, связки, капсула) или костной (сесамовидная кость) интерпозиции прибегают к хирургическому вправлению. Дальнейшее лечение проводится, как и после закрытого вправления.

Вывихи фаланг пальцев в межфаланговых суставах возникают в тыльную, ладонную и боковые стороны. Чаще встречаются вывихи к тылу.

Диагностика вывиха основывается на характерной деформации, ограничении функции, пружинящей подвижности и данных рентгенографии.

Осуществляют вправления вывиха затем фиксацию гипсовой лонгетой или циркулярно наложенным лейкопластырем в течение 3 нед. При неудавшейся попытке вывих вправляют открытым способом.

Рис. 8 Тыльный вывих I пальца кисти

Вывихи в суставах нижней конечности Вывихи бедра

Анатомо-биомеханические особенности. В тазобедренном суставе возможны: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротация.

При максимальной внутренней ротации бедра во время его сгибания, создаются предпосылки для заднего вывиха головки. При этом смещающаяся головка может сломать край вертлужной впадины.

При максимальной наружной ротации в суставе создаются условия для переднего вывиха.

В нейтральном положении бедра осевая нагрузка может привести к центральному вывиху бедра — смещению головки в сторону полости таза в результате перелома дна вертлужной впадины.

Чем дольше не вправлен вывих бедра, тем тяжелее ишемия головки бедренной кости и тем более вероятен ее асептический некроз.

Классификация:

-По смещению головки в сагиттальной плоскости выделяют задние и передние вывихи.

-В зависимости от смещения головки бедра при задних или передних вывихах кверху или книзу различают (см. Рис. 9):

• задневерхний (подвздошный) вывих (встречается наиболее часто);

• задненижний (седалищный) вывих;

• передневерхний (лонный) вывих (встречается реже всего);

• передненижний (запирательный) вывих.

Вывихи бедра могут сопровождаться переломами края вертлужной впадины, головки и шейки бедра. При заднем вывихе бедра может происходить повреждение (сдавление) седалищного нерва.

Механизм возникновения. Непрямой.

Задние вывихи возникают при резкой внутренней ротации и приведении бедра в положении сгибания: головка бедренной кости разрывает задний отдел капсулы и смещается кзади (вверх или вниз) от вертлужной впадины.

Передние вывихи бедра при фиксированном отведении ноги с ее наружной ротацией: головка или шейка бедра упирается в край вертлужной впадины и вывихивается через разрыв капсулы кпереди. Если при этом бедро было согнуто, то возникает передненижний (запирательный) вывих. Если же оно было выпрямлено или переразогнуто — передневерхний (лонный) вывих.

Диагностика:

-сильные боли,

-отсутствие активных движений в тазобедренном суставе,

-невозможностью встать на ногу после повреждения.

-характерно вынужденное положение ноги, которое зависит от вида вывиха:

1.При задневерхнем вывихе (подвздошном) нога согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована кнутри; головка бедра пальпаторно определяется в области ягодицы. Вершина большого вертела расположена выше линии Розера—Нелатона, соединяющей седалищный бугор с передневерхней остью.

2.При задненижнем вывихе (седалищном) головка бедра пальпируется кзади и ниже вертлужной впадины. При задних вывихах возможно повреждение седалищного нерва.

3.При передненижнем (запирательном) вывихе нога отведена, бедро резко согнуто, выражена наружная ротация; головка бедра определяется в виде выбухания в области запирательного отверстия. Возможно сдавление сосудов бедра, приводящее к нарушению дистального кровообращения, которое проявляется цианозом и ослаблением пульса на артериях стопы.

4.При передневерхнем (лонном) вывихе нога отведена, бедро разогнуто в наружной ротации; в области вертлужной впадины определяют выбухание. Головка пальпируется под паховой складкой.

-пассивные движения в тазобедренном суставе вызывают усиление болей.

-определяется симптом ≪пружинящего сопротивления≫.

-сгибательная деформация в тазобедренном суставе сопровождается вынужденным положением сгибания в коленном суставе. При нижних вывихах (седалищный и запирательный) это сгибание выражено в большей степени, чем при подвздошном вывихе. Лонный вывих, при котором бедро разогнуто не сопровождается сгибанием голени.

Радиологическое обследование. Рентгенография проксимального отдела бедра с половиной таза в стандартных проекциях. Если вывих бедра сопровождается переломом вертлужной впадины - КТ.

Лечение. Вправление вывиха бедра проводят под наркозом с миорелаксантами. Возможно применение спинномозговой или перидуральной анестезии. Рентгенологический контроль.

Иммобилизация после вправления вывиха длится до 4 нед. Скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 5 кг, помимо иммобилизации, вытяжение создает благоприятные условия для восстановления кровообращения в головке бедренной кости или кокситная гипсовая повязка. В постиммобилизационном периоде — ходьба на костылях до 12—14 нед. с частичной нагрузкой на ногу для профилактики асептического некроза головки бедра. Назначают ФТЛ, массаж, ЛФК.

При невправимых и застарелых вывихах показано оперативное лечение — открытое вправление вывиха, артродез или эндопротезирование сустава в зависимости от состояния головки бедра, вертлужной впадины и окружающих мягких тканей. В предоперационном периоде иммобилизация осуществляется с помощью скелетного вытяжения.

Осложнения. При задних вывихах возможно повреждение седалищного нерва. Поздними осложнениями вывиха бедра являются асептический некроз головки бедра и посттравматический остеопороз тазобедренного сустава.

а в

б

Вывихи бедра:

Рис.9 а — задневерхний подвздошный; 6 — задненижний (седалищный); в — передневерхний лонный; г — передненижний запирательный и положения ноги при этом