Вывихи плеча

Сосудисто-нервный пучок при отведении плеча приближается к головке, что может вызвать его сдавление и повреждение при вывихе. Самым слабым местом капсулы является её переднемедиальный отдел.

Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава. При этом возможен разрыв ротаторной (вращательной) манжеты плеча с полным или частичным повреждением сухожилий подлопаточной, малой круглой, подостной и надостной мышц.

Основным повреждением, возникающим при травматическом вывихе плеча, является отрыв хрящевой губы с капсульно-связочным комплексом от переднего края суставной впадины лопатки (повреждение Банкарта), и импрессия (вдавление) головки плечевой кости (повреждение Хилла — Сакса) см. Рис 4, приводящее к трофическим нарушениям, дисконгруэнтности суставных поверхностей, развитию посттравматического деформирующего остеоартроза.

Рис. 4 Импрессия головки плечевой кости при повреждении Хилла —Сакса:

а — вывих плеча; 6 — после вправления вывиха; / — суставная впадина лопатки; 2 — головка плечевой кости; 3 — импрессия головки

Классификация.

По направлению смещения головки плеча относительно суставной поверхности лопатки различают передние, задние и нижние вывихи.

По степени смещения головки различают вывихи подклювовидный — большая часть головки расположена кнаружи от линии, опущенной вертикально от клювовидного отростка, внутриклювовидный — более половины головки заходит за линию клювовидного отростка и подключичный — вся головка расположена медиальнее линии клювовидного отростка. (см. Рис 5)

Рис 5 Виды передних вывихов плеча: а — подклювовидный; б — внутриклювовидный; в — подключичный

Механизм травмы. Непрямой — нагрузка по оси отведенного и ротированного кнаружи плеча.

Диагностика:

-боль в области сустава.

-активные движения в суставе отсутствуют.

-при попытке пассивных движений (поднять руку больного, привести или отвести ее) отмечают — симптом «пружинящего со противления».

-локтевой сустав невозможно привести к туловищу.

-при пальпации определяется разлитая болезненность в области сустава.

-мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены (особенно дельтовидная).

-возможны цианоз или бледность кожных покровов пальцев, снижение чувствительности, парестезии. Пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует.

-снижение чувствительности по наружной поверхности плеча (повреждается подмышечный нерв). Возможно также повреждение срединного, локтевого и лучевого нервов.

Радиологические исследование. Переднезадняя рентгенограмма и рентгенограмма лопатки в строго боковой проекции. УЗИ и МРТ позволяют выявить разрыв ротаторной манжеты, повреждение Банкарта.

Лечение. При свежем вывихе - вправление. Вправление вывихов выполняют под наркозом.

Способ Кохера (см. Рис. 6) применяют при передних вывихах у лиц молодого возраста (при остеопорозе существует опасность перелома шейки плечевой кости при вправлении). Он состоит из четырех последовательно проводимых этапов. Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола.

1-й этап - Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой рукой — согнутый под прямым углом локоть, осторожно приводя его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча.

2-й этап - Не ослабляя вытяжение по оси плеча и прижимая локоть к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха: при этом слышен щелчок.

3-й этап - Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка плеча обычно становится против места разрыва сумки и также может вправиться.

4-й этап - Предплечье используют как рычаг, резко осуществляя ротацию плеча внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье укладывают на грудь.

Рис 6 Этапы (а—г) вправления вывиха плеча по Кохеру (см. текст)

После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку Дезо. У пожилых пациентов можно применить косыночную повязку на 3 недели. У молодых продолжительность иммобилизации должна составлять не менее 1 мес. во избежание рецидивов вывиха. Обязателен рентгенологический контроль, чтобы убедиться, что вывих вправлен и костные повреждения отсутствуют. Через 5 — 7 сут назначают ЛФК и ФТЛ.

Застарелые вывихи (> 4 нед), вправить закрытым способом не удается.

Артроскопия плечевого сустава в остром периоде позволяет точно определить характер внутрисуставных повреждений, выполнить реконструкцию поврежденных структур (при разрывах капсулы, повреждении ротаторной манжеты, отрыве хрящевой губы).

Открытое вправление вывихов плеча.

Невправимый вывих. Анатомическим препятствием к вправлению может быть сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, оторванный большой бугорок плечевой кости, интерпозиция мягкими тканями. Отсекают клювовидный отросток, пересекают подлопаточную мышцу и вскрывают капсулу сустава. Головку плеча вправляют, капсулу и мышцу ушивают, а клювовидный отросток фиксируют на своем месте. Накладывают отводящую торакобрахиальную повязку.